Dr Dominique Gault MPR CRF Clémenceau UGECAM-Alsace
Victime le 17/07/2010 d un accident de plongeon avec fracture en «tear drop» de C7, compliquée d une tétraplégie complète scorée ASIA A, de niveau sensitivomoteur normal C6 ZPP C7. Examen neurourologique : bulboanal présent, sphincter anal hypertonique, donc cône en zone sous-lésionnelle.
Sur le plan vésicosphinctérien, drainage initial par SAD, puis cystocathéter sus-pubien posé le 31/08/2011. Réalisation au 3 e mois(le 20/10/10) d un bilan urodynamique, cystocathéter clampé, montrant l existence d une vessie hypoesthésique aréactive à tendance hypertonique : compliance diminuée à 16 ml/cm d H2O et poussée de TA à 17/10 à 380 ml de remplissage (signe d HRA).
Examens complémentaires à 3 mois : Fonction rénale normale sur la biologie. Echographie vésicorénale : Léger épaississement des parois vésicales, sans autre anomalie.
Propositions thérapeutiques: (Patient toujours hôspitalisé dans le service)
Propositions thérapeutiques : Poursuite du drainage vésical par KT sus-pubien.
Propositions thérapeutiques : Poursuite du drainage vésical par KT sus-pubien. Pose endoprothèse uréthrale d incontinentation temporaire
Propositions thérapeutiques : Poursuite du drainage vésical par KT sus-pubien. Pose endoprothèse uréthrale d incontinentation temporaire avec étui pénien. Si réapparition activité vésicale, injection toxine botulique dans le sphincter strié uréthral.
Propositions thérapeutiques : Poursuite du drainage vésical par KT sus-pubien. Pose endoprothèse uréthrale d incontinentation temporaire avec étui pénien. Si réapparition activité vésicale, injection toxine botulique dans le sphincter strié uréthral. Réalisation d un hétérosondage intermittent 5 fois par jour par IDE du service.
A 3 mois de l accident, choix thérapeutique de l hétérosondage intermittent, effectué par les IDE du service, plutôt que l endoprothèse uréthrale d incontinentation. Contraintes : technique chronophage pour le personnel infirmier. repose SAD pour les WE thérapeutiques Avantages : permet de redonner une certaine compliance à la vessie. technique continente, avec absence d appareillage pour le patient
Réalisation à 7 mois de l accident d un nouveau bilan urodynamique (le 10/02/2011) ( patient toujours hôspitalisé) toujours vessie hypoesthésique, aréactive, acontractile. mais augmentation de la compliance vésicale à 40 ml/cm d H20 et remplissage vésical possible à basse pression jusqu à 725 ml, sans poussée de TA(13/9). ceci sous hétérosondage intermittent 5 fois par jour par les IDE du service.
Objectifs médicaux tenus avec hétérosondage intermittent effectué par IDE sans complications infectieuses, régime vésicosphinctérien à basse pression et récupération d une bonne compliance vésicale. Le problème : le retour au domicile proche du patient début mai 2011( à 10 mois post-avp). Que faire avec l hétérosondage?
Propositions thérapeutiques à court terme : poursuite hétérosondage intermittent à domicile.
Propositions thérapeutiques à court terme : poursuite hétérosondage intermittent à domicile. drainage vésical à demeure : SAD ou cystocathéter.
Propositions thérapeutiques à court terme : poursuite hétérosondage intermittent à domicile. drainage vésical à demeure : SAD ou cystocathéter. pose endoprothèse uréthrale courte d incontinentation avec alphabloquants + appareillage par étui pénien.
Choix thérapeutique en accord avec le patient d une endoprothèse uréthrale d incontinentation temporaire, avec alphabloquants et appareillage par étui pénien. En revanche, délai d attente d 1 mois pour la pose de l endoprothèse.(le 23/05/2011). Dans l attente, drainage vésical à demeure : SAD puis cystocathéter très rapidement.
Choix d un cystocathéter. Pourquoi? Pour pouvoir traiter la dysfonction éjaculatoire avec essais de vibromasseur plus ou moins Gutron* pour recueil de sperme et mise en banque avant l incontinentation par endoprothèse. Incontinentation par endoprothèse transitoire.pourquoi? Car chir de réanimation Mbres sup prévue en plusieurs étapes à partir de sept 2011 avec key-grip active bilatérale.
Après la chirurgie neuroorthopédique des Mbres sup, en septembre 2011(à 14 mois post- AVP) - Proposition d un autosondage intermittent par les voies naturelles, si la gestion en est possible seul : technique et nursing inhérent à la gestion des urines. A noter que les transferts sont déjà possibles seul avec planche.
Si impossibilité d autosondage intermittent par les voies naturelles, mais key-grip efficaces : Propositions thérapeutiques de cystostomie continente à l ombilic avec sondage à l ombilic.
Si impossibilité de l autosondage intermittent (key-grip non fonctionnelles) Propositions thérapeutiques :
Si impossibilité de l autosondage intermittent, Propositions thérapeutiques : Poursuite de l incontinentation par endoprothèse uréthrale temporaire et appareillage. Passage secondairement à un stent définitif. A discuter: «Gamé, Chartier-Kastler.etc...Spinal Cord 2008.Outcom after treatment of detrusor sphincter dyssynergia by temporary stent: Après essai prothèse temporaire,63% stents permanents et slt 8% prothèses temporaires.»
Si impossibilité de l autosondage intermittent, Propositions thérapeutiques : Poursuite de l incontinentation par endoprothèse uréthrale temporaire et appareillage. Passage secondairement à un stent définitif. Réalisation d une dérivation incontinente de Bricker.
Si impossibilité de l autosondage intermittent, Propositions thérapeutiques : Poursuite de l incontinentation par endoprothèse uréthrale temporaire et appareillage. Passage secondairement à un stent définitif. Réalisation d une dérivation incontinente de Bricker. Réalisation d une intervention de Brindley si récupération d une activité vésicale.
EN CONCLUSION : Sur un plan théorique, nécessité de l hétérosondage intermittent chez tous les patients tétraplégiques pour garder un réservoir vésical de qualité, avec l idée secondaire d un autosondage si chir de réa des Mbres sup. Sur un plan pratique, plutôt ne le proposer que chez les patients jeunes (du fait du manque de personnel dans les services et d une chirurgie de réanimation fonctionnelle des Mbres sup encore confidentielle). Chez les patients âgés, plutôt proposer très rapidement une incontinentation par endoprothèse temporaire si possibilités d appareillage. Sinon proposer une dérivation de Bricker.