Evaluation des prolapsus en IRM pelvienne dynamique: comparaison des lignes pubo-coccygienne et pubo-hym hyménéale. L. MONDOT, S. NOVELLAS, F. DAUSSE, T. CARAMELLA, P. CHEVALLIER, JN. BRUNETON. Service de radiologie. CHU de Nice. Archet 2.
Introduction (1) Pour définir d un ou plusieurs prolapsus pelvien en IRM dynamique, il est nécessaire de définir: d Un repères res mobile Un repère fixe
Introduction (2) Les repères res mobiles sont les mêmes pour la plupart des auteurs: Etage antérieur : Col vésical v (1) Etage moyen : Col utérin ou fond vaginal en cas d hystd hystérectomie (2) Etage postérieur : Paroi antérieure du rectum (3) Etage intermédiaire : Cul de sac de Douglas (4)
Introduction (3) Le repère fixe est cependant de définition d plus variable selon les équipes [1-3]. On décrit d essentiellement deux méthodes m utilisant des repères res fixes différents : La première méthode m est décrite d par Yang et al.. [4]. Elle utilise: La ligne pubo-coccygienne pour les compartiments antérieur, moyen et intermédiaire. La ligne passant par la berge antérieure du canal anal pour le compartiment postérieur. La seconde méthode m est décrite d par Singh et al.. [5] La ligne pubo-hym hyménéale est utilisée e pour tout les compartiments : Antérieur, moyen, postérieur, et intermédiaire
Introduction (4) Repères fixes : Définition de la ligne pubo- coccygienne [1-4] : Elle s és étend de la pointe inférieure du pubis, à la dernière re articulation sacro- coccygienne visible. Elle représente le point d attache des principales structures de soutènement du plancher pelvien.
Introduction (5) Repères fixes Représentation de la ligne passant par la berge antérieure du canal anal [3,6,7]
Introduction (6) Repères fixes : Définition de la ligne pubo-hym hyménéale [5] : Elle passe par l axe l du pubis Elle se confond avec le plan des reliquats hyménéaux
Objectifs Comparer les performances de l l IRM dynamique pour la détection d et la quantification des prolapsus pelviens selon les deux méthodes m les plus utilisées : 1ère méthode m : Ligne pubo-coccygienne Ligne passant par la berge antérieure du canal anal 2ème méthode m : Ligne pubo-hym hyménéale
Matériel et méthodes m (1) Etude mono centrique retrospective 21 patientes présentant une symptomatologie clinique de prolapsus pelvien Quantification clinique des prolapsus par une équipe pluridisciplinaire comprenant : Un gynécologue Un gastro-ent entérologue Un urologue IRM pelvienne : Opacification vaginale et rectale avec du gel à ultrason(asept Asept* Hamburg, Germany) Séquences statiques : Pondérées en T2 dans les 3 plans de l espacel Séquence dynamique Répétition d une d coupe sagittal T2 médiane, m la patiente étant successivement en retenue, au repos, en poussée e modérée e puis maximum
Matériel et méthodes m (2) 1ère méthode m : Quantification des prolapsus des étages antérieur, moyen et intermédiaire : Ligne pubo-coccygienne (LPC) [4]. En traçant ant une perpendiculaire à la LPC passant par les différents points mobiles Grade I : Descente de moins de 3 cm sous la LPC Grade II : Descente entre 3 et 6 cm sous la LPC Grade III : Descente de plus de 6 cm sous la LPC
Matériel et méthodes m (3) 1ère méthode m : Quantification des prolapsus de l él étage postérieur Ligne passant par la berge antérieure du canal anal [3,6,7] Distance de la perpendiculaire joignant la paroi antérieure du rectum à cette ligne. Grade I : Descente de moins de 2 cm sous la ligne Grade II : Descente entre 2 et 4 cm sous la ligne Grade III : Descente de plus de 4 cm sous la ligne
Matériel et méthodes m (4) 2ème méthode m : Quantification des prolapsus des étages antérieur, moyen, intermédiaire et postérieur Ligne pubo-hym hyménéale (LPH) [5] Calcul de la différence, au repos et en poussée, des lignes perpendiculaires à la LPH passant par les différents points mobiles Grade I : 0,5 < < 2 cm Grade II : 2 < < 4 cm Grade III : > 4 cm
Matériel et méthodes m (5) Mesure de l angle l α entre la LPH et la LPC
Résultats : Comparaison entre les deux lignes (1) Résultats identiques Cotation LPH supérieure à la cotation LPC Cotation LPC supérieure à la cotation LPH Antérieur 80,9% 14,3% 4,8% Moyen 33,3% 62% 4,7% Intermédiaire 76,2% 23,8% 0 Postérieur 95,2% 4,8% 0
Résultats : Comparaison entre les deux lignes (2) Les deux méthodes m de cotation sont comparables pour les étages antérieur, postérieur et intermédiaire, présentant une bonne sensibilité et spécificit cificité. Pour l él étage moyen, notre étude révèle r d importante d divergence : Meilleur sensibilité de la LPH pour la détection d et la quantification des prolapsus par rapport à l examen clinique. Sous estimation de la méthode m utilisant la LPC.
