Séminaire national DES MPR 20 juin 2014 ACCIDENTS MUSCULAIRES Marie-Eve Isner-Horobeti Praticien Hospitalier Institut Universitaire de Réadaptation Clémenceau (IURC) EA 3072 "Mitochondries, Stress Oxydant et Protection Musculaire " Fédération de Médecine Translationnelle de Strasbourg (FMTS) ACCIDENTS MUSCULAIRES I. Lésions intrinsèques Définition Sollicitation muscle > capacités fonctionnelles Contraction contrariée ou forcée Le plus souvent en course excentrique Etirement musculaire passif brutal Localisation: zones de faiblesse Jonction myo-aponévrotique Jonction myo-tendineuse Corps musculaire: + rare I. Lésions intrinsèques Facteurs favorisants Anatomiques Muscles bi-articulaires Droit fémoral, Ischio-jambiers, Triceps sural Déséquilibre couple agoniste/antagoniste Variation longueur Importante Constitutionnel (raideur IJ) Technologiques Entraînement, échauffement, matériel Hygiéno-diététique, âge 1
I. Lésions intrinsèques Empirique, discutable mais pratique en clinique Courbature: douleur muscle le lendemain Contracture: post-effort, échauffement Elongation-étirement lésion musculaire pour effort > 60% max I.Lésions intrinsèques Claquage Hématome intramusculaire Déchirure et rupture Hématome intramusculaire, hématome superficiel Atteinte musculo-aponévrotique++ I. Lésions intrinsèques de Rodineau et Durey (1990) La plus exacte Tient compte des lésions anatomiques 5 stades (0 à 4) I. Lésions intrinsèques Stade 0 (contracture) Atteinte réversible des fibres musculaires, tissu de soutien intact Stade 1 (contracture) Atteinte irréversible de quelques fibres musculaires, tissu de soutien intact Stade 2 (élongation) Atteinte irréversible de quelques fibres musculaires et lésion modérée tissu de soutien 2
I. Lésions intrinsèques Stade 3 (claquage) Atteinte irréversible de nombreuses fibres musculaires Atteinte importante du tissu conjonctif Hématome localisé intramusculaire Stade 4 (déchirure et rupture) Rupture ou désinsertion musculaire II. Lésions extrinsèques Choc externe appliqué sur le muscle Entre joueurs, chute au sol, choc contre objet dur Localisation Corps musculaire Ecrasement sur le relief osseux Quadriceps, triceps sural Tableau clinique Contusion bénigne, moyenne, sévère Examen clinique ACCIDENTS MUSCULAIRES Antécédents: pseudo-claquages à répétition? Circonstances de survenue Type effort: maximal ou modéré Mécanisme: choc direct, étirement, contraction excentrique Début: brutal ou progressif Pendant ou après l effort Impotence fonctionnelle Poursuite possible de l effort, arrêt immédiat? 3
Examen clinique Inspection Discontinuité Déhiscence musculaire Ecchymose, hématome Triade clinique++ Palpation: douleur, contracture, ballotement Etirement: course interne, moyenne, externe Contraction isométrique: tests isométriques Course interne, moyenne, externe Etirement du droit fémoral et course externe Test isométrique droit fémoral Etirement du droit fémoral en course moyenne Permet de poser le diagnostic et d apprécier la gravité Course interne>course externe Gravité: douleur dans les 3 courses Examen clinique: lésions intrinsèques Stade 1-2 (élongation contracture) Douleur retardée, minime Poursuite de l effort possible Inspection: normale Palpation: douleur ou contracture localisée Etirements isométriques: normaux ou peu perturbés Contractions isométriques: douleur Examen clinique: lésions intrinsèques Stade 3 (claquage musculaire) Douleur brutale +/- claquement Douleur devient permanente Arrêt de l effort Inspection: ecchymose retardée, discontinuité musculaire Palpation: douleur vive, exquise, étendue; ballotement musculaire diminué Contractions isométriques douloureuses dans les 3 courses 4
Examen clinique: lésions intrinsèques Stade 4 (rupture partielle ou totale) Douleur brutale avec claquement, permanente Arrêt immédiat de l effort Inspection: encoche majorée par la contraction, tuméfaction globuleuse Palpation: dépression nette très douloureuse, empâtement, ballotement aboli Contractions isométriques: douloureuses et déficitaires Examen clinique: lésions extrinsèques Variable Continuum contusion bénigne et sévère Facteurs de gravité Hématome (écrasement fibres et vaisseaux relief osseux) Perte du ballottement musculaire Tension de la loge contuse ACCIDENTS MUSCULAIRES Radiographies standard Indications limitées Recherche d un arrachement apophysaire chez l adolescent Recherche de lésion osseuse ou articulaire en cas de traumatisme violent 5
