Cardiomyopathie Hypertrophique et Mort Subite Dr Cathy BERTRAND Centre Médico-Chirurgical de Parly 2
: les acquis, les problèmes Diagnostic de CMH +/- difficile Mort subite le + souvent à l effort (foot, tennis), souvent révélatrice Aucun traitement médical, chirurgical, ou instrumental ne diminue ce risque Seul le DEF est efficace Alors quelles indications prophylactiques?
Mort subite rythmique ou hémodynamique? Elle est RYTHMIQUE: 30 morts subites récupérées: 86% sont déclenchables et 20% récidivent à 1 an après implantation de DEF. Fananapazir Fananapazir & Epstein Epstein Am Am J Cardiol Cardiol 1991;67:280 1991;67:280 Donc la cible du traitement ne doit pas être le gradient. Mais le trouble du rythme. On a essayé de nous vendre il y a 20 ans que - bloqueur + amiodarone prévenait la mort subite: c est faux
: Dg de CMH Hypertrophied, nondilated LV in the absence of another cardiac or systemic disease that could produce a similar magnitude of hypertrophy Klues H, and Maron B. 1995 * * Danon disease; LAMP2 mutation Cut off: épaisseur du VG 15 mm dans n importe quel segment Soit une fréquence dans la population générale de 1 sur 500 Aspect écho très hétérogène
fille de 11 ans, syncope en montant l escalier en courant Frère mort subite à 14 ans après une course. Autopsie: CMH «sévère» Plusieurs morts subites du côté du père Père: CMH, septum 18mm Frère 19 ans asymptomatique: septum 13 mm Sœur, 7 ans: écho normal CMH asymétrique septum 30 mm, SAM, sans gradient EE rapidement interrompue
Pourquoi en courant? Tous les TdrV sont favorisés par le tonus sympathique. Ici, en +: Majoration de troubles de conduction préexistants (fréquence-dépendants) Désorganisation des myofibrilles pouvant donner de multiples microréentrées : FV d emblée (bcp plus fréquente qu une TV monomorphe soutenue dans une CMH)
CMH: Induction de TV/FV par élargissement du QRS à l accélération
11/10/2000: DAI simple chambre Nadolol 160 mg + Vérapamil LP 240
1 3 2 4 11/01/2001: monte un escalier en courant => syncope, pas de choc ressenti Interdiction de courir ++ Depuis 2001 : RAS
CMH 11 ans. TV/FV reproduite par l ecg d effort avec élargissement progressif du QRS +++
Idem sous pacing VD progressif: à 160 ça part. Notez la fragmentation du signal avant la TV.
Evidemment, sous Propafénone, c est pire majore les troubles de conduction
CMH = cause la plus fréquente de subite chez les jeunes athlètes et probablement chez les sujets jeunes en général (Maron JAMA 1996 ) mortalité cardiaque: 0.6 1.3% par an mortalité subite: 0.1-0.7% par an n = 225 Survie 75% à 15 ans Suivi des CMH dans une communauté Kofflard JACC 2003
N=744 Age: 45 20 Suivi: 6.5 ans 86 décès 12% du collectif D après Maron BJ et al. Circulation 2000 La mort subite est la plus fréquente dans la CMH: sa prévention doit être le but de tout TrT
Mort subite récupérée Récidives: 12% par an, 33% à 7 ans Cecchi JACC 1989 Chocs de DAI en prévention secondaire: n=128 pts 11% par an Maron NEJM 2000 => un arrêt cardiaque documenté constitue à lui seul une indication suffisante d implantation d un DAI
Les CMH ont rarement des TV monomorphes soutenues; c est plus volontiers des FV Ici, TV venant de la pointe du VG. SVP: peu intéressante, car peu reproductible.
Furushima Furushima & al. al. J Cardiovasc Cardiovasc Electrophysiol Electrophysiol 2010;21:991 2010;21:991 Cardiomyopathie Hypertrophique Les TV monomorphes soutenues sont rares. Elles ne se voient guère que dans les CMH avec obstruction médio-ventriculaire et anévrysme apical.
