Limites de l IRM l. Etude à partir de 34 corrélations IRM Arthro-TDM

Limites de l IRM l dans l exploration l des ruptures de la coiffe postéro supérieure Etude à partir de 34 corrélations IRM Arthro-TDM C Mutschler 1, V Vuillemin-Bodaghi 1, V Brun 1, A Sobotka 1, E Vandenbussche 2, B Augereau 2, G Frija 1 1 : Radiologie, 2 : Orthopédie

Objectif Etudier les limites diagnostiques de l IRM dans l exploration des ruptures de la coiffe postéro supérieure à partir de corrélations IRM / arthro TDM

Plan I Objectif II III IV Matériel et méthode Résultats Discussion V Exemples VI Conclusion Retour plan

Matériels et méthodes Population : Entre janvier 2001 et août 2004, nous avons réalisé 464 IRM et 268 Arthro-TDM d épaule 40 patients ont bénéficié d une double exploration IRM et arthro- TDM

Janvier 2001- Août 2004 464 IRM et 268 atdm Epaule Double exploration de la même épaule 40 patients 6 patients atdm première 34 patients IRM première

Janvier 2001- Août 2004 464 IRM et 268 atdm Epaule Double exploration de la même épaule 40 patients 6 patients atdm première 34 patients IRM première 4 patients : atdm normal IRM pour symptômes persistants 1 IRM normale 3 IRM anormales : Tendinopathie ou rupture partielle face superficielle SE ou IE Délai IRM = 929 mois 2 patients : atdm : rupture partielle de la face profonde du SE IRM pour suivi évolutif Délai IRM = 89 mois

Janvier 2001- Août 2004 464 IRM et 268 atdm Epaule Double exploration de la même épaule 40 patients 6 patients atdm première 34 patients IRM première 19 femmes et 15 hommes Age moyen = 595 ans [ 39-73 ] Corrélation chirurgicale : 17 patients (50%) atdm pour préciser les données de l IRM et poser l indication chirurgicale Délai atdm = 1,83 mois

Matériels et méthodes Population de 34 patients IRM première Analyse rétrospective des interprétations initiales des IRM et atdm concernant la coiffe postérosupérieure : tendons supra et infra épineux Présence d une rupture complète (RT) Présence d une rupture partielle (RP) Présence d un clivage intra -tendineux

Définition Matériels et méthodes Rupture complète (RT) Les ruptures complètes ou totales (RT) intéressent toute l épaisseur du tendon («full thickness tear») et mettent en communication la cavité articulaire avec la bourse sous acromio-deltoïdienne

Matériels et méthodes Sémiologie en IRM Rupture complète (RT) En IRM, elles sont reconnues comme une interruption complète du tendon remplacé par un hypersignal de type liquidien franc

Matériels et méthodes Sémiologie en atdm Rupture complète (RT) L arthrographie fait le diagnostic en montrant l opacification de la bourse sous acromiodeltoïodienne L arthro-scanner confirme la rupture en montrant l interruption complète du tendon et la localise précisément

Définition Matériels et méthodes Rupture partielle (RP) Les ruptures partielles (RP) n intéressent qu une partie de l épaisseur du tendon («partial tear») soit sur son versant superficiel (ou bursal), soit sur son versant profond (ou articulaire) Elles peuvent être isolées ou accompagner une rupture transfixiante

Matériels et méthodes Sémiologie en IRM Rupture partielle (RP) En IRM, ces ruptures seront évoquées devant des anomalies de morphologie du tendon (amincissement, ulcération, irrégularité) avec une interruption focale du versant profond ou superficiel du tendon par un hypersignal franc proche de celui du liquide

Matériels et méthodes Sémiologie en atdm Rupture partielle (RP) Image d addition maculaire ou en flammèche de produit de contraste à la face profonde du tendon Une rupture partielle du versant superficiel du tendon est méconnue en l absence d opacification de la bourse sous acromiodeltoïdienne

Définition Matériels et méthodes Clivage intra-tendineux (cliv) Dissection lamellaire du tendon séparant le tendon en un feuillet superficiel et un feuillet profond Le clivage survient à un niveau variable de l épaisseur tendineuse et peut se prolonger jusqu à la jonction musculotendineuse

Matériels et méthodes Sémiologie en IRM Clivage intra-tendineux (cliv) est reconnu devant la présence d un hypersignal liquidien dans l épaisseur du tendon, ou la présence d une collection liquidienne à la jonction myo- tendineuse

Matériels et méthodes Sémiologie en atdm Clivage intra tendineux (cliv) On observe un liséré de produit de contraste parallèle aux surfaces tendineuses, plus ou moins étendu en avant ou en arrière au sein du tendon et en dedans vers la jonction myo tendineuse (D après Dubert et coll)

