Insuffisance cardiaque diastolique

Insuffisance cardiaque diastolique

3 synonymes Insuffisance Cardiaque diastolique IC à fonction systolique conservée IC à FEVG préservée FE 45-50 %

Insuffisance Cardiaque diastolique épidémiologie Âge % < 65 ans 14,5 66-75 ans 32,6 > 75 ans 49,6 Lye M. Europ J Heart Failure 2000, 2 : 133-136

Insuffisance cardiaque diastolique Épidémiologie: elle est incomplète Facteurs associés - avancée en âge - hypertension artérielle -HVG - femmes > hommes! -diabète - maladie coronaire?

Dysfonction diastolique Facteurs de risque chez une femme - une vie sédentaire - tabac Probabilité de dysfonction diastolique sédentarité + tabac : 37 % + obésité et HTA # 80 % Larsson BL Scand J Prim Health care 2010: 28: 172-8

IC à FEVG préservée Rapport entre l augmentation de la rigidité artérielle mesurée par la vitesse de l onde de pouls bras-cheville et les modifications du remplissage ventriculaire diastolique Kang S Eur Heart j septembre 2010

INSUFFISANCE CARDIAQUE SURVIE 166 patients ( 82 ± 6 ans ) Fraction d Ejectiond normale basse 41 % (n=68) 59 % (n=98) à 1 an 78 53 à 2 ans 62 29 à 3 ans 54 22 à 4 ans 44 % 15 % Aronow WS Am J Cardiol 1990; 66: 1257-9

UK- HEART 522 patients ICsystolique IC diastolique FE < 50 % 50 % n (%) 163 (31%) 359 (69%) mortalité à 5 ans 41,5% 25,2 % p<0,001 MacCarthy PA; Brit Med J 2003; 327: 78-9

Prévalence et évolution de l IC à FEVG préservée 50% >50% <50% <40% USA (Mayo Clinics Olmsted) Canada (Province d Ontario) OWAN TE NEJM 2006; 355: 251-259 BHATIA RS NEJM 2006; 355: 260-269

Insuffisance Cardiaque diastolique Etude PROTEGER IC sévère (NYHA III-IV) 331 patients hospitalisés, âge: 87 ± 7 ans suivi moyen: 378 jours 110 décès IC Systol IC FEVG P mortalité CV 18 % 19 % toutes causes 49 % 50 % Zhang y Am Heart J 2010; 160: 471-8

IC à fonction systolique préservée clinique Une Dyspnée symptôme le plus précoce malade ambulatoire souvent seul signe malade hospitalisé associée à des signes de congestion Un OAP flash *Paulus WJ Europ Heart J 2007, 28 : 2539-2550

OAP et I. C. diastolique Évolution immédiate: spectaculaire avec une régression rapide et complète des signes cliniques à distance: absence de symptomatologie! doute du clinicien intérêt de la radio!

Radiographie thoracique Valeur diagnostique forte en l absence de contexte clinique d insuffisance cardiaque connue! - image de poumon cardiaque - pas de cardiomégalie Mais nécessite de déplacer une personne âgée dans un service de radiologie!

électrocardiogramme un examen simple qui peut orienter en cas de hypertrophie ventriculaire g. fibrillation auriculaire Mais une valeur prédictive faible pour une dysfonction diastolique du VG

Insuffisance cardiaque diastolique Le diagnostic repose sur 3 réponses positives 1 un tableau clinique d insuffisance cardiaque 2 une fonction ventriculaire systolique normale (écho-doppler) 3 une fonction ventriculaire diastolique anormale (Doppler tissulaire)) European Study Group on Diastolic Heart Failure Eur Heart J 1998; 19: 990-1003

D où un élément important pour le clinicien L échocardiographie - est un examen essentiel - qui doit être réalisée systématiquement dès que le diagnostic d I.Card. est suspecté - avec un Doppler tissulaire si possible!

les éléments du diagnostic Une insuffisance cardiaque avec - une fraction d éjection 50 % - des anomalies spécifiques de la fonction diastolique à l échocardiogramme E/A < 0,8 E/Ea 8

Echocardiographie - Fonction diastolique E Ea E/Ea < 8 => Pressions de remplissage basse E/Ea > 15 => Pressions de remplissage élevée Redfield M. JAMA 2003; 289 : 194-202

L algorithme diagnostique IC soupçonnée sur des symptômes et/ou signes cliniques ± réponse au traitement diurétique Pour une définition pragmatique de l IC-FSP (1) Évaluer d une cardiopathie par ECG, radiographie (+/- BNP) Si ECG et BNP normaux en phase congestive : IC-FSP improbable FEVG 50±5% Si FEVG < 45% : Présence d une dysfonction systolique IC-FSP possible Juilliere Arch. Mal. Coeur Vaiss. 2006; 99: 279 86.

L algorithme diagnostique FEVG 50±5% Pour une définition pragmatique de l IC-FSP (2) Exclure autres causes de dyspnée - Path. pulmonaire chronique - Valvulopathie gauche - Cardiopathie congénitale - Péricardite constrictive Si présence : Diagnostic d IC-FSP impossible IC-FSP possible Juilliere Arch. Mal. Coeur Vaiss. 2006; 99: 279 86.

