METTRE SUR LE PAPIER À EN-TÊTE DU RLISS LOCAL Partager les meilleures pratiques : Gestion de la transition de «Chez soi avant tout» en Ontario Foire aux questions 1. De quel organisme Chez soi avant tout relève-t-il (c.-à-d. du RLISS ou du CASC)? Le programme Chez soi avant tout est une collaboration dirigée par les RLISS et il constitue un excellent exemple du rôle qu ils jouent à l échelle locale pour rapprocher les services de santé, combler les lacunes et aider les gens à obtenir les services dont ils ont besoin au bon endroit et au bon moment. Le rôle des 14 RLISS dans la mise en œuvre du programme peut varier légèrement d une collectivité à l autre. Chez soi avant tout est un partenariat entre les 14 RLISS de l Ontario, les CASC, les hôpitaux, les foyers de soins de longue durée et les organismes communautaires. 2. Comment devrait-on présenter Chez soi avant tout au grand public? Chez soi avant tout est un partenariat entre les 14 RLISS de l Ontario, les CASC, les hôpitaux, les foyers de soins de longue durée et les organismes communautaires. Chez soi avant tout représente une évolution au sein du système de santé. Lorsqu une personne est hospitalisée parce qu elle a besoin de soins actifs, il faut s efforcer de mettre à sa disposition les ressources nécessaires pour l aider à retourner chez elle après son congé (le cas échéant). On envisage d autres options uniquement lorsque la prestation de soins dans son propre domicile est impossible ou pose un danger. Chez soi avant tout est conçu de manière à repérer et à appuyer les aînés à risque élevé qui peuvent attendre en sécurité chez eux plutôt qu à l hôpital le moment de prendre une décision importante concernant leurs soins. En Ontario, on estime que 37 % des pensionnaires des foyers de soins de longue durée ne sont pas obligés d être là. Certains aînés peuvent vivre chez eux et être entourés de soins grâce à un soutien approprié Chez soi avant tout est une philosophie qui permettra aux gens d obtenir les soins appropriés, au bon moment, au bon endroit en tenant compte des coûts.
3. Comment peut-on efficacement mobiliser le secteur des services de soutien communautaire? Chaque RLISS, en partenariat avec son CASC, encouragera et mobilisera le secteur des services de soutien communautaire, car celui-ci est un partenaire clé et un élément essentiel à la réussite de Chez soi avant tout. Cette mobilisation variera d une collectivité à l autre en fonction des types d organismes de services de soutien communautaire. 4. Peut-on s attendre à ce que le ministère ou le RLISS respectif octroie un financement additionnel à Chez soi avant tout? À ce jour, chaque RLISS a adopté une démarche différente à l égard du financement de Chez soi avant tout. Dans plusieurs cas, le financement de Vieillir chez soi a permis de lancer de nombreux projets. Certains organismes n ont pas reçu de financement additionnel pour Chez soi avant tout, mais ils ont adopté la philosophie et simplement modifié leurs pratiques administratives. Le vieillissement de la société exige un changement au sein du système de santé on doit mettre l accent sur les soins communautaires plutôt que sur les soins actifs. 5. Fera-t-on un suivi des critères de mesure du rendement de Chez soi avant tout au niveau provincial? (P. ex., réadmissions) Absolument. Le Guide de mise en œuvre et trousse à outils renferme une section sur la mesure du rendement de Chez soi avant tout (page 46 et suivantes). Les RLISS sont tenus de travailler avec leurs CASC pour élaborer un plan d évaluation permettant de surveiller le rendement de Chez soi avant tout à l aide de divers critères de mesure liés aux processus et aux résultats. Une série de critères provinciaux de mesure du rendement a été élaborée à l intention des RLISS et doit être incluse dans le plan d évaluation. Tous les RLISS et le Comité directeur des indicateurs du système de santé ont participé à l élaboration de ces critères. L adoption de critères de mesure communs permettra de faire des comparaisons entre les RLISS et d améliorer le partage des meilleures pratiques. Même si les critères provinciaux sont fondés sur Chez soi avant tout, il se peut que d autres facteurs aient une incidence sur le rendement (p. ex. la durée moyenne du séjour dans un foyer de soins de longue durée). Par conséquent, Chez soi avant tout ne doit pas être mis en œuvre de façon isolée, mais plutôt à titre d élément d une approche axée sur l ensemble du système visant à instaurer des changements tangibles. Même si tous les RLISS et leurs fournisseurs de services de santé doivent adopter les critères provinciaux de mesure du rendement pour Chez soi avant tout, ils peuvent également adopter des critères supplémentaires s ils le jugent nécessaire. Les critères provinciaux sont indiqués dans le Guide. 6. Le programme Chez soi avant tout est-il destiné uniquement aux aînés ou est-il destiné à tout le monde? Bien que Chez soi avant tout soit une philosophie destinée principalement aux aînés à risque élevé, la philosophie du retour à la maison après le congé s applique à tous les patients qui reçoivent des soins en établissement.
