Prévention des pathologies cardio-vasculaires Jean-Louis Mégnien 29/01/2009
Épidémiologie
Main risk factors for coronary heart disease
Définitions 1923 : Kylin : HTA + hyperglycémie + goutte 1950 : J.Vague: obésité abdominale + diabète 1988 : Reaven : Syndrome X Syndrome plurimétabolique Syndrome dysmétabolique Syndrome d insulino-résistance Deadly quartet Plusieurs définitions : - OMS - NCEP* : ATPIII (2001) - EGIR (2002) - IDF (2005) * National Cholesterol Education Program Adult treatment Panel III
DÉFINITION NCEP-ATP III : le syndrome métabolique (SM). Le diagnostic est établi lorsqu au moins trois de ces facteurs de risque sont présents : Expert panel on detection, Evaluation andttreatment of Hight Blood cholesterol in Adults. JAMA 2001 ; 285 : 2486-97.
UNE NOUVELLE DÉFINITION DU SYNDROME MÉTABOLIQUE Pour qu un sujet puisse être défini comme ayant un syndrome métabolique, il faut : Fédération internationale de diabétologie ; septembre 2006.
L obésité abdominale augmente le risque d infarctus du myocarde quel que soit l IMC Etude INTERHEART Etude internationale cas-témoins, 262 centres dans 52 pays. Cas : 1 er infarctus non mortel (n = 15152). Témoins : appariés selon l âge (± 5 ans) et le sexe par centre (n = 14 820). Relation entre RTH (quintiles) et risque d'idm dans 6 tranches d'imc 4,0 3,5 3,0 2,5 OR (IC 95 %) 2,0 1,5 1,25 1,0 0,9 0,8 < 20 20-23 23,1-25 25,1-27 27,1-30 > 30 IMC Yusuf S et al. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27 000 participants from 52 countries: a case-control study. Lancet 2005; 366: 1640-9.
Mesures de la graisse viscérale Graisse sous cutanée Graisse Viscerale
La mesure du périmètre abdominal permet de dépister l excès de tissu adipeux viscéral Tissu adipeux viscéral (cm 2 ) Paroi antérieure 300 La mesure du périmètre abdominal est corrélée à la quantité de tissu adipeux viscéral 250 r = 0,80 Paroi postérieure 200 150 100 50 0 Périmètre 40 60 80 100 120 140 abdominal (cm) Després JP et al. Treatment of obesity: need to focus on high risk abdominally obese patients. BMJ 2001; 322: 716-20.
Diagnostic du risque global
Facteurs de risque majeurs Facteurs de risque traditionnels Facteurs de risque complémentaires Athérosclérose préclinique
Facteurs de risque majeurs* *un seul suffit à classer le patient dans la catégorie du haut risquecv (CHD equivalent) MALADIE CORONAIRE PRESENTE OU PASSEE MALADIE ARTERIELLE PÉRIPHÉRIQUE CONNUE -Sténose Carotidienne >50%,même asymptomatique -Anévrisme Aortique, -Sténose artère rénale> 50% -AOMI symptomatique DIABÈTE DE type 2 -GAJ >7 mmol/l ou tt antidiabétique -L AFSSAPS considère que le diabète de type 2 n est un critère diagnostique de haut risque cardiovasculaire que lorsqu il est compliqué de dysfonction rénale ou associé à plusieurs autres facteurs de risque HYPERTENSION ARTERIELLE sévère PA> 180/110 mmhg HYPERCHOLESTEROLEMIE sévère -CT> 3,2 g/l ou 8,2 mmol/l et/ou -LDL-C > 2,4 g/l ou 6,2 mmol/l)
Facteurs de risque traditionnels* *AFSSAPS 2005 Age > 50 ans (homme) ou 60 (femme) Hypercholestérolémie, traitée ou non Hypertension artérielle, traitée ou non Diabète de type 2, traité ou non Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans HDL-cholestérol bas < 0, 40 g/l (1,0 mmol/l) HDL-cholestérol élevé > 0,60 g/l (1,5 mmol/l) : soustraire alors "un risque" au score de niveau de risque Exemple : une femme de 65 ans ayant une concentration de HDL-cholestérol égale à 0,70 g/l (1,8 mmol/l), est considérée comme sans facteur de risque.