Résultats 34 corrélations IRM / arthro-tdm 53% 47% N = 18 N = 16 discordance concordance

Résultats 16 Discordances IRM / arthro-tdm IRM SE IRM IE a TDM SE a TDM IE chirg O/N chirg SE chirg IE chirg stade 1 RP FP x RT clivage oui RT 5mm clivage I 2 T x RP FP x 3 RT x x x oui RP FS x x 4 RP FP x x x oui T x x 5 RT clivage RP FP clivage oui RT clivage x 6 RP FP x RT cliv x oui RT clivage x I 7 RT x RT RT clivage oui RT RT clivage I I I 8 T x RP FP cliv clivage oui RP FP cliv clivage x 9 T clivage RT cliv clivage oui RT clivage I I 10 RP FP x x x 11 RT x RT cliv clivage 12 RP FP clivage RT cliv clivage oui RT clivage I 13 T x RP FP cliv x oui T x x 14 RT x RT clivage oui RT clivage I I 15 RT x RT clivage oui RT clivage clivage I I 16 RP FP cliv x oui T x x RT: rupture complète RP : rupture partielle FP : face profonde T : tendinopathie non fissuraire

RESULTATS DISCORDANCES RUPTURES PARTIELLES OU DE STADE I SUPRA EPINEUX : N = 12 IRM a TDM n T R 3 dont 1* b (cas 13) T R T 1 R P T 3 R P R T 3 R T R P 1* b (cas 5) R T T 1* a (cas 3) * a = il s agissait d une rupture partielle de la face superficielle du SE confirmée chirurgicalement * b = les données opératoires ont donné raison à l IRM

RESULTATS DISCORDANCES RUPTURES PARTIELLES OU DE STADE I SUPRA EPINEUX : N = 12 IRM SURestime / atdm : n = 5 mais la chirurgie a donné raison 2 fois à l IRM IRM SOUS estime / atdm : n = 7 mais la chirurgie a donné raison 1 fois à l IRM

RESULTATS DISCORDANCES RUPTURES DE STADE II/III N = 4 SUPRA EPINEUX INFRA EPINEUX IRM A -TDM n IRM A -TDM n T RT 1(cas 9)* clivage 3 TOTAL DISCORDANCE SUPRA-EPINEUX RT + clivage 1 N = 1 TOTAL DISCORDANCE INFRA EPINEUX N = 4 * Il s agissait d une fissuration intratendineuse aboutissant chirurgicalement à une rupture de stade II (voir exemple 1)

Discussion De nombreuses études ont testé les performances de l IRM pour le diagnostic des lésions postéro supérieures de la coiffe La grande majorité de ces études sont anciennes et n ont pas été réalisées avec les antennes et les séquences disponibles aujourd hui

Discussion Performances de l IRM dans la littérature Ruptures complètes (RT) Sensibilité (84 à 97%) et Spécificité (jusqu à 99%) Farley TE, AJR Am J Roentgenol 1992 Rafii M, Radiol Clin North Am 1998

Discussion Performances de l IRM dans la littérature Ruptures partielles (RP) Sensibilité inférieure variant de 35 à 75% Spécificité : 85% Farley TE, AJR Am J Roentgenol 1992 Rafii M, Radiol Clin North Am 1998

Discussion Performances de l IRM dans la littérature La corrélation inter observateur est bonne pour les ruptures complètes (Kappa : 08) Elle est mauvaise ou médiocre pour les ruptures partielles Kappa : 01 à 04) Il existe une «courbe d apprentissage» pour le diagnostic des lésions partielles : les lecteurs seniors obtiennent une meilleure concordance avec les constations opératoires que les lecteurs juniors Cette différence entre lecteurs juniors et seniors n existe pas pour les ruptures complètes Balich SM, Radiology 1997 Robertson PL, Radiology 1995

Discussion Limites de l IRM Dans notre étude les difficultés rencontrées concernent essentiellement la différenciation entre tendinopathie, rupture partielle, rupture complète mais de petite taille (stade I) correspondant à des fissurations transfixiantes (13 discordances / 16) Ces fissurations transfixiantes peuvent être étendues et correspondre finalement lors de l intervention à des ruptures de stade II ou III même si la perforation est millimétrique (exemple1)

Discussion Limites de l IRM Plusieurs raisons ont été évoquées pour expliquer les faiblesses diagnostiques de l IRM pour les lésions partielles Elles sont de 2 types : A Manque de spécificité des modifications du signal tendineux qui peuvent être en rapport avec une lésion tendineuse ou certains pièges et artéfacts B Technique : Epaisseur de coupe et Absence de distension articulaire

Discussion Limites de l IRM A Pièges et artéfacts 1 L artéfact de l angle magique 2 L anatomie des muscles et tendons