Facteurs prédictifs: 1/ SYNCOPE Série de 226 patients avec 19% qui ont un ATCD de syncope: c est le seul facteur de risque indépendant de mort subite en analyse multivariée Kofflard JACC 2003 Série de 368 cas, RR de mort subite = 2.0 en cas de syncope Elliott JACC 2000 Patients < 45 ans: VPP 25%, VPN 86% McKenna Heart 2002 «Une syncope dans l année précédente, en particulier survenue à l effort, indique un risque accru de mort subite»
Facteurs prédictifs: 2/ Absence d adaptation tensionnelle à l effort Définie par TA < 20 mmhg ou se verrait dans 33% des CMH Mécanismes: des RVP Maron NEJM 2003 débit cardiaque liée à une ischémie sous endocardique (thallium d effort) Kofflard JACC 2003 Ciampi JACC 2002 Nx CMH L inadaptation tensionnelle est un facteur de risque de mort subite valeur prédictive positive 15% mais négative 97% Sadoul Circulation 1997 risque relatif de 1.8 Elliott JACC 2000 risque en analyse multivariée (suivi moyen 10 ans) Maki Am J Cardiol 1998
Facteurs prédictifs: 3/ Degré d Hypertrophie septale Olivotto JACC 2003 Spirito NEJM 2000 Peu évident: on voit des morts subites dans les hypertrophies minimes (troponine T) 75% des morts subites ont un septum< 30 mm => «Une hypertrophie sévère est «probablement» un facteur de risque de mort subite»
24 ans, en visite à Londres avec sa copine, en retard pour prendre son Eurostar de retour Comme il est galant, il se met à courir en portant les valises et s effondre en FV devant la gare de Victoria. Il est réanimé par le SAMU local et implanté. Belle onde Q de pseudo-nécrose En inférieur et apico-latéral La SVP déclenche une FV, pas une TV monomorphe
Facteurs prédictifs: 4/ Salves de TV Tachycardies ventriculaires non soutenues Résultats discordants Forte corrélation TVNS/mort subite: Maron Am J Cardiol 1988, McKenna Br Heart J 1981 Elliott JACC 2000: RR en analyse multivariée 1.9 Pas de corrélation: Kofflard JACC 2003, Cecchi Heart 1998 ou Spirito Circulation 1994 Explications: sélection des patients, critères diagnostiques variables, protocoles de tt Monserrat JACC 2003 : risque relatif élevé chez les jeunes Caractères des TVNS: pas de valeur indicative évidente Pb: bcp de CMH ont des TVNS au Holter (15-20% pour Elliott) JACC 2000
Histoire familiale de mort(s) subite(s) et/ou syncope(s) pas de consensus Syncope: Maron Circulation 2000: risque de mort subite (population sélectionnée, 1981) (mais la plupart des morts subites n avaient pas eu de syncope) Kofflard JACC 2003: pas d du risque Mort subite: McKenna Heart 2002 : risque : VPP 28%, VPN 88% Mort(s) subite(s) et syncope(s): CMH et Mort Subite Facteurs prédictifs: 5/ Histoire familiale Kofflard: pas d du risque Elliott JACC 2000 analyse univariée: RR de syncope 2.0 et de mort subite familiale 1.9, combinaison des 2 en analyse multivariée donne un RR = 5.3
Type de mutation «Grande variabilité des relations phénotype génotype pour une même mutation dans une même famille rendant l évaluation du risque individuel difficile sur cette base»
-myosine Troponine T et -tropomyosine Watkins H et al. NEJM 1995
STRATIFICATION à partir des Cinq FACTEURS DE RISQUE identifiés 3 Facteurs (2%) 45% 1Facteur (33%) 2 Facteurs (10%) Sudden Death and Risk Markers Risk factors > 3 ( 5%) Sudden death/year 6% ( 4-16) Zéro Facteur (55%) 2 (20%) 1 (25%) 0 (50%) 3% (0.7-5.5) 1.2% (0.2-2.2) 0.8% (0.2-1.5) Model - 368 patients. Elliott PM et al JACC 2000;36:2212-8
VALEUR PREDICTIVE de chacun des Cinq FACTEURS DE RISQUE identifiés FACTEUR DE RISQUE Sensibilité Spécificité VPP VPN Histoire Familiale de mort subite 42 79 28 88 Épaisseur du VG > 30 mm 26 88 13 95 Salves de TV au Holter 69 80 22 97 Réponse anormale de la PA à l effort ( et âge < 45 ans) 75 66 15 97 Syncope 29 83 25 86 Elliot P, W.McKenna, 2003
