Pathologie Aortique: échocardiographie

Pathologie Aortique: échocardiographie ETO: indispensable: limite = zone aveugle ETT: indispensable : - valves - ventricule G - péricarde troncs supra aortiques diamètres - anneau - sinus de Valsalva - jonction sino tubulaire - aorte ascendante indexation: âge, sexe, surface corporelle taux d évolution

Diamètres aortiques Ao ascendante : 32 ± 8 mm Ao horizontale : 27 ± 6 mm Ao descendante : 21 ± 6 mm diamètre «normalisé» = mesuré / «idéal» taux d évolution = ø à t x ø à t 0 / n années

Diamètres aorte ascendante

Dimensions aortiques cm cm/m 2 H F H F anneau 2,6 ± 0,3 2,3 ± 0,2 1,3 ± 0,1 1,3 ± 0,1 Valsalva 3,4 ± 0,3 3,1 ± 0,3 1,7 ± 0,2 1,8 ± 0,2 sino tubulaire 2,9 ± 0,3 2,6 ± 0,3 1,7 ± 0,2 1,5 ± 0,2 Ao ascendante 3,1± 0,4 2,7 ± 0,4 1,5 ± 0,2 1,6 ± 0,3 p < 0,001 ns

Dimensions Aortiques Roman Am J Cardiol, 1989; 64: 507 512 limites supérieures hommes femmes cm cm/m 2 cm cm/m 2 anneau 3,1 1,6 2,6 1,6 Valsalva 4,0 2,1 3,6 2,1 sino tubulaire 3,6 1,0 3,2 1,9

Dissection Aortique: classification classification de Stanford type A : atteinte de l aorte ascendante type B : respecte l aorte ascendante ( quel que soit le siège de la porte d entrée ) évolution: aigue = les 2 premières semaines chronique = au delà 2ème semaine

Dissection aortique: échocardiographie aorte: étude par segments diamètres flap intimal ( épaisseur, Ca, mobilité ) porte d entrée: ø vrai et faux chenal: flux, diamètres, thrombus, contraste spontané

Dissection: flap intimal mobilité: - corrélation positive avec le site de la porte d entrée - intérêt pronostique; mobilité + + : 24 % de mortalité + : 8 % ( Matsurmura, J Am Coll Cardiol 1991; 17: 370 A ) signe du «claquement» doppler: Δ # artéfact ( Roudaut, Arch Mal Cœur, 1987; 13: 1865 72 )

Dissection aortique: ETO flap intimal

dissection aortique ETO: flap, porte d entrée

dissection aortique: porte d entrée vrai chenal faux chenal

dissection aortique: porte d entrée

Dissection: vrai / faux chenal vrai chenal: flux rapide ( aliasing ) faux chenal: flux plus lent ± contraste spontané ± thrombus: meilleur pronostic ou dissection rétrograde «cobwebs» = fibres de collagène + élastine marqueur du faux chenal ( Vilacosta Euro Heart J, 1996; vol 17: abstract )

vrai chenal / faux chenal + «cobwebs»

dissection aortique: «cobweb»

dissection aorte descendante: thrombus faux chenal

dissection aortique: faux chenal thrombosé

Dissection: corrélations ETO - anatomie flap = intima + partie de média portes d entrée multiples? porte de sortie? = ostia des artères intercostales ( Roberts Am Heart J, 1981; 101: 195 214 ) TL FL

Dissection aortique: éléments associés IAo : mécanisme, quantification VG: volume, FE, hypertrophie péricarde, plèvre médiastin troncs supra aortiques / coronaires

Dissection aortique: ETO insuffisance aortique mécanismes liés à la dissection indépendants dissection fermeture incomplète des valves prolapsus sigmoïdien prolapsus flap intimal bicuspidie valves dégénératives Movsowitz J Am Coll Cardiol 2000; 36: 884-90

IAo: défaut de coaptation des sigmoides

dissection: flap au contact des sigmoïdes

Dissection aortique variantes anatomiques localisée pièges anatomiques sinus de Theile étagée tronc innominé rétrograde veine hémiazygos

sinus de Theile

tronc inomminé

veine azygos

Dissection: faux positifs ETO abcès du manchon aortique débris flottants ( thrombus, déchirure intimale ) épanchement pleural graisse périaortique tumeur médiastinale sigmoïde longue canal rachidien

graisse périaortique

Dissection: faux positifs ETO artéfacts de type miroir - aorte horizontale descendante - interface paroi Ao / espace pleuro pulmonaire aspect d aorte dédoublée: couleur des 2 côtés