Discussion Limites de l IRM : Pièges et artéfacts 1L artéfact de l angle magique Cet artéfact n apparaît que sur les séquences à TE court : T1 et densité de proton (DP) Il crée, dans le plan coronal oblique, un hypersignal au sein du tendon supra- épineux, environ 1 cm avant son insertion trochitérienne, zone où il est à environ 55 par rapport à l axe du champ magnétique (B0)

Discussion Limites de l IRM : Pièges et artéfacts 1L artéfact de l angle magique T1 T2 Echo1 T2 Echo2

Discussion Limites de l IRM : Pièges et artéfacts 1L artéfact de l angle magique T1 T2 Echo1 T2 Echo1 FatSat Cet artéfact n est pas modifié par la saturation du signal de la graisse

Discussion Limites de l IRM : Pièges et artéfacts 2 L anatomie des muscles et tendons L orientation différente des fibres tendineuses des tendons supra et infra- épineux peut créer une bande de signal intermédiaire localisée à l union distale des 2 tendons Ceci peut être trompeur en particulier si l épaule est explorée en rotation interne

Discussion Limites de l IRM : Pièges et artéfacts 2 L anatomie des muscles et tendons SE IE L orientation différente des fibres tendineuses des tendons supra et infra- épineux bande de signal intermédiaire localisée à l union distale des 2 tendons sur la coupe frontale correspondante

Discussion Limites de l IRM : Pièges et artéfacts 2 L anatomie des muscles et tendons Véritable fissuration intratendineuse de signal liquidien et plus étendue Bande de signal intermédiaire localisée «anatomique»

Discussion Limites de l IRM : Pièges et artéfacts Ces pièges, bien connus et référencés, doivent être reconnus et évités Ils ne sont à l origine d aucune des discordances de cette étude

Discussion Limites de l IRM B Limites techniques intrinsèques Le manque de résolution spatiale (1) et l absence de distension articulaire (2) sont les deux limites les plus importantes de l IRM

Discussion Limites de l IRM : limites intrinsèques De ce fait la distinction entre tendinopathie évoluée, rupture partielle ou fissuration dégénérative transfixiante en claire voie sans rétraction est particulièrement difficile Voir exemples 1 à 4

Discussion Limites de l IRM : limites intrinsèques 2 signes indirects, sont des «signes d alerte», qui doivent indiquer la réalisation d un examen avec opacification articulaire 1 Double épanchement 2 Collection liquidienne intratendineuse ou à la jonction myo- tendineuse

Discussion Limites de l IRM : limites intrinsèques 1Double épanchement De la BSAD et intra articulaire En faveur d une rupture transfixiante Se et Sp inconnues en IRM Connues en US :Se:12%; Sp:91% Arslan;J Clin Ultrasound 1999 Remarque: Ne pas oublier qu un épanchement isolé de la BSAD peut être observé : en association avec une rupture partielle chez sujet asymptomatiques ( 20%)

Discussion Limites de l IRM : limites intrinsèques 2 Collection liquidienne intra tendineuse ou à la jonction myo tendineuse

Discussion Limites de l IRM : limites intrinsèques 2 Collection liquidienne intratendineuse ou à la jonction myo tendineuse Se et Sp? Traduit le passage et l accumulation de liquide synovial dans l épaisseur du tendon clivage

Discussion Avantage de l IRM : face superficielle des tendons Malgré ces limites il faut rappeler que l IRM permet le diagnostic des ruptures partielles de la face superficielle des tendons non suspectées en atdm en l absence d opacification de la bourse sous acromio deltoïdienne Voir exemple 5

Plan V Exemples Exemple 1 Exemple 2 Exemple 3 Exemple 4 Exemple 5 Retour plan

Exemple 1 : Cas 9 IRM Limites de l IRM : limites intrinsèques Tendinopathie? Rupture partielle face profonde? Fissuration transfixiante?

Exemple 1 : Cas 9 IRM Limites de l IRM : limites intrinsèques REPONSE?

Exemple 1 : Cas 9 atdm Limites de l IRM : limites intrinsèques Fissuration transfixiante du tendon supra- épineux avec clivage du tendon infra- épineux confirmés chirurgicalement

Exemple 1 : Cas 9 atdm Limites de l IRM : limites intrinsèques Fissuration transfixiante étendue à la totalité du tendon supra- épineux équivalent à un stade II chirurgical)

Exemple 1 : Cas 9 atdm Limites de l IRM : limites intrinsèques Signe d alerte dans ce cas Dans ce cas la présence d une petite collection à la jonction myo tendineuse de l infra épineux doit alerter sur l existence d un clivage et d une lésion dégénérative au delà de la simple tendinopathie et indique une exploration avec opacification articulaire!

