Examen «médico-échographique»

Examen «médico-échographique» infirmière/néphrologue Complémentaire de l examen clinique et de indicateurs de qualité de dialyse (1-2) chirurgien/radiologue interventionnel SFAV

Objectifs de l examen d une FAV utilisée en dialyse Faciliter l utilisation de la FAV Surveiller l évolution Eviter la thrombose rechercher la sténose Répondre a la question

Critères pour une FAV fonctionnelle Règle des «5»et «6» Objectif a 5-6 sem. Débit > 500 ml/min Diamètre > 4mm Profondeur <5mm Objectif fistule mature Débit > 600 ml/min Diamètre > a 6 mm Profondeur <4-5 mm Longueur de veine accessible : 10 cm ou 2 x 4 cm National Kidney Fondation DOQI Clinical Practice Guidelines for vascular Acces Am J Kidney 2006

Examen écho doppler d une FAV : «7» règle des 1/7 -index de résistance 2/7 mesure du débit de la FAV 3/7- axes artériels 4/7- anastomose, région juxta anastomotique 5/7-veine artérialisée/ sites de ponction 6/7-drainage, terminaison 7/7- conclusion

Installation du patient Membre examiné complètement accessible Patient au repos

1/7 - index de résistance 2/7 mesure du débit de la FAV 3/7- axes artériels 4/7- anastomose, région juxta anastomotique 5/7- veine artérialisée/ sites de ponction 6/7- drainage, terminaison 7/7- conclusion / schéma-repères

1/7 Mesure de l Index de résistance : (L.Pourcelot) : rapport de la vitesse systolique maximale (S) moins la vitesse télé-diastolique (D) sur la vitesse systolique maximale (S) IR = (S-D)/S Valeur normale : IR < 0.70 Valeur pronostique du risque de thrombose si supérieure a 0,70

IR 0,78

FAV thrombosée IR = 1

1/7 - index de résistance 2/7 - mesure du débit de la FAV 3/7- axes artériels 4/7- anastomose, région juxta anastomotique 5/7- veine artérialisée/ sites de ponction 6/7- drainage, terminaison 7/7- conclusion

2/7 DEBIT : 500 < Q ml/min < 1500 Le débit se mesure sur l artère afférente : Q ml/min = Vm.60. πd²/4 d : diamètre artériel en cm HYPODEBIT / HYPERDEBIT Vm, en cm/s :mesure de la moyenne temporelle des vitesses moyennes instantanées La détermination de la vitesse moyenne repose sur l analyse spectrale du signal Doppler et implique l utilisation d un logiciel spécifique

Réglage : -Angle< 60 -Porte -Diamètre Ø 4,9 mm DEBIT 850 ML/MIN

Difficultés de mesure du débit Anatomiques : Artère sinueuse, plicature, athérome, hypertrophie disharmonieuse, artère pulsatile, bifurcation haute de l artère brachiale, Hémodynamiques : flux turbulent, cardiopathie, hypotension, hypovolémie, trouble du rythme Techniques : Coupe transverse et ou sagittale du diamètre interne entre les deux liserés sous intimaux (O.Pichot), réglages échographe Au moins 3-4 cycles cardiaques

1/7 - index de résistance 2/7 mesure du débit de la FAV 3/7- axes artériels 4/7- anastomose, région juxta anastomotique 5/7- veine artérialisée/ sites de ponction 6/7- drainage, terminaison 7/7- conclusion / schéma-repères

3/7 Axes artériels 6 % des sténoses ( FAV avant bras) (1) 6 % Pré anastomotique : artériopathie, sténose, occlusion, anévrismes, dédoublement Post anastomotique : hémodétournement, vol Difficultés d examen : calcifications 1-Turmel Rodrigues L, Pengloan J, Baudin S et al (2000) Treatement of stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulas and grafs by interventional radiology. Nephrol Dial Transplant 15 : 2029-36

380 cm/s

Artère radiale distale : hemodétournement Compression manuelle de la FAV

1/7 -index de résistance 2/7 mesure du débit de la FAV 3/7- axes artériels 4/7- anastomose, région juxta anastomotique 5/7- veine artérialisée/ sites de ponction 6/7- drainage, terminaison 7/7- conclusion