Echographie: aspects normaux Echographie Examen de première intention Diagnostic positif, différentiel, topographique des lésions Recherche de complications immédiates Guidage d une éventuelle ponction écho guidée à visée thérapeutique Coupe longitudinale Doppler pulsé Coupe transversale Contraction Avantages de l échographie Palper échoscopique Corrélation douleur/lésion Permet d affirmer le caractère liquidien d un hématome et d en guider la ponction Étude dynamique (contraction) et comparative améliorant la sensibilité. Diagnostic différentiel/complications: thrombose veineuse profonde Absence d irradiation Echographie: aspects pathologiques Lésions intéressant uniquement les fibres musculaires: stade 0 Stade 0 : muscle hyperéchogène 6
Echographie: aspects pathologiques Stade I: nuage hyperéchogène intramusculaire sans désorganisation Echographie: aspects pathologiques Stade II: hyperéchogène à contours flous. Désorganisation fasciculaire Stade 3 : décollement focal avec hématome Echographie: aspects pathologiques Echographie: formes topographiques Muscles de la jambe : tennis leg. Échographie +++ Stade 4 : désinsertion ou rupture d un faisceau avec rétraction 7
Echographie: formes topographiques Echographie: aspects pathologiques Lésions extrinsèques (directes) Tennis leg : évolution Lésion de gravité moyenne : Coulées hématiques non circonscrites < 50% fibres dans plan ax Lésion bénigne : Hyperéchogène Pas d hématome Hématome organisé Lésion de gravité moyenne : Hématome collecté > 50% fibres dans plan ax Organisation cicatricielle périphérique IRM musculaire IRM musculaire Réputée moins opérateur dépendant Possède un précieux aspect cartographique Parfaitement reproductible: permet le suivi (haut niveau) Sensibilité en contraste +++: mise en évidence de petites T1 T2 STIR zones d œdème ou de saignement grâce aux séquences avec saturation de la graisse 8
IRM: aspects pathologiques Lésions extrinsèques IRM musculaire Indications Discordance écho-clinique Lésion profonde d accès difficile en échographie Lésion récidivante Sportif de haut niveau Inconvénients Pas d étude dynamique Accessibilité aux machines Coût Muscle soléaire Scanner Aucun intérêt en phase aiguë Faible résolution en contraste ne permettant pas d étudier le muscle de façon fiable Parfois utile en phase séquellaire Ossifications+ Isocinétisme Evaluation déficit force musculaire Vitesse rapide, lente Endurance, résistance Déséquilibre agonistes /antagonistes Bilan avant et après Rééducation Chirurgie 9
Objectifs Obtenir une cicatrisation de qualité ACCIDENTS MUSCULAIRES Eviter la chronicité Diminuer le risque de récidive Traitement médical immédiat En urgence Protocole RICE (rest-ice-compression-elevation) Cryothérapie: hématome, œdème 3 phases Eviter aggravation Gérer hématome (ponction entre 4-10 jours si besoin) Kinésithérapie précoce Repos fonctionnel Stade 2: 3 semaines > stade 3: 6 semaines Traitement médical Antalgiques I, II AINS illogiques au début Plasma riche en plaquettes (PRP) Facteurs de croissance d origine plaquettaire Platelet-derived growth factor (PDGF): multiplication des cellules tendineuses et musculaires, vascularisation Vascular endothelial growth factor (VEGF): vascularisation Insulin-like growth factor-1 (IGF-1): multiplication des cellules tendineuses et musculaires Techniques expérimentales!! 10
Plasma riche en plaquettes (PRP) Concentré de plaquettes (taux > 5x), et de facteurs de croissance Obtenu par centrifugation de sang autologue (=60cc) Plasma riche en plaquettes Libération au contact de la lésion de facteurs de croissance contenus dans les granules alpha TGF-B VEGF PDGF EGF cicatrisation Indications du PRP Os (Ostéonécrose aseptique fémur) Cartilage (échec de visco-supplémentation ) Ménisque Ligament (plastie LCAE au KJ, rupture LLI ) Tendon( Achille, Haglund +/- chirurgie ) Muscle (lésions récidivantes complexes ) Questions Quel PRP? Concentration en plaquettes Globules blancs Activation (thrombine bovine, chlorure de calcium) Volume par injection Moment, nombre et fréquence des injections Galénique: liquide vs gel Nécessité d affiner les indications Nécessité de standardisation 11
