ECHO PER-OPERATOIRE / POST-OPERATOIRE EN CHIRURGIE CARDIAQUE Marc-Alain BILLÈS Hôpital Cardiologique Haut-Lévêque Circonstances de réalisation Systématique plasties mitrales bilan préopératoire immédiat résultat post-plastie plasties aortiques (Tyron-David) prothèses valvulaires (insertion, gradient transvalvulaire) filet ventriculaire CORCAP Acorn endoprothéses aortiques assistances ventriculaires («cœur artificiel») A la demande problèmes hémodynamiques Circonstances de réalisation Programmée sonde d E.T.O. à l induction: facile répétitive en cours d intervention,optimale Inopinée (complication,efficacité du geste) difficile, contexte «d urgence» introduction de la sonde d E.T.O. «acrobatique»,parfois impossible Plasties Mitrales pré-opératoire au bloc Choix du geste chirurgical:pré-opératoire +++ intérêt du 2D : vision chrurgicale «extemporanée» intérêt du 3D : disponibilité, temps d acquisition Evaluation du geste résection quadrangulaire petite valve +++, grande valve transposition de cordages libération de cordages réfections, résections commissurales reconstructions complexes annuloplastie (anneau de CARPENTIER) INSUFFISANCE MITRALE Rappel anatomique Valvule mitrale : Entité Fonctionnelle - anneau - 2 valves : valve antérieure valve postérieure - appareil sous-valvulaire : 2 groupes de cordage 1
INSUFFISANCE MITRALE Siè Siège - orientation plastie INSUFFISANCE MITRALE Quantification Localisation : ETO multiplan Plan 0 A1 P1 Plan 45 CI CE Plan 90 A3 P3 Extension spatiale du jet > 8 cm2 Diamètre du Jet à l origine doppler couleur IM grave si diamètre > 6 mm Surface du jet régurgitant ( % OG ) I.M. volumineuse : grade 3-4 Plan 135 A2 P2 INSUFFISANCE MITRALE Etiologies (1) Congénitale : fente mitrale Dystrophique : dégénérescence myxoïde : épaississement excès de tissu valvaire, prolapsus rupture de cordage fréquente Dégénérative : > 50 ans valves fines rupture de cordage fréquente 2
INSUFFISANCE MITRALE Etiologies (2) Endocarditique : rupture de cordage lambeau valvaire perforation Rhumatismale : épaississement feuillets RM associé ( maladie mitrale ) INSUFFISANCE MITRALE Mécanismes Classification de Carpentier INSUFFISANCE MITRALE Etiologies (3) Ischémique : dysfonction de pilier dilatation anneau, anévrysme Dilatation de l anneau Myocardiopathie dilatée Calcification de l anneau mitral Myocardiopathie obstructive INSUFFISANCE MITRALE Siè Siège - orientation plastie Dilatation de l anneau mitral : Jet central Perforation de valve : Jet naissant à distance du point de coaptation Prolapsus petite valve mitrale : IM orientée vers le toit de l OG et vers le SIA Prolapsus grande valve mitrale : IM orientée vers le plancher de l OG et vers la paroi latérale 3
PLASTIE Résection quadrangulaire P2 ETO PER-OPERATOIRE Contrôle plastie mitrale +++ Fuite résiduelle +++ Gradient diastolique Insuffisance aortique post-annuloplastie mitrale Fonction systolique VG post-correction I.M. EVALUATION DES PLASTIES MITRALES Disparition,réduction de la fuite danger de la sous-estimation (remplissage, pression systolique) incidences ++,volume de l OG Rigidité de la petite valve Efficacité de la coaptation valvaire Flux de remplissage diastolique (gradient +) Complément ment de geste chirurgical? Remplacement valvulaire? VALIDITE DE LA REPONSE ETO PER-OP Expérience de l opérateur évaluation des fuites mitrales quantification, mécanisme ETO per-opératoire limitation dans le temps et l espace facteur stress Influence de l hémodynamique assistance partielle remplissage, inotropisme ETO per-opératoire, autres indications: chirurgie valvulaire autre que plastie ECHO PER-OPERATOIRE EN CHIRURGIE CARDIAQUE: Autres Indications Prothèses valvulaires: gradient Insertion Désinsertion de prothèses Thrombi prothétiques + panus Endoprothèses valvulaires aortiques (voie trans-apicale) 4
