XXVI èmes Journées Nationales d Hépato- Gastroentérologie et d Endoscopie Digestive TRAITEMENT ACTUEL DE L INFECTION A HELICOBACTER PYLORI QUI TRAITER? QUAND TRAITER? N. BOUNAB Service de Gastroentérologie. CHU Mustapha- Alger. SYMPOSIUM ASTRA-ZENECA HILTON 12-13-14 DECEMBRE 2014
Avril 1982 : année révolutionnaire Découverte d une nouvelle BGN dans la culture de Bx gastriques ( incubation de 5 j) Compylobacter pyloridis 1989 : Helicobacter pylori ( GOODWIN)
Beaucoup d encre à couler.
Prévalence Mondiale > 50 % varie selon: le pays, l'âge, CSE, la promiscuité GELD
En Algérie Séroprévalence Hp chez les donneurs de sang (n=807) Prévalence Hp chez les patients symptomatiques 82% Boucekkine et al Touchene et al
Pathologies digestives associées à Hp
Prise en charge Hp = Problème complexe. Conférence de consensus Français American College Gastroenterology Conférence de consensus Français Révisée American College Gastroenterology Conférence de consensus Français Révisée 1995 1998 1999 2007 2012? 1996 Maastricht I 2000 Maastricht II Qui traiter? Comment rechercher Hp? Comment traiter? 2005 Maastricht III 2010 Maastricht IV
Gut 2012; 2012-302084 D. Lamarque ; HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive, septembre 2012
Qui traiter?
Indications «Etablies» Consensuelles Lamarque et al. Hépato-Gastro 2012
RGO? Pas d indication à l éradication Hp en cas de RGO sauf si IPP au long cours
Prévention du cancer gastrique éradication Hp + surveillance endoscopique
Helicobacter pylori et cancer gastrique En Juin 1994, Groupe de travail «CIRC» et «OMS» Helicobacter pylori = Agent carcinogène de classe I Etudes sero- épidémiologiques
Corrélation entre Hp et cancer gastrique distal Risque x2 par R/P population non infectée
Séquence histopathologique conduisant au cancer gastrique type intestinal ( selon Correa )
Éradication de H. pylori et cancer gastrique Ford AC BMJ 2014
Effet a long terme de l eŕadication de H. pylori sur les lésions précancéreuses gastrique Revue systématique et méta-analyse - Atrophie gastrique : Régression significative antre : pooled OR 0,55 [95% IC 0.37-0.82] fundus : pooled OR 0,20 [95% IC 0.08-0.53] - Métaplasie intestinale: Absence d amélioration - antre : pooled OR 0,79 [95% IC 0.58-1.07 p: 0.17] - fundus : pooled OR 0,89 [95% IC 0.66-1.25 p: 0.50] Rokkas et al. Helicobacter 2007
Dépistage de Masse Sujets Asymptomatiques Pays à forte incidence Hp/ Cancer Japon++ Dépistage Ciblé Sujets à risque Pays à faible incidence Cancer ERADICATION PRECOCE HP SURVEILLANCE (FOGD + BIOPSIE) Effet préventif de l éradication LESIONS IRREVERSSIBLES «Point de non retour» Stade curable
«Dépistage ciblé» Population à haut risque de cancer gastrique
«Nouvelles» Indications
Comment traiter?