7. Est-ce que Chez soi avant tout s applique uniquement aux lits de soins actifs? Ou également aux soins continus complexes, à la réadaptation et à la santé mentale? La philosophie Chez soi avant tout s applique à tous les milieux de soins aux hospitalisés. On devrait toujours envisager un retour à la maison après le congé comme première option pour les patients qui occupent des lits de soins continus complexes, de réadaptation ou de santé mentale. 8. Qui devrait diriger les communications (RLISS, hôpital, CASC)? Les RLISS, les CASC et les hôpitaux assument conjointement les communications. Un plan de communication à l appui de la mise en route de Chez soi avant tout dans la province a été élaboré et est suivi. Les RLISS sont chargés d assurer la diffusion de messages cohérents aux FSS et aux collectivités. Le rôle des CASC, des hôpitaux et des autres FSS est de voir à ce qu il y ait une communication constante avec les professionnels de la santé. 9. Qu est-ce qui différencie Chez soi avant tout des pratiques actuelles? Une fois que l équipe de soins de santé a été consultée, la décision d admettre un patient ou de le renvoyer chez lui après son congé continue d appartenir au médecin traitant; cela ne changera pas. Ce qui est nouveau, c est l accès à un soutien supplémentaire à domicile fourni dans la collectivité (par les CASC, les organismes de services de soutien communautaire, les équipes de santé familiale, les programmes Vieillir chez soi, etc.) qui permettra à un plus grand nombre de patients de retourner chez eux. Cela aura pour effet de réduire la durée de séjour dans les hôpitaux ou d éviter des hospitalisations. Les hôpitaux s efforcent davantage de prévoir les congés, c'est-à-dire qu ils déterminent au début du processus la durée prévue du séjour à l hôpital et la date prévue du congé, afin de trouver les ressources nécessaires pour favoriser une mise en congé rapide. 10. Quelles formes de soutien supplémentaires seront offertes aux patients? Le personnel des CASC et des hôpitaux déterminera les ressources qui sont accessibles et comment les obtenir. À la suite des récentes modifications apportées à la législation provinciale, les CASC ont augmenté les heures et les ressources consacrées aux patients qui doivent retourner chez eux au lieu d être admis. Le processus demeure inchangé; on a simplement voulu miser davantage sur la collaboration dans le but de fournir aux patients les soins qui leur conviennent le mieux, au bon endroit, au bon moment en tenant compte des coûts. 11. Qui décide s il convient de renvoyer un patient chez lui après son congé? Une ordonnance médicale est-elle nécessaire? Le médecin a-t-il des documents
supplémentaires à remplir? Faut-il utiliser un code d honoraires spécial ou y a-t-il des échéances à respecter? C est toujours le médecin qui détermine la meilleure option pour un patient. Le processus ne change pas; aucun document supplémentaire n est exigé. Le patient est aiguillé vers un CASC qui procède à une évaluation et élabore ensuite des recommandations concernant le plan de services avec l équipe interdisciplinaire. 12. Quelles sont les responsabilités du médecin dans le cadre de la philosophie Chez soi avant tout? Le médecin doit travailler en collaboration avec l équipe de soins de santé pour faire en sorte que le retour à la maison après le congé soit envisagé pour tous les patients qui n ont plus besoin de soins actifs. 13. Les patients ont-ils des frais supplémentaires à payer lorsqu ils sont renvoyés chez eux après leur congé? Il n y a aucuns frais supplémentaires pour le patient lorsqu il est renvoyé chez lui après son congé. Au besoin, il peut être appelé à assumer les frais du matériel supplémentaire dont il a besoin à la maison. Le client peut également décider d obtenir des services privés à ses frais il en a toujours été ainsi et il n y a pas de changement. 14. Comment les CASC peuvent-ils faire en sorte que les services dont les patients ont besoin pour retourner chez eux après un congé soient rapidement accessibles? Les CASC se sont engagés à obtenir les ressources nécessaires et leur rendement est mesuré et surveillé. Les RLISS travailleront étroitement avec leur CASC local pour s assurer qu il répond aux besoins de la collectivité. Un aiguillage rapide vers un CASC permettra au responsable de cas d effectuer une évaluation et d élaborer, en collaboration avec l équipe de soins de santé, un plan efficace pour assurer le retour à la maison du patient après son congé. Il est primordial que le médecin et l équipe de soins de santé déterminent la date prévue du congé à un stade précoce de sorte que le CASC mobilise les ressources nécessaires pour la mise en congé. 15. Quels sont les risques ou les avantages inhérents à Chez soi avant tout? Si on leur donnait le choix, la plupart des gens préféreraient être chez eux plutôt qu à l hôpital. Pour les patients et les membres de leur famille, le domicile est le meilleur endroit pour discuter de la prochaine étape du plan de soins, c.-à-d. la suite logique, et prendre une décision. La décision peut consister à rester à la maison avec un soutien supplémentaire ou à déménager dans une maison de retraite ou un foyer de soins de longue durée où un niveau de
soins approprié peut être fourni. En outre, le risque d infection est moins élevé lorsqu une personne fait sa convalescence à la maison plutôt qu à l hôpital. Dans chaque cas, on surveillera de près le plan de services du CASC pour s assurer qu il répond aux besoins du patient. 16. Comment le personnel doit-il réagir si un patient ou un membre de sa famille affirme que l hôpital essaie de renvoyer le patient à la maison trop tôt? Les patients qui ont besoin des services offerts dans un hôpital demeureront hospitalisés aussi longtemps qu il le faudra et si le médecin l ordonne. Le retour à la maison après un congé ne sera pas recommandé si cette option ne convient pas au patient et ne permet pas de répondre à ses besoins. Il y a des avantages à être chez soi, comme le confort général qu offre le domicile, la connaissance de l environnement ou encore les risques réduits de retomber malade. Les hôpitaux ne représentent pas un milieu idéal pour les patients qui attendent d obtenir leur congé pour retourner dans la collectivité. Des exemples de scénarios pour les médecins, les infirmières et les travailleurs sociaux se trouvent à l annexe J de la trousse. On y présente des conseils sur la meilleure façon de communiquer avec les patients au sujet de la philosophie Chez soi avant tout. -fin-