Recommandations de la SFC
Indications de PM/ DEF: Cardiomyopathie Hypertrophique Situation clinique classe Preuve BSA ou BAV, selon guidelines : PM I A Un ou plusieurs facteurs de risque de mort subite: DEF Patient symptomatique, rebelle au traitement, avec obstruction basale ou provoquée, sans facteur de risque de mort subite: PM II a II b C A ACC/AHA/HRS ACC/AHA/HRS 2008 2008 Guidelines Guidelines Circulation Circulation 2008;117:2820 2008;117:2820 JACC JACC 2008;51:2085 2008;51:2085
Gradient intra-vg (> 30mmHg) et risque de Mort Subite Minneapolis, Florence, Naples 1101 pts Maron MSM et al. NEJM. 2003
Rôle de l Oreillette Annual Mortality (%) 2,5 2 1,5 1 0,5 All-Cause Cardiovascular Heart Failure Sudden Percentile 0 0-25 26-50 51-75 76-100 Taille de l OG (mm) <36 36-42 43-48 >48 ITALIAN HCM REGISTRY : 1677 pts, F-U moyen 9,7 ans Nistri S, et al Am J Cardiol 2006
Rôle de l Oreillette Impact de la FA sur l évolution des CMHs (Minneapolis, Florence 480 pts) Début des symptômes 1er accès de FA Passage en FA perm 12% Mort subite 13% 23% AVC I. Cardiaque arrêt circul Décès N 107 77 62 13 14 25 En moyenne 4 3 Accès de FA parox * * 3.5 3.4 ans 6.1 5.6 ans *= à partir de la 1ère FA documentée Olivotto J, et al, Circulation, 2001
Rôle de l Oreillette Adolescent exploré après FV récupérée Ischémie induite par pacing atrial puis FA La FA avec conduction AV rapide entraîne une FV Stafford WJ, JACC 1986
Etude de la réponse fragmentée 4 sites de pacing, recueil dans les 3 autres (donc à distance) Mesure du degré et de la précocité de la réponse fragmentée Saumarez Saumarez & al al Eur Eur Heart Heart J 2008;29:1653 2008;29:1653
Etude de la réponse fragmentée Série de 179 pts suivis 4,3 ans avec 13 morts subites ou FV choquées. Détermination d un cut-off à 55 ms (on aurait pu prendre 50) Saumarez Saumarez & al al Eur Eur Heart Heart J 2008;29:1653 2008;29:1653
Etude de la réponse fragmentée Meilleure valeur pronostique que la présence d 1 ou 2 Facteurs de risque classiques Saumarez Saumarez & al al Eur Eur Heart Heart J 2008;29:1653 2008;29:1653
Etude du Flux myocardique (mg/ml/min) par PET scan sous Dypiridamole un Flux <1,11 mg/ml/min après Dypiridamole definit un sous-groupe à haut risque Cecchi F, NEJM 2003 Referral Center for Myocardial Diseases - University Hospital of Careggi - Florence
Conclusions 1 Celui qui a déjà fibrillé doit être implanté (qui a bu, boira) et ne doit plus courir après son train Cinq FACTEURS de RISQUE CLASSIQUES (Reco AHA-ACC-ESC-SFC) Histoire familiale de Mort Subite épaisseur VG> 30 mm (chez un jeune) Salves de TV fréquentes Réponse de PA anormale à l effort ( si < 45 ans ) Syncope Mais aucun n est très discriminant chez un sujet jeune, décision d implantation prophylactique très difficile +++
J ai une réponse, qui a une question? W. Allen OK, c est plein de pierres. Et maintenant? Du diagnostic au traitement, ou du traitement au diagnostic? (Ph. Coumel) Invention de la brouette 4 ans avant l invention de la roue
SURTOUT NE CEDEZ PAS AU DECOURAGEMENT! L
Conclusions 2 Implanter toutes les CMHs qui ont UN seul FdR est bien difficile!!! Donc on n implante que ceux qui en ont 3, ça en fait moins mais on en rate bcp Alors il faut continuer à chercher autre chose AUTRES FACTEURS DE RISQUE documentés FA paroxystique ++++ Obstruction + Fragmentation de la réponse ++++ àconfirmer Hypoperfusion myocardique (PET-scan) Fibrose intramyocardique (IRM au Gadolinium)