Dissection: faux positifs ETO artéfacts de type miroir - aorte horizontale descendante - interface paroi Ao / espace pleuro pulmonaire aspect d aorte dédoublée: couleur des 2 côtés

Dissection: faux positifs ETO artéfacts de type réflexion ( Applebe, JACC, 1993; 21: 754 60 / Evangelista, JACC, 1996; 27: 102 7 ) aorte ascendante, dilatée réflexion paroi OG ou AP écho linéaire - 2D : raccord mal défini, dépassant la paroi double de la distance capteur-structure réfléchie - TM : peu mobile, non oscillant - couleur: vitesses identiques - pulsé: pas de claquement

dissection: artéfacts

artéfact

Dissection: faux négatifs ETO zone aveugle dissection localisée faux chenal thrombosé dissection débutante

Dissection: diagnostic différentiel faux anévrysme anévrysme avec thrombus mural hématome pariétal rupture traumatique

Dissection: évolution facteurs prédictifs d évolution aggravation: - diamètre > 50 mm - porte d entrée proximale / > 5 mm «stabilisation»: thrombose du faux chenal

Dissection aortique: ETT

Anévrysmes: définitions - rupture acquise du parallélisme des bords de l aorte - augmentation du diamètre aortique > 50 % au diamètre de l aorte adjacente ( supposée normale )

Anévrysmes: étiologies dystrophique athérosclérose inflammatoire et infectieuse traumatisme thoracique post chirurgie thoracique congénitale

Anévrysmes: aorte thoracique lésions anatomiques types: - fusiforme ( dystrophie athérosclérose ) - sacciforme: collet étroit ( trauma, post chirurgie ) - en doigt de gant ( Valsalva ) origine / évolution: -point de faiblesse de la média - loi de Laplace

Anévrysmes athéromateux: aspects échographiques ETO multiplan: anévrysmes fusiformes - topographie - extension longitudinale - diamètres: AN, lumière résiduelle - thrombus pariétal, effet de contraste spontané - plaques d athérome - rapports avec troncs supra aortiques

anévrysme aortique fusiforme

anévrysme fusiforme

Anévrysmes athéromateux: aspects échographiques AN sacciformes - collet étroit - poche anévrysmale: thrombus, contraste spontané

anévrysme aortique sacciforme FA Th

anévrysme aorte ascendante

Anévrysme du sinus de Valsalva contexte: rare, homme jeune lésions: doigt de gant, sinus coronaire droit associations: IAo, prolapsus sigmoïdien ( 50 % ) CIV coarctation

Anévrysme du sinus de Valsalva aspects échographiques ( ETO > ETT ) - néoformation kystique - rapports avec OD et VD - signes de rupture: flux couleur - Δ # : abcès de l anneau aortique

RA Ao.

Anévrysmes dystrophiques Maladie annulo-ectasiante ( MAE ) contexte: homme jeune ( 48 ans / 28 ans pour Marfan) étiologies: - idiopathique - maladie de Marfan ( 20 % des cas ) lésions: dilatation anneau, Valsalva, aorte ascendante

MAE: aspects échographiques aorte: - dilatation anneau + Valsava: bulbe d oignon + Ao ascendante: piriforme - limite supérieure: TABC - mesures: tous les niveaux, indexées, comparées valve aortique : fuite: mécanisme, quantification ventricule gauche: dilatation, fonction systolique mitrale et tricuspide: prolapsus associé ( 50 % )

MAE: aspects échographiques Aorte dilatation anneau + Valsalva - bulbe d oignon + aorte ascendante - piriforme limite supérieure = TABC mesures: tous les niveaux, indexées, comparées

maladie annuloectasiante

MAE 1

Maladie Annulo Ectasiante insuffisance aortique ventricule gauche: dilatation, FE mitrale et tricuspide: prolapsus ( 50 % )

maladie annuloectasiante

Anévrysmes infectieux AN mycotiques: bactériens, parasitaires racine aortique sacciformes ( Δ# abcès ) aortites infectieuses: ± ectasiantes syphilis: sacciforme, Ao ascendante