Exemple 1 : Cas 9 Limites de l IRM : limites intrinsèques Dans ce cas la fissuration millimétrique au sein du tendon dégénératif, non distendue par l injection intra- articulaire comme en arthro- TDM, est de taille inférieure à l épaisseur de coupe (3 à 4 mm) et de ce fait méconnue ou prise à tort pour des modification de signal intra- tendineux La méconnaissance de cette lésion est péjorative empêchant une prise en charge chirurgicale appropriée Retour discussion

Exemple 2 : Cas 13 IRM Limites de l IRM : limites intrinsèques Tendinopathie ou rupture partielle face profonde?

Exemple 2 : Cas 13 atdm Limites de l IRM : limites intrinsèques Rupture partielle face profonde du supra épineux avec clivage intra- tendineux non retrouvé chirurgicalement

Exemple 3 : Cas 4 IRM Limites de l IRM : limites intrinsèques Tendinopathie ou rupture partielle face profonde?

Exemple 3 : Cas 4 atdm Limites de l IRM : limites intrinsèques Tendinopathie confirmée chirurgicalement (acromioplastie)

Exemple 4 : Cas 12 IRM Limites de l IRM : limites intrinsèques Rupture partielle face profonde? Fissuration transfixiante?

Exemple 4 : Cas 12 atdm Limites de l IRM : limites intrinsèques Fissuration transfixiante du tendon supra- épineux avec clivage du tendon infra épineux confirmés chirurgicalement

Exemple 4 : Cas 12 atdm Limites de l IRM : limites intrinsèques Fissuration transfixiante du tendon supra- épineux avec clivage du tendon infra- épineux confirmés chirurgicalement

Exemple 4 : Cas 12 atdm Limites de l IRM : limites intrinsèques Signe d alerte dans ce cas La présence d un double épanchement * de la bourse sous acromio deltoïdienne et * intra- articulaire est un argument en faveur d une rupture transfixiante Retour discussion

Exemple 5 : Cas 3 Avantage de l IRM : face superficielle des tendons

Exemple 5 : Cas 3 Avantage de l IRM : face superficielle des tendons Rupture partielle de la face superficielle de la partie antérieure du tendon supra- épineux dépassant 50 % de l épaisseur du tendon, confirmée chirurgicalement, et méconnue en atdm

Conclusion L IRM est une technique précise et non invasive d exploration des larges ruptures de coiffe Dans notre expérience elle peut être mise en défaut pour différencier tendinopathie et petites ruptures et montrer les clivages intra tendineux parfois étendus Cet aspect doit être bien connu afin d orienter, en fonction des implications thérapeutiques, vers une exploration complémentaire avec opacification articulaire

Conclusion 2 signes d alerte A RETENIR : 1 Double épanchement 2 Collection liquidienne intratendineuse ou à la jonction myo- tendineuse qui doivent indiquer la réalisation d un examen avec opacification articulaire

Conclusion 1Double épanchement De la BSAD et intra articulaire En faveur d une rupture transfixiante

Conclusion 2 Collection liquidienne intra tendineuse ou à la jonction myo tendineuse Traduit le passage et l accumulation de liquide synovial dans l épaisseur du tendon clivage

Bibliographie 1 Balich SM, Sheley RC, Brown TR, Sauser DD, Quinn SF MR imaging of the rotator cuff tendon: interobserver agreement and analysis of interpretive errors Radiology 1997 Jul;204(1):191-4 2 Arslan G, Apaydin A, Kabaalioglu A, Sindel T, Luleci E Sonographically detected subacromial/subdeltoid bursal effusion and biceps tendon sheath fluid: reliable signs of rotator cuff tear? J Clin Ultrasound 1999 Jul-Aug;27(6):335-9 3 Farley TE, Neumann CH, Steinbach LS, et al Full thickness tears of the rotator cuff of the shoulder: Diagnosis with MR imaging AJR Am J Roentgenol 1992; 158:347 351 4 Mutschler C, Vuillemin-Bodaghi V, Pradel C, Sobotka A, Brun V, Augereau B IRM dans la pathologie de la coiffe : Quelles séquences? Quelles limites? in L épaule une approche multidisciplinaire, Montpellier, Sauramps Medical, 2005 :171-185 5 Rafii M, Minkoff J Advanced arthrography of the shoulder with CT and MR imaging Radiol Clin North Am 1998 Jul;36(4):609-33 6 Robertson PL, Schweitzer ME, Mitchell DG, Schlesinger F, Epstein RE, Frieman BG, Fenlin JM Rotator cuff disorders: interobserver and intraobserver variation in diagnosis with MR imaging Radiology 1995 Mar;194(3):831-5