Principes généraux du traitement L éradication d Hp nécessite : - le diagnostic de l infection à Hp - Une durée de traitement suffisante de 7 à 14 j ; - observance du traitement par le patient; - La connaissance du taux de résistance aux ATB (Clarithromycine+++) - Le contrôle de l éradication par des moyens appropriés ;
CONTRÔLE DE L ERADICATION 4 Semaines après arrêt trt TEST RESPIRATOIRE UREE *C 13 ou RECHERCHE D Ag DANS LES SELLES SAUF si une endoscopie de contrôle est nécessaire : U G ou UD compliqué, Lymphome Malt Dyspepsie persistante après test and treat Après mucosectomie pour cancer superficiel HISTOLOGIE ± CULTURE Malfertheiner Gut 2012
TRITHERAPIES EMPIRIQUES IPP + 2 ATB Oméprazole 20 mg Lansoprazole 30mg Pantoprazole 40mg Esoméprazole 20mg Rabéprazole 20mg Amoxicilline 1g Clarithromycine 500 mg Metronidazole / Tinidazole 500mg Levofloxacine 250 mg Rifabutine 150mg Choix : Tolérance, Efficacité, Résistance JD de Korwin FMC 2007
IPP- clarithromycine amoxicilline 7 j IPP - amoxicilline - métronidazole 14 j IPP- clarithromycine - métronidazole 7 j
Taux de «succès» de l éradication de H.p faible - Europe : 50-70% - Tunisie : 69,6% ( OAC) et 48,7% (OAM) - Maroc : 65,9% (OAC) : Rabat 78,2% OAC et 70% (OAM) : (Fez) Loqhmarietal.Tunis Med2012 Seddik et al. Eur J Clin Pharmacol 2013 Lahbabi et al. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2013 - Algérie : (PAM) 68,2% ( 7j)- 70,4% (10j) 72,1% (14j) Boucekkine et al 2002
Echecs de la Trithérapie de Référence Faible observance Effets secondaires (mineurs le + souvent) Résistances: clarithromycine +++
Résistance Primaire aux ATB
Evolution de la résistance primaire aux ATB EUROPE 1998 2008 FRANCE 1998 2008 TUNISIE (N=273) Clarithromycine 9,9% 17,5% 8,3% 20,2% 14,6% Me tronidazole 33,1% 34,9% 27% 40% 56,8% Amoxicilline 0% 0% Ben Mansour et al. Ann Clin Microbiol Antimicrobial 2010 de Korwin et al. EMC Gastro 2014 sous presse En ALGERIE Résistance à la clarithromycine : 1986 : 12,5% * 2002 à 2012 : 9% à 13,4% ** Résistance au métronidazole: 39% * STABILITE *Boucekkine et al **Boudjella el al 2014
Recommandations Maastricht IV La conférence internationale de consensus Maastricht IV considère : Europe et France = Zone de forte résistance à la clarithromycine ( 20%) Considère que la Tritheŕapie IPP-A-C de 7 a 14 jours n est a recommander que pour les zones a faible taux de résistance a la clarithromycine (< 15%) Nécessité de trouver des alternatives thérapeutique dans les zones de forte résistance à la clarithromycine
Quelles sont les alternatives thérapeutiques pour réduire l impact des résistances aux ATB sur le taux d éradication?
Thérapie séquentielle Malfertheiner et al. Gut 2012; Lamarque et al. Hépato-Gastro 2012; de Korwin JD, Presse Med 2013
Traitement séquentiel > Trithérapie (10J)
Succès du traitement séquentiel en cas de résistance à la clarithromycine Vaira et al. Ann Intern Med 2007
QUADRITHERAPIE BISMUTHÉE OBMT ( PYLERA )
ORIGINALITES DE PYLERA TETRACYCLINE : AUCUNE RESISTANCE METRONIDAZOLE FAIBLE INFLUENCE DE LA RESISTANCE BISMUTH (SOUS CITRATE) EFFET POTENTIALISATEUR ET SYNERGIQUE ( RENFORCE L EFFICACITE DES ATB) AUCUNE RESISTANCE NE FAVORISE PAS L EMERGENCE DE RESISTANCES BACTERIENNES
OBMT > TRITHERAPIE (OAC) TAUX D ERADICATION >90% TAUX D ERADICATION SELON LA SENSIBILITÉ AU METRONIDAZOLE