4/7 Anastomose artério veineuse et région juxta anastomotique 17 a 49 % des sténoses 49 % Avant bras 17 % Coude Turmel Rodrigues L, Pengloan J, Baudin S et al (2000) Treatement of stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulas and grafs by interventional radiology. Nephrol Dial Transplant 15 : 2029-36

Diamètre, surface de l anastomose

Aliasing = sténose?...prf! V max

577,5 cm/s

527,9 cm/s

1/7 - index de résistance 2/7 mesure du débit de la FAV 3/7- axes artériels 4/7- anastomose, région juxta anastomotique 5/7- veine artérialisée/ sites de ponction 6/7- drainage, terminaison 7/7- conclusion

22 a 37 % des sténoses 18 % 19 % Avant bras 22 % Coude Turmel Rodrigues L, Pengloan J, Baudin S et al (2000) Treatement of stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulas and grafs by interventional radiology. Nephrol Dial Transplant 15 : 2029-36

Veine artérialisée : trajet, diamètre Terminologie : site artériel site veineux

Profondeur Sinuosités Plicatures Anévrismes..

Profondeur 6,5 mm Superficialisation : FAV récentes

Dédoublements, collatérales Nombreuses collatérales = sténose d aval ( L. Turmel)

Chenal 1,5 et 1,6 mm Sténose une réduction de calibre..? Mesure du chenal résiduel

Les sténoses : les qualifier et quantifier Chenal 1,6 x 1,9 mm

Sténose hémodynamique = baisse de débit + réduction de calibre +critère fonctionnel Seuil : < 500-600 ml/min + Chute du débit (25 % sur 4 mois) + Recirculation > 10 % Fistulographie A fistula with a greater than 50% stenosis in either the veinous outflow or arterial inflow, in conjunction with clinical or physiological abnormalities should be treated with PTA or surgical revision. K/DOKI Am J Kidney Dis 2001; 37: S137-81 JASN 1999; 10 suppl 13: S287-321

-50% + répercussion hémodynamique, fonctionnelle ou clinique (1-4) -Peak systolic velocities > 400 cm/s, Peak systolic velocity ratio x 3 (2) > 300 cm/s > x 2 (4) -Diamètre du chenal résiduel < 2,1mm, risque de thrombose; 2,7 mm : seuil sécurité (3) ou < 3mm (4) 1-Tordoir JHM, Hoeneveld H. The correlation between clinical and duplex ultrasound parameters and the development of complications in arterio-venous fistulae for hemodialysis. Eur J Vasc Surg 1990 ; 4 : 179-84.38 2-Vascular Acces, Principles and Practice, Fifth Edition, Samuel Eric Wilson, Chapt 18; ed. Lippincott Philadelphia 3- Fahrtash et al defining a significant stenosis in an autologous radiocephalic arteriovenous fistula for hemodialyss semin Dial 2011 Franco G l hémodynamique des sténoses pour les nuls 19ème Cours-Congrès francophone organisé par la SFAV12 au 14 juin 2014, Aix 4- Pichot Abords vasculaire d hémodialyse. Chapitre 6,2 Echo doppler vasculaire et viscéral - Bellin Masson 2015

Il n y a pas que des sténoses Thromboses ( complètes, partielles) Hématomes (+/- compressifs) Anévrismes ( faux) Calcifications Stents Fibrose Valvules

Thrombose de FAV

Hématome pariétal ++

Œdème, hématome

Hématome

Ponction transfixiante

Faux anévrisme

Séquelle fibreuse intra luminale Transversal longitudinal

Valvules

Stents, PTFE thrombosé

6/7 Drainage, terminaison Céphalique, Basilique, (Perforante du coude) 7 % 55 % 1-5% Sténose centrale (fistulographie) Turmel Rodrigues L, Pengloan J, Baudin S et al (2000) Treatement of stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulas and grafs by interventional radiology. Nephrol Dial Transplant 15 : 2029-36

Perforante coude

Crosse céphalique

Crossecéphalique

Terminaison basilique

7/7 Conclusion Peut être le seul élément lu! Débit : ml/min, IR FAV fonctionnelle / non fonctionnelle anomalies Proposition : surveillance, angioplastie, chirurgie Proposer un site de ponction, un schéma Ne pas oublier de répondre a la question S assurer de le l examen arrive au destinataire Merci de votre attention.