Après l infarctus: quelle prévention? Dr Daniel Karila-Cohen Centre Cardiologique du Nord Saint-Denis (93)

Après l infarctus: quelle prévention? Dr Daniel Karila-Cohen Centre Cardiologique du Nord Saint-Denis (93)

Position du problème Pathologie courante Risque absolu élevé Survie de plus en plus longue Intervention possible Motivant pour le patient

Prévention secondaire non pharmacologique Arrêt du tabac: seule intervention capable de diminuer de 50% le risque coronaire (diminution des décès à 5 ans de 31% à 17%) Exercice: Test d effort pour guider la prescription 30 à 60 minutes d activité chaque jour ou au moins 3 à 4 fois par semaine (marche, jogging, vélo, ou autre activité aérobie) Augmenter les activités «de tous les jours» Programmes d'entraînement surveillés médicalement pour les patients à risque modéré à élevé Poids: L IMC idéale se situe entre 18 et 25 kg/m2 Quand l IMC > 25 kg/m2, l objectif pour le tour de taille est < 100 cm chez l homme et < 89 cm chez la femme

Prise en charge du diabète Traitement hypoglycémiant approprié pour obtenir une HbA1C < 7% Insuline?

Lyon Diet Heart Study: Cumulative Survival without Cardiac Death and Nonfatal MI 100 % Without Event 90 80 70 1 Control P = 0.0001 Experimenta l 2 3 4 5 Year Canola oil based margarine, fiber, low cholesterol, low saturated fat, fruits, vegetables de Lorgeril M et al. Circulation 1999;99:779-785.

Revascularisation Traitement ou prévention secondaire? Chaque fois que possible

La base Aspirine Béta-bloquants Statines

Aspirine

Aspirin in acute MI: ISIS 2 Placebo 13.2% Cumulative incidence of cardiovascular death Aspirin 10.7% Streptokinase 10.4% Aspirin + streptokinase 8% Days from randomization The ISIS 2 group. Lancet 1988; 2: 49-60.

Antiplatelet Trialists Collaboration British Medical Journal 1994; 308: 81-106. Category of trial Numbers of trial MI, stroke, vascular death Antiplatelet Control Odds ratio % odds reduction (SD) Prior MI 11 13.5% 17.1% 25% (4) Acute MI 9 10.6% 14.4% 29% (4) ior stroke / TIA 18 18.4% 22.2% 22% (4) Other high risk 104 6.9% 9.2% 32% (4) All trials 142 11.4% 14.7% 27% (2) 0 1.0 2.0 Antiplatelet therapy better therapy Antiplatelet better

Béta-bloquant Bénéfice différent selon revascularisation ou non Bénéfice d autant plus important que patient grave Diabète Dysfonction VG Ischémie résiduelle

Statines

Major Coronary Events in 4S Patients with or without Diabetes by History (n=202) Proportion without Major CHD Event 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 Diabetes simvastatin P=0.002 Diabetes placebo No diabetes simvastatin P=0.0001 No diabetes placebo 0 0 1 2 3 4 Years Since 5 6 Randomization Adapted from Pyörälä et al. Diabetes Care 1997;20:614-620.

Diabetic vs. Nondiabetic Patients in 4S Total mortality CHD mortality Major CHD event Cerebrovascul ar event Any atherosclerotic event No diabetes Diabetes Simvastatin Better 0 0. 2 0. 4 Placebo Better 0.6 0. 1.0 1.2 8 Relative Risk with 95% Confidence Intervals 1.4 P=0.00 1 P=0.08 7P<0.000 1 P=0.242 P<0.000 1 P=0.002 P=0.09 7 P=0.07 1P<0.000 1 P=0.018 Adapted from Pyörälä et al. Diabetes Care 1997;20:614-620.