ETO per-opératoire, autres indications: ETO en urgence, prothèses valvulaires ETO per-opératoire, autres indications: infartus aigu Prothèses aortiques évaluation gradient bioprothèses : - difficile - incidence trans-gastrique, + 120, alignement ch. ch. VG -- fuite paraprothétique (réintervention) : - localisation ++, petit axe transvalvulaire 45 + rotation sonde Prothèses mitrales bioprothèses : gradient, obstruction ch. de ch. VG? prothèses mécaniques insertion mobilité spécifique d une ailette IM aigüe sur rupture de pilier CIV fissuration ventriculaire ETO per-opératoire, autres indications: chirurgie de l insuffsance cardiaque Annuloplastie mitrale Filet ventriculaire CORCAP diamètre ventriculaire gauche (transgastrique) pré-procédure post-procédure réduction de 5 à 10% fraction d éjection pré et pot-procédure Contrôle de l IM pré et post- procédure (en l absence de geste spécifique sans CEC) ETO per-opératoire, autres indications: masses intra-cardiaques Tumeurs cardiaques Myxome OG insertion +++ extension rapport avec la valve mitrale contrôle du SIA en post-procédure Autres tumeurs Tumeurs valvulaires Sarcomes Thrombi intra-cardiaques cavités cardiaques (OD, VD, apex VG) auricule +++ artères pulmonaires ETO per-opératoire, autres indications: chirurgie de l aorte thoracique Endoprothéses aortiques anevrysmes aorte thoracique desendante dissections aortiques chroniques type B Identification du vrai et faux chenal Perméabilité Ré-entrées Dissections aortiques aigües type A Extension Porte d entrée et ré-entrées Insuffisance aortique Quantification initiale Contôle post-remplacement de l Ao ascendante Thrombi aortiques Localisation Insertion Migration Chirurgie de l isthme aortique ETO per-opératoire, autres indications: ETO en urgence Etiologie d une défaillance hémodynamique fuite résiduelle majeure de plastie dysfonction de prothése mécanique obstruction chambre de chasse du VG complication coronaire (cinétique segmentaire VG) défaillance globale du VG dilaté sur I.M. «sidéré» cardioprotection 5
ETO per-opératoire, autres indications: chirurgies d assistance ETO : canule VG excentrée contre le septum interventriculaire Assistances circulatoires (ECMO) Périphériques Localisation de l canule veineuse OD Centrales Canule veineuse Canule OG Canule aortique Assistances ventriculaires («cœur artificiel») mono-ventriculaire gauche (turbine, flux continu) bi-ventriculaire (pneumatique, flux pulsé) ontrôle de l absence de thrombus apical VG localisation et orientation de la canule apicale VG localisation et orientation de la canule OD flux canule pulmonaire flux canule aortique ETO / ASSISTANCE VENTRICULAIRE GAUCHE A/B: flux doppler couleur et continu dans canule d admission VG variable sur une excentration de la canule apicale : C: -> flux régularisé après repositionnement ETO + 130 assistance ventriculaire gauche canule d éjection Aorte ETO / ASSISTANCE VENTRICULAIRE GAUCHE -> 4 cavités : canule VG -> +130 : canule AO ETO per-opératoire, autres indications: chirurgie des cardiopathies congénitales +++ Fermeture chirurgicale de CIA Localisation Type Contrôle post-procédure Fermeture chirurgicale de CIV CAV Partiel Total Cardiopathies congénitales complexes Réinterventions ++ Fonctions ventriculaires per et post procédures assistance 6
Petit axe VD-VG TG Cas Clinique : ETO per-opératoire Insuffisance Mitrale Grand axe VG TG Grand axe VG TG Grand axe VG-aorte TG Grand axe VG-aorte TG 7
