Imagerie et grossesse Critères ECN Maladie chromosomique : déterminer un groupe à risque au T1 par la mesure de la clarté nucale Anomalie de croissance : datation, biométrie, Doppler et RCIU Algies pelviennes et grossesse : au T1 et à part : GEU (FCS) torsion d annexe, complication de fibrome les causes digestives et urinaires seront citées; ces pathologies sont à risque d accouchement prématuré Imagerie et prématurité : mesure du col Prévention des risques fœtaux : irradiation
1er Trimestre 11-13+6j S.A - Chorionicité si gémellaire - Vitalité - Datation : date DG +/- 5 jrs - Clarté nucale : «groupe à risque?»
Mesure de la clarté nucale 11-13+6j SA Critères de validation : LCC 45 à 84mm, mesure au 1/10è de mm, C Sagittale médiane fœtus au repos, ¾ de l écran, mesurer entre limite interne/externe, faire 3 mesures, différencier amnios
Contrôle de qualité : score de Herman Plan Sagittal médian 2 oblique 0 Position des Calipers 2 mauvaise 0 Visualisation de la Peau 2 pas vue 0 Zoom suffisant 1 non 0 Amnios différencié 1 non 0 Tête en position de repos 1 non 0
S C P
Mesure de la clarté nucale 11-13+6j SA Calcul de risque combinant âge maternel, mesure CN au 1/10è mm, marqueurs sériques du 1 er trimestre PAPP A, beta-hcg
Ponction de villosités choriales Biopsie de trophoblaste > ou = à 13 SA +++ taux de pertes fœtales 0.5% CPDPN Bordeaux
Intérêts de la datation Dépistage des anomalies de croissance : RCIU / macrosomie Prévention de la grande prématurité. Prévention de la post-maturité ++ Optimise la précision des «fenêtres» des examens para cliniques Meilleure approche des événements périconceptionnels : prise médicamenteuse, exposition à des toxiques, agents infectieux..
Quand dater une grossesse? Si contexte d imprécision clinique : écho de datation possible à partir de 8SA (embryon ~ 16-18 mm) Si DG clinique acquis : L écho du premier trimestre entre 11SA et 13SA et 6 jours permet la datation, la mesure de la CN, le DG de gémellité, la recherche d anomalies fœtales.
1er Trimestre 11-13 S.A - Nombre de fœtus - Chorionicité si gémellaire - Vitalité - Datation : date DG +/- 5 jrs - Clarté nucale : «groupe à risque» - 1ère approche morphologique - Contenant (malformation utérine Fibrome) LCC
Résumé Appareillage adapté. A partir de 8 SA (=18mm) : fiabilité de la LCC Courbe de Robinson : la plus usitée L intervalle de prédictivité est de + ou 5 jours pour 95% de la population + ou 7 jours pour 99% de la population : importance dans l annonce d une éventuelle discordance
ECHO de DEPISTAGE : Compte rendu du CTE : l iconographie exigée Longueur crânio-caudale, marqueurs de mesure en place Diamètre bipariétal, marqueurs de mesure en place. Clarté nucale, marqueurs de mesure en place
2è et 3è trimestre Biométrie ++ : 8% RCIU / MAP Morphologie fœtale : 2% d anomalies 40% d anomalies non dépistables! INFORMATION DES COUPLES
PC Longueur fémorale Critères biométriques de croissance foetale PA
Types de RCIU Distinction schématique : - harmonieux - précoce. anomalie chromosomique. infection. dysgravidies sévères - dysharmonieux - 3 e trimestre FREQUENT. PC normal. PA < 5 ème percentile
Environnement fœtal Liquide amniotique : - volume correlé à la diurèse fœtale au 3 e T - oligoamnios : morbidité x 10 Placenta : - volume 3D? - aspect : Grade II ou III < 32 SA - Doppler +++
Doppler obstétrical : Indications Population à risque +++ Antécédents obstétricaux et pathologie maternelle TABAGISME - Diabète ID - MIU - HTA - RCIU - Néphropathie - Dysgravidie Pathologie en cours de grossesse - RCIU - Oligoamnios - Maturation placentaire précoce - Gémellaire
Doppler si RCIU Dépistage population à risque Test et pronostique de prééclmapsie (PE). Doppler utérin : oriente l'étiologie du RCIU valeur pronostique de PE à long terme Doppler ombilical : potentiel de croissance fœtale valeur pronostique de hypoxémie à moyen terme Doppler cérébral et ICRP +++ (+ Doppler veineux) valeur pronostique de hypoxémie à court terme
GEU Contexte: douleur pelvienne BHCG+ +/- métrorragie
Grossesse extra utérine
Grossesse extra utérine Pseudo sac: image liquidienne intra cavitaire pouvant se voir dans l endomètre décidualisé et correspondant à une sécrétion muqueuse ou un saignement
