MANIOUKANI CENTRE DE GÉRONTOLOGIE EHPAD KALANA DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION
Tel : MANIOUKANI CENTRE DE GÉRONTOLOGIE EHPAD KALANA DOSSIER ADMINISTRATIF ETAT CIVIL Nom :. Prénoms :. Nom de jeune fille :.. Date de naissance :. Lieu de naissance :. Département :.. Nationalité :.. Situation familiale : Célibataire Marié(e), depuis le.. Veuf(ve), depuis le Divorcée, depuis le.. Autre Précisez : Nombre d enfant(s) :.. Dernière profession exercée : DOMICILE N :. Rue : Commune :.. Code postal : Si hospitalisation actuellement, lieu : Depuis quelle date? :
ENFANTS Nom Prénom Adresse Tél. Domicile Tél. Portable Compléter la liste des autres membres de la famille en annexe Nom, prénom du référent administratif : Nom, prénom et adresse de la personne de confiance : REPRESENTANT LEGAL/TUTEUR/CURATEUR Parenté Nom Prénom Adresse Tél. Domicile Tél. Portable Copie de la décision à fournir
SECURITE SOCIALE Numéro de sécurité sociale : Adresse du centre de sécurité sociale : Droits jusqu au : Prise en charge à 00% : Oui Non La carte vitale et l attestation sont à fournir ORGANISME(S) DE RETRAITE Nom (s) Adresse Numéro de pension Montant mensuel FINANCEMENT DE L HEBERGEMENT A titre payant : Oui Non Au titre de l aide sociale : Oui Non Date du dépôt de la demande de l aide sociale : Indiquez la commune : Fournir le récépissé de la demande (qui vous sera remis par le CCAS de la mairie du domicile) ou le récépissé de la décision d admission de la commission.
ALLOCATION PERSONNALISEE D AUTONOMIE (APA) Bénéficiez-vous de l allocation personnalisée d autonomie? (APA) Oui Non Si oui, département de prise en charge : ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE Société d assurance Adresse N adhérent CAISSE D ALLOCATIONS FAMILIALES Bénéficiez-vous de l allocation logement : Oui Non N d allocataire : «Je soussigné(e),m., Mme. certifie que les renseignements ci-dessus sont exacts, et que je n ai rien dissimulé concernant mes moyens d existence.» Date :. Signature de la personne accueillie, du représentant légal ou du membre de la famille «référent» précédée de la mention : «Lu et approuvé» :
AUTRES MEMBRES DE LA FAMILLE ANNEXE (Petits-enfants, frères et sœurs du futur résident, gendres et belles-filles,..) Parenté Nom Prénom Adresse Tél. Domicile Tél. Portable
MANIOUKANI CENTRE DE GÉRONTOLOGIE EHPAD KALANA PIECES A FOURNIR POUR LE DOSSIER D ADMISSION PIECES A FOURNIR POUR L IDENTITE Une photocopie du livret de famille ou un extrait d acte de naissance Une photocopie (recto/verso) de la carte d identité et/ou un passeport en cours de validité Deux photos d identité récentes La carte d électeur PIECES A FOURNIR POUR LES SOINS Une photocopie de la carte de sécurité sociale ou de l attestation de la carte vitale La carte vitale Une photocopie de la carte de mutuelle Le contrat obsèques (le cas échéant) PIECES A FOURNIR POUR LE REGLEMENT DE L ETABLISSEMENT Si vous bénéficiez de l aide sociale, fournir la décision d admission de la commission départementale d Action Sociale Fournir une copie de la notification de l APA à domicile avec G.I.R. R.I.P. ou R.I.B. (Pour l ouverture d une ligne personnelle de téléphone ; si besoin) Une attestation d assurance Responsabilité Civile Une caution pour toute réservation d un montant de 850 euros Les justificatifs des pensions notamment notification d attribution retraite de la CNAVTS ou de la retraite Principale Le montant mensuel des ressources (à mentionner dans le dossier administratif), ainsi que le relevé annuel des caisses de retraite (montant à déclarer) Un avis d imposition (ou de non imposition), photocopie des taxes d habitation et foncière de l année précédente. Relevés des comptes bancaires des derniers mois
Tel : MANIOUKANI CENTRE DE GÉRONTOLOGIE EHPAD KALANA Photo FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX A adresser sous pli cacheté accompagné de la fiche de renseignements administratifs à l adresse ci-dessus Médecin établissant la demande : Nom :... Adresse :... Téléphone :. Renseignements relatifs au demandeur : (si votre demande concerne un couple, merci de remplir fiches de renseignements distinctes) NOM :.. Prénoms :.. Age : Personne à contacter :.. Motif du placement :.... Cette personne est informée de cette démarche adhère au projet de placement s oppose au projet de placement n est pas informée ne peut exprimer sa volonté Antécédents : (Médicaux, psychiatriques, chirurgicaux ).... Données cliniques essentielles : Appareil pulmonaire :... Appareil digestif :.. Appareil locomoteur :... Etat cutané :..