Incidence annuelle d accident coronarien en fonction de la présence de chaque FRCV traditionnel et des antécédents CV Facteur de risque Sexe Incidence annuelle % Absence de FRCV Hypertension artérielle Cholestérol LDL >1,60 g/l Cholestérol HDL < 0,35 Tabagisme Diabète Accident ischémique transitoire * H F H F H F H F H F H F 0,93 0,23 1,10 0,56 0,95 0,47 1,10 0,95 1,04 0,53 1,42 1,00 Source [8] [8] [8] [8] [8] [8] H&F 3,0 [5] Accident vasculaire cérébral * H&F 5,0 [5] Angor * H&F 3,0 [6] Syndrome coronaire aigu * H&F 5,0 [6] > 1 infarctus du myocarde * H&F 8,5 [6]
RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL INDUIT PAR LES FACTEURS DE RISQUE TRADITIONNELS ( Score de Framingham) AGE (30-75 ans) SEXE (H ou F) PRESSION ARTERIELLE systolique, (mmhg) CHOLESTEROL TOTAL (g/l ou mmol/l) CHOLESTEROL HDL (g/l ou mmol/l) TABAGISME ACTUEL (oui ou non) SCORE DE RISQUE CORONARIEN (Total des points de chaque facteur)
FRAMINGHAM RISK FACTOR SCORING Risk sore uses information from the Framingham Heart Study to predict a person s chance of having a heart attack in the next 10 years. It applies to adults aged 20-75 without heart disease or diabetes. 10-year risk categories: Low :<10% Intermediate: > 10%-<20% High : > 20%
Exemple d un Diagnostic de risque CV global Score de probabilité d accident coronarien en fonction de: Age: 55 ans Sexe :homme Cholestérol total et HDL :2,60 et O,35 g/l Consommation actuelle de tabac: oui Pression artérielle :160 mmhg Probabilité à 10 ans:? Etude épidémiologique de Framingham,site internet NCEP
Exemple d un Diagnostic de risque CV global Score de probabilité d accident coronarien en fonction de: Age: 55 ans Sexe :homme Cholestérol total et HDL :2,60 et O,35 g/l Consommation actuelle de tabac: oui Pression artérielle :160 mmhg Probabilité à 10 ans: 31 % Etude épidémiologique de Framingham,site internet NCEP
Niveaux du risque cardiovasculaire global HAUT(«CHD EQUIVALENT») : > 20% de risque de Framingham à 10 ans ou présence d au moins 1 FRCV majeur INTERMEDIAIRE : > 10% et <20% de risque de Framingham à 10 ans ou présence d au moins 1 FRCV traditionnel FAIBLE : < 10 % de risque de Framingham à 10 ans ou aucun FRCV
PREDICTIVE ACCURACY OF FRAMINGHAM RISK SCORE (FRS) FRS ability to separate subjects who experience hard CHD events from those who do not, was quantified by c-statistic calculation, analogous to the area under ROC curve plotting false and true positives, and ranging from 0.5 to 1. Predictive accuracy 0.90-1 = excellent 0.80-0.90 = good 0.70-0.80 = fair 0.60-0.70 = poor 0.50-0.60 = fail 5-year prospective multi-ethnical cohorts (n = 23 424); D Agostino et al. JAMA 2001
PREDICTIVE ACCURACY OF FRAMINGHAM RISK SCORE Values are analogous area under ROC curve Framingham 1 M: 0.79; W: 0.83 Physicians' Health Study 1 0.63 New York 2 0.68 Cardiovascular Health Study 1 M: 0.63; W: 0.66 1 D Agostino et al. JAMA 2001; 2 Arad et al. JACC 2005 AHA Statistical Fact Sheet 2005. From Association for Eradication of Heart Attack (AEHA) Predictive accuracy 0.90-1 = excellent 0.80-0.90 = good 0.70-0.80 = fair 0.60-0.70 = poor 0.50-0.60 = fail
PREDICTIVE ACCURACY OF FRAMINGHAM RISK SCORE Values are analogous area under ROC curve Ireland 2 0.64 Predictive accuracy Belfast 1 0.66 UK 1 0.62 Denmark 4 0.75 Germany 5 M: 0.73; W: 0.77 0.90-1= excellent 0.80-0.90 = good 0.70-0.80 = fair 0.60-0.70 = poor 0.50-0.60 = fail France 1 0.68 Italy 3 0.72 From Association for Eradication of Heart Attack (AEHA) 1 Cooper et al, Ath 2005 2 Danesh et al. NEJM 2004 3 Ferrario et al. IJE 2005 4 Thomsen et al. IJE 2002 5 Hense et al. EHJ 2003
Correction Française du risque de Framingham pour l AFSSAPS, le score de Framingham doit être corrigé, par division d un facteur 2 ou 1.5, pour tenir compte du risque plus bas en France qu aux Etats Unis.
