Club Club des des Anesthésistes Réanimateurs de de Centres de de Brûlés Septembre 3 Trachéotomie Percutanée chez le Brûlé Repères historiques Dr François RAVAT Centre des brûlés -CH St Joseph et St Luc - LYON - trachéotomie chirurgicale 199: JACKSON tentatives de trachéotomie percutanée 1957: SHELDEN et PUDDENZ 1969: TOY et WEINSTEIN Trachéotomie percutanée «moderne» 1985: CIAGLIA 199: GRIGGS 1997: FANTONI 1999: Kit Blue Rhino : FROVA Indications et Contre Indications
Indications = ventilation mécanique prolongée = obstacle pharyngo-laryngé = protection des VAS = drainage des bronches la trachéotomie gagne à être pratiquée précocement Contre indications absolues = fracture cervicale instable = urgence (cricothyroidotomie) = processus évolutif in in situ = PEP>1 ou FiO>8% Contre indications relatives = enfant = troubles de coagulation non corrigés = difficultés anatomiques Points clés Techniques Techniques d urgence Trachéo. percutanée Technique chirurgicale
Points clés Points clés personnes Trachéotomie réglée du patient de soins intensifs (Possible au lit, intubé,, AG avec curarisation) trachéotomie Voies aériennes (ventilation-fibro fibro) Points clés Fibroscopie = contrôle visuel continu = sécurité accrue = prise des repères Technique de CIAGLIA kit standard 1985
Technique de GRIGGS Technique de FANTONI 199 1997 Kit de FROVA Technique de CIAGLIA kit «Blue«Rhino» 1999
Dilatateur unique Catheter guide Pré dilatateur Guide métallique Trocard de ponction Bistouri Dilatateur unique «blue rhino»» Catheter guide
Repérage Transillumination Ponction Mise en place du guide
Pré dilatation incision
Dilatation butée Canulation Dilatateur de canulation 4fr Canule n 8
Fixation soigneuse Particularités techniques propres au brûlé Conditions d intubation d difficile Eviter la détubation Proscrire la technique de Fantoni
Les topiques locaux agissent comme des lubrifiants NON OUI La technique de Ciaglia (Blue Blue Rhino): Est possible en cas de réintubation r difficile Autorise tous les choix de canule la canule n est pas imposée par le kit différents modèles possibles différents diamètres possibles (7,8,9) Complications
Métanalyse récenter DULGUEROV, GYSIN, PERNEGER, CHEVROLET Critical Care Medicine 7, 8: 1617-165 août 1999 Techniques: 3 groupes 1 patients Trachéotomie percutanée e ou chirurgicale Trachéo. Chirurgicale 196-1984 4185 patients Trachéo. Chirurgicale 1985-1996 351 patients 196-1996 Trachéo. Percutanée 1985-1996 1817 patients Complications: types Gravité des complications: 3 groupes Précoces ❶ Sérieuses Tardives Du début de la procédure jusqu à la 48e heure Au delà de la 48e heure = Mise en danger de la vie du malade Décès, arrêt cardio-respiratoire, pneumothorax, pneumomédiastin, hémorragie majeure, mauvais placement de la canule, obstruction de la canule, médiastinite, fistule trachéo-œsophagienne, sténose trachéale
Gravité des complications: 3 groupes Gravité des complications: 3 groupes ❷ Intermédiaires ❸ mineures = impact sur la morbidité = absence d impact sur la morbidité Désaturation artérielle, lésions de la paroi postérieure de la trachée, conversion Percutanée chirurgicale, pneumopathie, Sd de Mendelsohn, atélectasie, lésions des anneaux trachéaux Hémorragie mineure, difficultés d introduction de la canule, emphysème sous-cutané post trachéo, infections locales, retard de fermeture du trachéostome, cicatrice inesthétique Complication précoces 1 % 1 8 6 4 Les différences sont toutes statistiquement significatives 5,31 8,54 CNS sérieuses CNS intermédiaires CNS mineures TOTAL 3,11 6,8 1,31 Complication précoces 1 % 1 Les différences sont toutes statistiquement significatives CNS sérieuses 8,54 CNS intermédiaires CNS mineures la trachéotomie TOTAL percutanée 1,31 8 est associée à un plus grand nombre de complications précoces 6 nombre de complications précoces 6,8 3,11 5,31 que 4 la trachéotomie chirurgicale,39,54 1,79 1,49,84,86,46 T.Chir (196-1984) T.Chir (1985-1996) TPC,39,54 1,79 1,49,84,86,46 T.Chir (196-1984) T.Chir (1985-1996) TPC
CNS tardives A l exception de les différences sont toutes statistiquement significatives CNS tardives A l exception de les différences sont toutes statistiquement significatives 35 % 3 5 15 1 5 13,7 1,63 8,45 3,8 CNS sérieuses CNS intermédiaires CNS mineures TOTAL 9,63 6,98 5,61,56 1,46,78,78 3,4 T.Chir (196-1984) T.Chir (1985-1996) TPC 3,8 35 % 3 5 15 9,63 que la trachéotomie 6,98 13,7 chirurgicale 1 5 1,63 8,45 CNS sérieuses CNS intermédiaires CNS mineures TOTAL la trachéotomie percutanée présente moins de complications tardives 5,61,56 1,46,78,78 3,4 T.Chir (196-1984) T.Chir (1985-1996) TPC En fait: Il s agit d une méta-analyseanalyse En fait: le groupe des trachéotomies percutanées es est hétérogène Critères de sélection des études «Pooling» de patients issus de séries différentes Validité de la statistique plusieurs techniques «poolées» avec ou sans fibroscope patients issus de techniques abandonnées notion d apprentissage
(si l on s intéresse aux séries s récentes) r la trachéotomie percutanée n est pas clairement supérieure à la trachéotomie chirurgicale MASSICK, POWELL, PRICE et al. Laryngoscope ; 11: -8 TPC chez le brûlé Thèse T.EBY Trachéotomie percutanée par dilatation chez le brûlé LYON 1 65 patients Ciaglia sous contrôle fibroscopique Gravité: ABSI = 1,3 ± 4,3 BAUX = 85,4 ± 5,3 SB = 4,8 ± 1,7 Brûlures Resp. = 66% TPC en en zone brûlée e = 83% CNS précoces Complications Difficultes de ponction Hémorragies mineure Difficultés d'insertion Difficultés ventilatoires Pneumothorax Insertion para-trachéale Hémorragie importante Décès Arrêt cardio-respiratoire TOTAL nombre 7 6 1 18 pourcentage 1,8 % 9, % 3,1 % 3,1 % 1,5 % 7,7 %
CNS précoces CNS tardives 3 % 5 15 1 5 6,1 7,7 7,7 CNS sérieuses CNS intermédiaires CNS mineures TOTAL 1,31 9,3 6,8 Complications Atélectasies Granulome trachéal Sténose trachéale Autres Obstruction de canule Décanulation accidentelle Infection locale Fistule trachéale nombre 1 pourcentage 3,1 % 3,1 % 3,1 % 3,1 % 1,5 % 1,53 1,53 1,49,54 Brûlé Brûlé Corrigé Réa TOTAL 9 13,9 % CNS tardives 14 % 1 1 8 6 4 4,5 4,5 4,5 13,9 1,5 4,6 7,7 CNS sérieuses CNS intermédiaires CNS mineures TOTAL,78,78 Brûlé Brûlé Corrigé Réa 3,4 6,98 En dépit d d un d risque plus important: difficultés s anatomiques troubles de coagulation ponction en zone brûlée la trachéotomie percutanée semble comparable chez le brûlé et chez le patient de réanimation en terme de complications