Anévrysmes inflammatoires Takayasu: Ao descendante association dilatation ( fusiforme ) - sténose paroi épaisse ( ETO IRM ) risque de rupture Behcet: sacciforme associé à sténose autres: Horton, SPA, syndrome de Reiter, Cogan

Hématomes de la paroi aortique hématome intrapariétal aortique - hémorragie intrapariétale spontanée - pas de communication avec la lumière aortique - clivage circonférentiel et longitudinal au niveau de la média - lésions de médianécrose kystique - rupture des vasa vasorum autres types d hématomes porte d entrée secondaire à: traumatisme interne ulcère athéromateux pénétrant

Hématome intrapariétal aortique incidence: 4 % topographie: Ao descendante ( 2/3) contexte: âge moyen = 60 ans, facteurs de risque ( HTA + + ) clinique: syndrome de dissection aortique ischémie viscérale signes d extension: péricarde, plèvre, médiastin syndrome inflammatoire complications: fréquentes, graves

Hématome intra pariétal aortique diamètre aortique élargi épaississement pariétal > 7mm en croissant ou circonférentiel > 10 mm en longitudinal courbure intimale concave partie centrale: pleine, d aspect granité ou hétérogène ou vide d écho ( rare ) déplacement centroluminal des calcifications intimales pas de porte d entrée pas de flap pas de flux extension ± ( péricarde, plèvre, médiastin, sigmoïdes )

hématome intra pariétal

Hématome intra pariétal aortique ETO: aspects particuliers * zones hypoéchogènes ( sang fluide ) = hématome récent ou saignement en cours petit flap intimal * communication hématome aorte pression rupture intimale

Hématome intra pariétal:diagnostic différentiel dissection aortique + faux chenal thrombosé anévrysme + thrombus mural athérome ulcère athéromateux pénétrant rupture de l isthme tissu adipeux péri aortique, veine azygos incidence tangentielle

Hématome intra pariétal: Evolution - régression totale / partielle - stabilisation - progression par récidives - dilatation anévrysmale - dissection - rupture tendance évolutive = 1er mois

Hématomes / ulcères athéromateux H intra pariétal ulcère pénêtrant incidence # 4 % < âge 60 + âgé facteurs de risque + + ( HTA ) + + + ( tabac ) clinique syndrome de dissection complications + + + +

Hématomes / ulcères athéromateux lésions H intra pariétal ulcère pénétrant athérome ± + + + aorte totalité descendante extension circonférence + + + minime longitudinale + + + très modérée extension péricarde + ( 40 60 %) plèvre + ( 45 % ) + médiastin + ( 40 % ) +

Ulcère athéromateux pénétrant

Ulcère athéromateux pénétrant ETO plaque en cratère bords dentelés flux couleur pénétrant hématome pariétal très localisé lésions athéromateuses complexes, multiples - formes particulières: anévrysme ou faux anévrysme de paroi dissection localisée

plaque athéromateuse ulcérée

ulcère athéromateux pénétrant

Anévrysmes post traumatiques topographie: isthme formes: subaigues et chroniques types anatomiques: rupture totale sous adventitielle intimale diagnostic: ETO associations: hémothorax, hémomédiastin

Anévrysmes post traumatiques rupture sous adventicielle: intima + média complète: totalité de la circonférence aortique sub totale : > 2/3 circonférence partielle: discontinuité intima + média

Anévrysmes post traumatiques rupture sous adventitielle partielle - discontinuité intima et média = collet / aliasing - pseudo anévrysme: thrombus / contraste flux couleur - possible flap épais

rupture traumatique de l isthme aortique: faux anévrysme sous adventitiel

ETO Aorte: nouvelles applications per opératoire stent grafts agents de contraste

ETO peropératoire choix de la zone de clampage anévrysmes complexes tubes prothétiques reprises chirurgicales endartériectomie réimplantation des troncs supra aortiques

Stent-grafts aortiques guide: progression matériel, inflation ballon détection et prévention des incidents - évaluation des résultats: fuites, thromboexclusion

B

ETO avec agent de contraste dissection aortique hématome intra pariétal fuites sur tube prothétique ou stent

CONCLUSIONS ETT = indispensable - dépistage - quantication: fuites, FE - valeur pronostique - conduite de l ETO ETO - examen minutieux / prudent / précis / descriptif - indication opératoire