Effets secondaires Douleur au point d injection Réaction inflammatoire: gonflement, douleur Infection (1/70 000) Prise en charge rééducative initiale Etirements passifs Meilleure orientation des fibres musculaires Eviter cicatrice fibreuse Mobilisation Ultrasons Ondes de choc Récupération force et endurance Traitement préventif Electrostimulation Renforcement musculaire De la course interne vers la course externe Statique Concentrique Excentrique (avant reprise et sous contrôle) Pliométrique Isocinétisme Avec stimulation spécifique des fibres de type II (force) ou de type I (endurance) Travail musculaire Excentrique: Protocole STANISH Maturation du collagène et résistance tendineuse Augmentation de la force (résultats rapides) Amélioration de la résistance à l étirement Adaptation aux contraintes mécaniques du geste sportif Coudreuse JM et al. Science et Sports 2010 Stanish WD et al. Clin Sports Med 1985 12
Traitement selon stade clinique Stade 0 Pas de traitement Récupération: quelques heures Stade 1 Traitement à visée antalgique, décontracturante, trophique et circulatoire Balnéothérapie Massage superficiels drainants et profonds décontracturants, électrostimulation, étirements Récupération en quelques jours Traitement en fonction stade clinique Stade 2 Repos Cryothérapie, physiothérapie Travail isométrique puis dynamique Etirements Récupération en 10 à 20 jours Reprise liée à la clinique: tests isométriques Traitement en fonction stade clinique Stade 3 J0-J3 protocole RICE Compression-glace-surélévation-antalgique repos Pas de chaleur ni massage! J4-J10 Glace, physiothérapie Travail statique puis dynamique Evacuation hématome (intérêt de l'échographie) si besoin Traitement en fonction stade clinique Stade 3 J10-J21 Massages légers, physiothérapie antalgique Poursuite du renforcement musculaire + + + Après J21 Travail dynamique agoniste et antagoniste Etirements, M.T.P. si besoin Techniques neuromusculaires (Kabat) Travail condition physique Reprise du geste sportif 13
Traitement selon stade clinique Stade 4 Rupture ou désinsertion Traitement initial identique au stade 3 Traitement adapté à la clinique Tolérance fonctionnelle? Indication chirurgicale Lésion haute des ischio-jambiers Selon les stades Repos et antalgie Modelage musculaire Renforcement musculaire Reprise de l'entraînement Stade 2 J2-J3 J4 à J7 J8 à J13 J14 à J20 Stade 3 J3 à J7 J8 à J15-21 J15-21 à J30 Sem 4 à Sem 6 Stade 4 J7 à J10 J11 à J30 Sem 4 à Sem 6 Sem 7 à Sem 8 Critères de reprise Stade 0 et 1: dès que la symptomatologie a disparu Stade 2: footing à 10 jours, sprint à 3 semaines Stade 3: sprint et saut à 6 semaines Stade 4: idem et fonction du traitement chirurgical Données cliniques Etirements et tests isométriques (3 courses) indolores Tests excentriques si possible Bilan isocinétiques quasi normaux (même si amyotrophie) Douleur modérée à la palpation tolérée Traitement chirurgical Accidents aigus Désinsertions complètes Ruptures totales ou subtotales Hématomes n ayant pas répondu au traitement médical Lésions chroniques, séquelles Hématome ossifiants Pseudokystes 14
B. Lésions musculaires chroniques Lésions musculaires chroniques Lésions musculaires chroniques La plupart des lésions musculaires guérissent sans séquelles Parfois évolution défavorable, source de séquelles fonctionnelles Types de lésions Cicatrices fibreuses Sous forme de granulomes scléreux Hématome calcifié Hernie musculaire Calcifications ou ossifications intramusculaires 15
Séminaire national DES MPR 20 juin 2014 Conclusions Lésions extrinsèques et intrinsèques Diagnostic précoce lésionnel Bilan clinique Intérêt de l'échographie Respect de l inflammation++ Rééducation indispensable Reprise sportive surveillée et progressive Tests isométriques Travail de prévention: protocole de Stanish ACCIDENTS MUSCULAIRES Marie-Eve Isner-Horobeti Praticien Hospitalier Institut Universitaire de Réadaptation Clémenceau (IURC) EA 3072 "Mitochondries, Stress Oxydant et Protection Musculaire " Fédération de Médecine Translationnelle de Strasbourg (FMTS) 16