Grand axe VG-Ao TG Grand axe VG-Aorte TG Petit axe VG + aorte TG Petit axe VG + aorte TG Petit axe VG + aorte TG Petit axe VG-aorte-mitrale VD-TAP TG 8
Petit axe VG-aorte-mitrale + VD-AP TG Grand axe OD-VD TG Grand axe OD-VD TG Base du cœur OD-VD-TAP-Ao TG Base du cœur OD-VD-TAP-Ao TG Base du cœur OD-VD-TAP-Ao TG 9
4 cavites ETO 5 cavites ETO 5 cavites ETO 5 cavites ETO 4 cavites ETO ETO 90 10
ETO 90 ETO 90 Base cœur ETO Base cœur ETO ETO 170 ETO 170 11
ETO 170 Echo 3 D epicardique per-opératoire : reconstuction ventriculaire gauche pour implantation de «filet» VG CORCAP ETO per-opératoire 2D? 3D? 2D+3D? Images 3D 12
Circonstances de réalisation Programmée sonde d E.T.O. à l induction: facile répétitive en cours d intervention,optimale Inopinée (complication,efficacité du geste) difficile, contexte «d urgence» introduction de la sonde d E.T.O. «acrobatique»,parfois impossible 13
ETO PER-OPERATOIRE PROBLEMES Disponibilité du matériel Disponibilité de l opérateur Introduction de la sonde en cours d intervention+++ ETO PER-OPERATOIRE Outil nécessaire (indispensable) pour plasties mitrales - programmé+++, systématique Indications de plus en plus larges +++ - évaluations fuites valvulaires IM, IT, IA : décision chirurgicale - endoprothèses aorte thoracique - filet ventriculaire CORCAP: ajustement sur diamètre VG transgastrique - implantation des canules d assistance ventriculaire - cardiopathies congénitales - Renseignements majeurs (fonctionnels) dans les situations anormales - valvulaires, - hémodynamiques ETO CHIRURGIE CARDIAQUE Conclusion Apport majeur en peropératoire : plastie mitrale +++ autres indications E.T.O. et REANIMATION POST- CHIRURGIE CARDIAQUE Indications formelles en réanimation PROBLÈMES post-opératoires (1) PROBLÈMES post-opératoires (2) Hémodynamiques Remplissage Vasoplégie fonction systolique Saignements extériorisés ( drains ) Epanchements pericardiques Quantification retentissement : vitesse de constitution Tamponnade (troubles du rythme) Dysfonctions de prothèse mécanique : blocage d une ailette mécanique ou biologique : désinsertion Endocardite Accidents thrombo-emboliques thrombi intra-cavitaires «débris» intra-aortiques Accidents coronariens : ischémie, infarctus troubles de la cinétique segmentaire Dissection aortique 14
Echo-dopler cardiaque transthoracique post-op Facile à mettre en œuvre Répétitif Non invasif Difficultés techniques mauvaise fenêtre parasternale précoce (air ) fenêtre apicale ++ abord sous-costal difficile ( drains ) decubitus dorsal strict ventilation E.T.O. post-chirurgie cardiaque Indications Médiocres fenêtres ultrasoniques en ETT Recherche d un d épanchement péricardique p +++ suspicion de tamponnade +++ Evaluation précise de la fonction VG incidence transgastrique ++ Recherche de thrombus :AVC Suspicion d endocardite Dysfonctionnement de prothèse valvulaire Plastie mitrale : souffle IM résiduelle Exploration de l aorte thoracique Surveillance transplantations cardiaques ++ om bicave Eustachi 15
OM bicave avancée canule Veineuse om bicave montée ecmo E.T.O. post-chirurgie cardiaque réalisation Avant extubation, patient sédaté +++ introduction facile de la sonde guidage digital et/ou sous contrôle laryngoscopique Patient extubé procédure classique sédation ETO CHIRURGIE CARDIAQUE Conclusion Apport majeur en peropératoire : plastie mitrale +++ autres indications Indications formelles en réanimation situations «compliquées» inexpliquées suspicion d épanchement pericardique exploration de l aorte thoracique fonction ventriculaire gauche ETO guide incontournable 16