Résultats : Comparaison entre les deux lignes (3) Angle α varie entre 112 et 123,, avec une moyenne estimée à 116
Discussion (1) Les troubles de la statique pelvienne sont une pathologie fréquente, constituant un problème de santé publique [8]. Si le mécanisme m physiopathologique est encore mal connu, l âge, l la multiparité,, et les antécédents d hystd hystérectomie constituent des facteurs de risque certains [9, 10]. L évaluation des prolapsus repose sur l examen l clinique, cependant : 1/3 des patientes nécessitent n une rér intervention pour récidive r ou persistance des symptômes [11]. Il existe un manque de reproductibilité de l examen l clinique ayant conduit à la mise en place de la classification ICS (International Continence Society) [12]. La fluoro-cystocolpoproctographie a permis une meilleure évaluation pré-op opératoire des prolapsus mais : Elle ne permet pas une vue globale des quatre compartiments. Les muscles du plancher pelvien ne sont pas explorés. L examen est inconfortable, long, irradiant et invasif.
Discussion (2) L IRM pelvienne a permis, de manière simple et peu invasive L étude descriptive des muscles du plancher pelvien L étude dynamique des prolapsus à tous les étages, orientant la prise en charge médico- chirurgicale des patientes
Discussion (3) Plusieurs système de cotation des ptoses ont été décrits dans la littérature : Yang et al.. ont été les premiers à décrire en 1991, un système de gradation utilisant la ligne pubo-coccygienne (LPC) [4]. Plusieurs études ont comparé les résultats r de l IRM l dynamique aux données per-op opératoires,, et aux résultats r de la cystocolpo- defecographie : Il existe une bonne corrélation pour les étages antérieur, moyen et intermédiaire [13-15]. 15]. La sensibilité pour la détection d et la gradation des rectocèles était moins bonne mais [13-15] 15] : L opacification rectale n én était pas réalisr alisée Meilleur sensibilité et spécificit cificité que l examen l clinique et que les résultats de la cystoproctographie dynamique [13-15]. 15].
Discussion (4) Yoshioka et al.. ont définis d les rectocèles par rapport à une ligne passant par la berge antérieurs du canal anal [6]. En 2001 Singh et al.. ont proposé une nouvelle ligne de référence rence : La ligne pubo-hym hyménéale [5]. Elle se confond avec le plan des reliquats hyménéaux aux. Elle apparaît t plus proche des techniques de cotation clinique des ptoses se servant du plan de l hymen l comme référence r rence (ICS).
Discussion (5) Notre étude a mis en évidence des différences significatives entre les deux méthodes m de cotation pour l él évaluation des ptoses de l él étage moyen. Meilleur sensibilité et spécificit cificité de la LPH Sous évaluation par la méthode m utilisant la LPC Hypothèse : Ces différences dépendent d de la dynamique des prolapsus par rapport à l angulation des lignes de référencesr rences
Discussion (6)
Discussion (6) La LPC apprécie mieux les mouvements verticaux La LPH est plus sensible aux mouvements antéro ro- posterieurs, horizontaux
Discussion (7) Notre étude ne met pas en évidence de différence significative entre les deux méthodes pour les étages antérieur et intermédiaire, car la descente du col vésical v et du cul de sac de Douglas se fait de manière oblique en bas et en avant de telle façon que l angle l entre le vecteur de la descente et les différents repères res fixes est presque égal (a=b).
Discussion (8) Par contre la descente du col utérin ou du fond vaginal, et de la paroi antérieure du rectum se fait selon un mouvement plus horizontal vers l avant, l ce qui explique la moins bonne sensibilité de la LPC pour ces étages. Afin de pallier ce manque, une ligne passant par la berge antérieure du canal anal était utilisé pour coter les prolapsus de l él étage postérieur, par les équipes utilisant la LPC [4, 6, 7, 8].
Conclusion La ligne pubo-hym hyménéale définie par Singh et coll. nous semble plus adaptée e pour la cotation des ptoses pelviennes : Se confond avec le plan des reliquats hyménéaux aux, utilisés s par les cliniciens pour l él évaluation des prolapsus (ICS). Apprécie mieux la mécanique m complexe des troubles pelviens, en particulier de l él étage moyen. Peut être utilisé pour les 4 étages : Antérieur, moyen, intermédiaire et postérieur.
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