Etat cardio-vasculaire :.. Etat neurologique :.. Traitements en cours et posologie : Régime alimentaire particulier à préciser : Poids :... kg Soins médicaux et paramédicaux : Soins Paramédicaux Sondes - gastrique - urinaire Stomies trachéotomie aspiration 0 :------------------- l / mn Aérosols pansements escarres matelas anti-escarres type perfusion PAC voie profonde seringue autopulsée Autonomie : Troubles de la vigilance Comportement Continence - urinaire - anale Toilette Alimentation Déplacement transfert Agressif - opposant 4 non non 4 aide complète 4 aide complète 4 aide complète 4 coma stade II- III DTS non oui aide partielle aide partielle aide humaine coma vigil troubles mineurs ou inconstants oui non installation installation aide matérielle vigilance normale normal oui oui seule seule seule Total = / 0
Etat médical : Stable Instable Bilan infectieux : Si Patient infecté, origine de l infection : urinaire respiratoire autre Si bactérie multi-résistante Site. Germe... Mesure d isolement oui non Date Signature et tampon du médecin
MANIOUKANI CENTRE DE GÉRONTOLOGIE EHPAD KALANA LES TARIFS Les tarifs sont définis annuellement par le Président du Conseil Général et seront applicables à partir du er Octobre 008. Ils sont fixés comme suit : - Le tarif hébergement (le gîte et le couvert) comprend les prestations non liées à l état de dépendance de la personne âgée accueillie c est-à-dire les frais d administration, le coût du service hôtelier, les dépenses inhérentes à l entretien, la restauration et à l animation. Ce tarif est à la charge de la personne âgée mais peut éventuellement être pris en charge par l aide sociale départementale à l hébergement. Coût de l hébergement :.. * / par jour - Le tarif dépendance couvre les prestations d aide, d accompagnement, de surveillance, indispensables à l accomplissement des actes essentiels de la vie courante, mais également les surcoûts hôteliers, l animation, les fournitures, le matériel et mobilier liés à la dépendance des personnes âgées hébergées. Le degré de dépendance est évalué à l aide de la grille AGGIR. Les résidants sont classés en 6 niveaux de dépendance, du Gir pour les plus dépendants au Gir 6 pour les moins dépendants. Ce tarif est à la charge de la personne âgée sauf s il elle a droit à l APA (allocation personnalisée d autonomie) du Conseil général en fonction du Gir (de à 4) auquel elle appartient. Les tarifs de notre établissement : Gir et :.. * / par jour Gir et 4 :.. * / par jour - Le tarif soins correspond aux prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affections somatiques et psychiques des résidants, ainsi que les prestations paramédicales (soins d hygiène, soins d entretien, soins de confort et de continuité de vie) liées à l état de dépendance des personnes âgées accueillies. Ces dépenses de soins sont payées par l assurance maladie. * Tarifs en cours de validation