Percent with Event CARE: Major Coronary Events in Diabetic Subgroups No Diabetes by History Diabetes by History 45 45 40 Relative risk = 40 Relative risk = 0.77 0.75 35 P<0.001 35 P=0.05 30 30 Placebo 25 25 Placebo 20 20 Pravastatin 15 10 5 Pravastatin 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 0 0 1 2 3 4 5 6 Follow-up Time Follow-up Time (years) (years) Percent with Event Adapted from Goldberg RB et al. Circulation 1998;98:2513-2519.

LIPID Study 9014 patients with known CAD Pravastatin vs placebo 5-year FU

Heart Protection Study: Vascular Events by Baseline Disease Baseline feature Previous MI Other CHD (not MI) No prior CHD CVD PVD Diabetes All patients Simvastati n (n=10,269 ) 1007 914 182 332 279 2042 (19.9%) Placebo (n=10,267 ) 1255 1234 215 427 369 2606 (25.4%) Risk ratio and 95% CI Statin better Statin worse 24 ± 2.6% (2P <0.00001) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

HPS: Statin Benefit is Entirely Independent of Baseline LDL Baseline LDL (mg/dl) Statin (10,269) Placebo (10,267) Risk ratio and 95% CI Statin better Statin worse <100 100 129 130 All patients 282 668 1083 2033 (19.8%) 358 871 1356 2585 (25.2%) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

IEC Traditionnellement: IDM + dysfonction VG Découverte de la diminution des morts subites et des récidives d IDM (SOLVD) Diminution de l apparition d un diabète Rôle sur la protection nephronique

HOPE (80% coronariens)

EUROPA: Study endpoints Primary end-point CV mortality + non fatal MI + cardiac arrest Secondary end-points Total mortality + non fatal MI + unstable angina + cardiac arrest Heart failure Revascularisation (PCI/CABG) Stroke

EUROPA: Selection criteria Male or female > 18 years of age Documented coronary artery disease Non scheduled for revascularisation No clinical signs of heart failure

EUROPA: Documented CAD Previous MI > 3 months PCI / CABG > 6 months Angiographic evidence of CAD ( 70% stenosis of at least one coronary artery) In males with angina: positive exercise or stress test

Baseline characteristics Mean Age Female gender Known CAD Previous MI PVD Stroke or TIA Diabetes Hypertension Hypercholesterolemia 60 y. (26-89) 15% 100% 65% 7% 3% 12% 27% 63%

EUROPA: Primary endpoint % CV death,, MI or cardiac arrest 14 12 10 8 Placebo Perindopril 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 Placebo annual event rate: 2.4% RRR: 20% p = 0.0003 Years n = 12 218

CLOPIDOGREL

Efficacy of Clopidogrel (Primary Analysis) 16 12 8 4 Cumulative Risk % 5.33% 20.3 % 15.16 % Event rate per year 14.07 % 7.7% Event rate at 3 years 5.83% p = 0.043 Placebo Aspirin Clopidogrel 25 % 8.7 % RR Reduction 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Time from Randomization (Months)

MI Paradox Risk reduction by qualifying entry criteria Risk reduction of individual end-points S n=6431 7.3 5.2 IS (fatal or not) I n=6302-3.7 19.2 MI (fatal or not) AD n=6452 otal n=19185 23.8 8.7 7.6 8.7 Vascular death IS,MI, vascular death 30 clopidogrel better 20 10 0 10 20 30 20 10 0 10 20 clopidogrel better (Cluster of IS, MI, or Vascular death)

CURE

En pratique Comment débuter les traitements? Comment augmenter les traitements Quand arreter les traitements Au long terme Remotiver le patient Remotiver le MG Surveillance EI

L avenir Une pilule pour tout? Comment repérer les patients tirant vraiment un bénéfice??

Cette prévention secondaire est commune à tous les coronariens Spécificité de l IDM? DAI?

40 ans FE normale Monotronculaire Sportif BL normal 65 ans FE 35% Tritronculaire ponté Diabétique Hyper CT 80 ans Nécrose rudimentaire FE 50% Bilan métabolique normal ESV + salves

Les statistiques sont au médecin ce que le réverbère est à l ivrogne Elles servent à le soutenir plutôt qu à l éclairer!