Facteurs de risque complémentaires Obésité* (>30 kg/m2) androide (périmètre abdominal > 102cm,H ou 88cm,F) Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin ou avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin. Inactivité physique Troubles et/ou Tt anxio-depressifs Précarité ou faible statut socio-économique Syndrome métabolique* *AFSSAPS 2005
Athérosclérose préclinique
Athérosclérose préclinique Corrige l inaptitude des facteurs de risque à prédire tous les accidents Permet de reclasser un risque intermédiaire en haut risque
Tests de détection d athérosclérose infraclinique Tests de structure artérielle Tests de fonction artérielle EPAISSEUR INTIMA-MEDIA PAR ECHOGRAPHIE VASOREACTIVITE HUMERALE PAR ECHOGRAPHIE PLAQUES D ATHEROME PAR ECHOGRAPHIE OU SCANNER RIGIDITE ARTERIELLE PAR TONOMETRIE OU ECHOGRAPHIE CALCIUM CORONAIRE PAR SCANNER MICROCIRCULATION PAR PLETHYSMOGRAPHIE INDEX DE PRESSION SYSTOLIQUE PAR DOPPLER
Tests échographiques de structure artérielle (simples et peu coûteux) Epaississement intima-média Plaques des artères périphériques
Epaisseur intima-média carotidienne Normale Augmentée
Plaque artérielle échographique
Valeur pronostique de l échographie carotidienne Risque relatif d infarctus du myocarde 10 8 8 6 4 2 0 4 2 1 normale épaissie plaque sténose Paroi de l artère carotide Salonen et al.
Recherche d ischémie myocardique silencieuse (sujets asymptomatiques) ECG D EFFORT SCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE Indication possible chez les patients à très haut risque et déconseillée chez ceux à risque bas ou intermédiares (nombreux faux positifs) Guide de renforcement du traitement médicamenteux, voire interventionnel, pour réduire le risque CV.
TRAITEMENT DE REDUCTION DE RISQUE: CIBLES, OBJECTIFS, MOYENS Cible objectif Traitement non médicamenteux Traitementt médicamenteux PA <140/90 <130/80: diabète,ir,ic Régime DASH Exercice d endurance IEC/ARA/BB/CCb/ diurétiques/autres LDL-C <1.30 g/l: RCV modéré Régime hypolipémiant Statine/ Ezetimibe < 1g/l : haut RCV Exercice d endurance GAJ <1.10g/L Régime diabétique Metformine HBA1C <6.5% Exercice d endurance Biguanides/ autres Tabac Sevrage total Aide au sevrage Substitut nicotinique Autres Plaquettes? Aspirine/Plavix Poids IMC< 25kg/m2 PA<95cm/80cm Régime hypocalorique Exercice d endurance Sédentarité (30mn)x 4 exercice/sem Exercice d endurance