Résultats encourageants +++ Eradication : 63 94% ( LEVO) et 38% - 91% (RIFA) Rifabutine: antituberculeux - Effets IIaires : neutropénie uvéite - Sélection de mycobactéries résistantes Levofloxacine : Quinolone - Bonne tolérance - Résistance primaire ++ (17% en France ) - Emergence rapide et facile de souches résistantes - Tx d éradication de 50% si résistance Indications formelles d éradication, Apres 2 échecs Apres antibiogramme Apres 2 échecs. Tester la sensibilité avant utilisation (obligatoire) ++
Trithérapie guidée par PCR (Helico DR) Test moléculaire rapide réalisé sur biopsie : rechercher les mutations bactériennes entraînant une résistance à la clarithromycine et à la lévofloxacine Apres biopsie ( antrale et fundique) - Extraction du DNA - Amplification - Lecture par «DNA strip» diagnostic positif de l infection et des résistances aux ATB (macrolides et quinolones) Avantages sur la culture +++ ( pas de nécessité de bactéries vivantes). Résultats en 3H
«TRAITEMENT À LA CARTE» Clarithromycine S : IPP amoxicilline clarithromycine 10 j Clarithromycine R-Quinolones S : IPP amoxicilline lévofloxacine 10 j Clarithromycine R-Quinolones R : IPP amoxicilline métronidazole 14 j Trithérapie guidée > Trithérapie empirique (IPP-C-A) 85,6% vs 72,5%, (p=0.001) Delchier et al. JFHOD 2012, CO 26
Recommandation Françaises: GEFH Taux d Eradication > 90% Lamarque et al. Hépato-Gastro 2012
Nouvelle stratégie thérapeutique Guidelines Maastricht IV Taux d Eradication > 90% Malfertheiner et al. Gut 2012
Allergie à la pénicilline
Conclusions Les recommandations actuelles consensuelles (Maastricht) sont basées sur l expérience des pays développés. Elles sont fondées sur : - Données épidémiologiques propres à ces régions. - Moyens de recherche du germe parfois sophistiqués et coûteux mais disponibles. - Stratégie thérapeutique est basée sur la mise en évidence directe ou indirecte du germe et dans certains cas de sa sensibilité aux ATB utilisés à l éradication.
ETAT DES LIEUX? Plusieurs facteurs influencent la stratégie thérapeutique : - Facteurs épidémiologiques : taux d infection à Hp + élevé (80% Vs 20%) - Facteurs économiques : faible disponibilité des moyens de diagnostic et coût élevé si disponibles - Coût des traitements et la possibilité de leurs prise en charge par la sécurité sociale - Disparité des moyens d une région à l autre +++
ETAT DES LIEUX? Le diagnostic de l infection à Hp repose principalement sur : - Histologie ++ - Recherche de l Ag dans selles : certains centres ( enfant++) Difficultés pour contrôler l éradication : Histologie ++ (TEST INVASIF) Test respiratoire : disponible uniquement à EPH de Kouba en ville : coûteux++ La mise en culture est réalisée dans 2 centres pour tester la sensibilité du germe aux ATB en cas d échec au traitement
ETAT DES LIEUX? Sur le plan thérapeutique, nous ne disposons pas : - Pylera. - Levofloxacine. - Utilisation limitée et prudente de la Rifabutine ( risque de développer une résistance aux BK)
Quelle est la stratégie la plus adaptée? Attitude classique 1ere LIGNE : TRITHERAPIE EMPIRIQUE OAM / OAC 7J-10j-14j? Attitude Moderne TRITHERAPIE EMPIRIQUE OAM / OAC 7J-10j-14j? 2eme LIGNE : TRAITEMENT SEQUENTIEL 3eme LIGNE : TRAITEMENT ADAPTÉ A L ANTIBIOGRAMME 1ere LIGNE : TRAITEMENT SEQUENTIEL 2eme Ligne? En attendant la quadrithérapie Bismuthée Nécessité de réaliser des études multicentriques à large effectif pour évaluer l efficacité des traitements et le taux de résistance à la clarithromycine. Etubes compatives entre les differentes lignes therapeutiques Sensibiliser les structures de santé pour acquérir les moyens de diagnostic et thérapeutiques.