Grossesse extra utérine Vacuité utérine + BHCG + Si BHCG >1000 mui/ml: sac intra utérin Endomètre décidualisé Parfois pseudo sac Rechercher GEU côté corps jaune Hématosalpinx (masse échogène latéro utérine), sac ovulaire en dehors de la cavité utérine, hémopéritoine
Grossesse extra utérine Grossesse hétérotopique: GEU + GIU Très rare mais de plus en plus fréquentes avec les FIV Douleurs pelviennes/ métrorragies/ BHCG+: ne pas méconnaître une GEU si présence d un œuf intra utérin
Grossesse intra utérine ectopique Grossesse dans corne rudimentaire d un utérus bicorne : s assurer de la continuité de la cavité utérine où siège le sac avec le col Risque de rupture cataclysmique
Douleurs pelviennes et BHCG+ Kyste glandulaire Corps jaune ovaire droit Ovaire gauche très superficiel
Etude à la sonde superficielle : sac avec embryon et activité cardiaque visible
Douleurs pelviennes, DIU, BHCG+ Pas de DIU visible Ov G Masse au dessus l ov G
scanner
Torsion d annexe Torsion de l ovaire+/- de la trompe sur présence d une masse ovarienne le plus souvent (kyste) Terrain: kyste de l ovaire (dermoide, fibrome), grossesse, stimulation, syndrome des ovaires micro polykystiques
Torsion d annexe contexte: Douleur pelvienne violente Signes d irritation péritonéale Parfois évolution par crises régressives si torsion incomplète
Signes échographiques Follicules refoulés en périphérie de l ovaire lié à l'œdème du stroma Hémorragie intra folliculaire Hydro/hématosalpinx Douleur au passage de la sonde Ovaire en position inhabituelle Si torsion d un ovaire kystique: modification du kyste: augmentation de taille, contenu hématique, œdème périphérique
Signes échographiques Doppler: Intérêt diagnostic limité: enroulement des vaisseaux en Doppler couleur (tour de spire) absence de vascularisation de l ovaire (nécrose ischémique) vascularisation normale de l ovaire Intérêt pronostic: prédire la vitalité de l ovaire si vascularisation ou non
Evolution par crises régressives Gros ovaire Stroma hétérogène Hémorragie intra folliculaire Lame d épanchement péri ovarien Vol: 18.5 cc Vascularisation conservée Vol: 9.9 cc
Douleur pelvienne brutale + grossesse Torsion ovarienne
Complications de fibromes Contexte : Douleur pelvienne Et grossesse/ post partum Souvent syndrome inflammatoire biologique
Complications de fibromes Nécrobiose aseptique: absence de vascularisation, cavité nécrotique, plage anéchogène centrale, hétérogène IRM: absence de vascularisation après injection de produit de contraste, cavité en hypersignal T2
Douleur pelvienne, petit sd inflammatoire pendant grossesse, fibromes connus T2 coronal T2 sagittal Cavité nécrotique en hypersignal T2
Complications de fibromes Torsion de fibrome sous séreux pédiculé: Diagnostic différentiel avec torsion d annexe difficile IRM permet parfois de trancher: préciser le rattachement utérin ou ovarien de la masse Aspect : masse nécrotique, de centre liquidien, non vascularisée
Douleur pelvienne et myome connu, grossesse Masse hétérogène latéro utérine rattachée au myomètre Torsion de myome pédiculé
A ne pas oublier Appendicite Colique néphrétique Sigmoïdite
Prévention Prématurité +++ Mesures du col : atcds Seuil hauteur col : 25 mm Béance cervico-isthmique Voie vaginale Voie sus-pubienne
Irradiation et grossesse Risque spontané de malformations : 3% Pas de risque en-dessous du seuil J1 à J8 loi du «tout ou rien» J9 à 9è semaine : organogénèse seuil 100 à 200 mgy 9è sem-9è mois : malformat mineures seuil 200mGy
Doses Utérus et examens Scanner pelvien 30 à 50mSv Hystérographie < 50 msv Lavement baryté < 50 msv Rachis lombaire face/profil Pelvimétrie 1mSv
En pratique Jeune femme susceptible d être enceinte : responsabilité partagée prescripteur/radiologue+++ Grossesse connue: concertation RX/prescripteur; optimiser la technique, estimer la dose délivrée Grossesse méconnue : - en dehors abdo pelvis : aucun risque - explorat abdo-pelvis : dose à l utérus < 10mSv pas de risque malformatif Risque de K spontané +0.15%
Evaluer la dose délivrée physicien médical Hystérographie / Lavement baryté Scanner Normalement dose < 50 msv (calcul précis et avis d expert) L injection d iode ne change rien RASSURER, mais évoquer les malformations spontanées naturelles