L algorithme diagnostique IC-FSP possible Pour une définition pragmatique de l IC-FSP (3) Présence de co-morbidités : - Hypertension artérielle - Diabète - Obésité Exclure des co-morbidités : - Hyperthyroïdie - Insuffisance rénale sévère - Maladies hépatiques (cirrhose) - Masse VG augmentée - Dilatation de l oreillette gauche IC-FSP probable Juilliere Arch. Mal. Coeur Vaiss. 2006; 99: 279 86 dysfonction diastolique confirmée par échocardiographie IC-FSP certaine

TRAITEMENT de L INSUFFISANCE DIASTOLIQUE βbloquants INHIBITEURS CALCIQUES DIURETIQUES Pas de Recommandation IEC Éducation réseau AA II

DIG Trial (digoxine) 988 patients ambulatoires FE > 45% NS 24% 21% DIG 37 mois Placebo - Mortalité / Hospitalisation IC Ahmed, Circulation, 2006

IC Fonction Systolique préservée Aucune étude positive avec Les IEC et/ou les ARAII Etude CHARM-preserved (2003) Etude PEP CHF (2006) Etude I-PRESERVE (Irbesartan in Heart Failure with Preserved Systolic Function) (2008) Bétabloquants:une étude positive Etude SENIOR (2005)

CHARM-Preserved (ARA 2) % 30 25 20 15 10 5 CV death or CHF hospitalisation Placebo Candesartan 366 (24.3%) 333 (22.0%) HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118 Adjusted HR 0.86, p=0.051 0 0 Number at risk : 1 2 3 3.5 years Candesartan 1514 1458 1377 833 182 Placebo 1509 1441 1359 824 195 Lancet. 2003;362:777-81

Eur Heart J. 2006 ;27:2338-45 PEP-CHF (IEC), n=850, 76 ans, suivi 2.1 ans Time to first occurrence of total mortality and unplanned HF 50 40 Treatment Group Perindopril Placebo Proportion having an event (%) 30 20 10 HR 0.92; 95% CI 0.70 to 1.21; p=0.545 0 0 1 2 3 Time (years) Patients at risks Perindopril 424 374 184 70 Placebo 426 356 186 69

I-PRESERVE: Primary Endpoint Death or protocol specified CV hospitalization (n=4128, 72 ys, Mean follow-up 49.5 months) Cumulative Incidence of Primary Events (%) 40-30 - 20-10 - HR (95% CI) = 0.95 (0.86-1.05) Log-rank p=0.35 Placebo Irbesartan 0 - No. at Risk Irbesartan Placebo 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Months from Randomization 2067 1929 1812 1730 1640 1569 1513 1291 1088 816 497 2061 1921 1808 1715 1618 1539 1466 1246 1051 776 446 NEJM, 2008;359

Seniors Study (2128 patients, 70 y, mean age 76±5 y) death or CV hospital admission Hazard Ratio 0.86 [0.74;0.99] Indepently of age, gender, or ejection fraction Eur Heart J. 2005 ;26:215-25 Mean dose 7.7 mg/day

ETUDE SENIORS (BB) Nebivolol Placebo Favours Nebivolol Favours Placebo LVEF 35 % > 35 % 219 (32.1%) 110 (28.9%) 249 (36.3%) 125 (33.6%) Sex Male Female Age <75 y > 75 y 231 (35.2%) 101 (24.6%) 148 (27.5%) 184 (34.8%) 250 (36.4%) 125 (33.3%) 176 (33.5%) 199 (37.1%) Total 332 (31.1%) 375 (35.3%) Eur Heart J. 2005 ;26:215-25 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 1.10 1.20 Hazard ratio and 95% CI

Béta-bloquants et IC à FEVG conservée 443 pts IC avec FEVG > 40% Âge moyen 78 ans Suivi 24 + 18 mois β- réduction mortalité 43% (HR 0,57 ; 0,37-0,88) Forte doses réduction mortalité 49% (HR 0,51 ; 0,30-0,86) Doses faibles réduction mortalité 26% NS Dobre Europ Heart J 2007; 9 (3) : 280-286

BB ou digoxine? Fauchier L Am J Cardiol 2009; 103:248-54

Recommandations ESC 2008 Le traitement de l'insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée reste avant tout le traitement de l'étiologie (HTA +++) 1 paragraphe sur 55 pages! Diurétiques lors de la phase congestive Traitement de HTA +++ coronaropathie, ACFA Eur Heart J. 2008 Oct;29(19):2388-442.

Intérêt du traitement anti-hta +++ Etude HYVET, 3 845 hypertendus 80 ans Insuffisance cardiaque 64% reduction

Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée Que faut-il retenir? 1 Fréquence 2 Gravité 3 Diagnostic - il faut y penser! - le diagnostic = échocardiographie 4 Thérapeutique

Insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée 4 Thérapeutique - les diurétiques: arrêt après la disparition des signes congestifs - un bétabloquant - obtenir une régression de l HVG # traitement anti HTA IEC, sartans peu de sel De Groote P Arch Cardiovasc Disease 2008 ; 101: 361 72