Synthèse Ger Psychol Neuropsychiatr Vieil 2014 ; 12 (supplément 2) : 11-5 Carence martiale du sujet âgé Conséquences cliniques et prise en charge Iron deficiency in elderly people Clinical presentation and management doi:10.1684/pnv.2014.0479 Philippe Chassagne Oarda Bahri FrÉdÉric Roca Service de médecine interne gériatrique, CHU de Rouen, France <philippe.chassagne@chu-rouen.fr> Tirés à part : P. Chassagne L a carence martiale, absolue ou relative, est fréquente. Sa prévalence, dans une cohorte américaine (NHANES III) de près de 29 millions de sujets adultes, était de 31,7 % [1]. Dans cette même cohorte, on avait précédemment estimé que 30 % de l ensemble des cas d anémie répertoriés chez les sujets âgés étaient liés à une ou plusieurs carences (ex : vitamines B9 ou B12, fer). La carence martiale, dans cette enquête, était le mécanisme déterminant de ces anémies carentielles une fois sur 2 [2]. Les conséquences d une carence martiale sont, avant tout, hématologiques. Au premier rang de ces conséquences, figurent les symptômes en rapport avec l existence d une anémie. Plus récemment, d autres pathologies en rapport ou associées à une carence martiale ont été identifiées. Résumé. La carence martiale (absolue ou fonctionnelle) est fréquemment observée chez près d un tiers des sujets âgés et n est pas nécessairement associée à une anémie. La carence martiale cependant, représente la première cause d anémie carentielle de l adulte. Outre l anémie, la carence martiale est associée voire impliquée dans de multiples maladies ou syndromes tels que l insuffisance cardiaque, la dépression, les troubles cognitifs, la fatigue chronique ou le syndrome des jambes sans repos. En raison de sa fréquence et de ses conséquences, le traitement d une carence martiale est basé sur l utilisation de sels de fer administrés par voie orale ou parentérale. La tolérance des traitements per os, qui doivent dans la majorité des indications être prescrits pour de longues périodes, est médiocre. Cette tolérance est souvent à l origine d abandon précoce. L administration de fer par voie intraveineuse représente, en particulier dans la carence martiale fonctionnelle, une alternative au traitement par voie orale. Dans les carences martiales fonctionnelles, l évaluation objective de la réversibilité durable du déficit martial et des symptômes ou maladies associés nécessite des études complémentaires contrôlées. Mots clés : carence martiale, anémie, insuffisance cardiaque, fatigue, syndrome des jambes sans repos Abstract. Iron deficiency (absolute or functional) is commonly observed (frequently without associated anemia) in up to one third of old people. Iron deficiency is the most cause of anemia in adults. Many non hematological consequences of iron deficiency are described like: cardiac failure, mood or cognitive disorders, chronic fatigue or restless leg syndrome. Iron deficiency can be orally or with intravenous iron replacement treates if necessary. Long term compliance of patients orally treated for iron deficiency is poor mainly because of fair tolerability of drugs. New regimen of intravenous iron replacement are now available when orally iron administration can not be achieved. In functional iron deficiency iron intravenous replacement seems especially relevant. However further controlled studies are necessary to assess their clinical benefits. Key words: iron deficiency, anemia, heart failure, fatigue, restless leg syndrome Dans cet article, les conséquences hématologiques et les conséquences non hématologiques de la carence martiale ainsi que leur spécificité thérapeutique seront abordées. Les causes et les mécanismes de la carence martiale ne seront pas détaillés dans cet article. Anémie et carence martiale Mécanisme, sémiologie Les besoins en fer, pour garantir une érythropoïèse satisfaisante, sont estimés à 40 mg/j. Ces besoins contrastent avec des ressources alimentaires très faibles qui sont de l ordre de 1 à 2 mg/j. L essentiel du fer indispensable à la Pour citer cet article : Chassagne P, Bahri O, Roca F. Carence martiale du sujet âgé. Conséquences cliniques et prise en charge. Ger Psychol Neuropsychiatr Vieil 2014; 12(supplément 2) :11-5 doi:10.1684/pnv.2014.0479 11
P. Chassagne, et al. synthèse de l hème est donc apporté par la recirculation des atomes de fer émanant des érythrocytes sénescents après leur destruction. Si le fer est ubiquitaire chez l homme, la carence martiale reste, avant tout, suspectée et identifiée lors de la découverte d une anémie typiquement de type microcytaire. L anémie est définie par un taux d hémoglobine chez l homme < 13 g/dl et à 12 g/dl chez la femme (WHO 1968). Chez les sujets âgés, selon les populations sélectionnées, la prévalence de l anémie varie de 2,9 à 61 % chez l homme et de 3,3 à 41 % chez les femmes [3]. Globalement, on estime à 20 % la prévalence de l anémie après 80 ans dans la population communautaire. L anémie ne doit jamais être considérée comme une manifestation «normale» du vieillissement. En revanche, les capacités d érythropoïèse de l individu âgé sont, pour de nombreux auteurs, considérées comme altérées et donc à l origine de cette prévalence importante de l anémie dans cette population. La sémiologie de l anémie chez le sujet âgé ou très âgé, à savoir la classique triade dyspnée, asthénie et tachycardie, est rarement retrouvée. Les circonstances de découverte d une anémie, et donc d une carence martiale, sont peu spécifiques. Ces symptômes révélateurs regroupent des motifs variés et intriqués tels que malaises, chutes à répétition, décompensation cardiaque inexpliquée ou encore déstabilisation d une pathologie coronarienne. L adage selon lequel l anémie par carence martiale reste bien tolérée puisque d installation très progressive, reste valide. La carence martiale absolue (épuisement des réserves martiales avec ferritinémie plasmatique effondrée) est majoritairement, chez le sujet âgé, en rapport avec un saignement occulte très prolongé. Il n est pas rare de prendre en charge des patients ayant une anémie microcytaire très profonde (< 5 g/dl), ce chiffre contrastant avec une tolérance clinique assez bonne. Cette notion de cinétique est importante d un point de vue thérapeutique, puisqu il n y a jamais d urgence à corriger une carence martiale aussi marquée soit-elle. Anémie par carence martiale : conséquences L anémie dont une des causes principales est la carence martiale, est un syndrome gériatrique caractérisé par une prévalence élevée, relevant de causes multiples, associé à un risque de perte fonctionnelle prématurée et qui justifie, enfin, d une prise en charge multidimensionnelle. Globalement, toutes causes confondues, l anémie est un paramètre de santé significativement et indépendamment associé à une surmortalité. Ce risque de surmortalité est estimé à 1,57 (suivi 11,2 ans) [4]. Cette mortalité augmente en cas de comorbidité associée telle l existence d une insuffisance rénale chronique [5] où la probabilité de décès précoce est alors multipliée par un facteur 5 ainsi que celle de voir survenir des hospitalisations multiples (HR : 2,49). Enfin, l anémie est aussi aujourd hui citée comme un marqueur de fragilité gériatrique exposant le sujet à une perte d autonomie fonctionnelle en cas de stress. Cet état de fragilité associé à une anémie a été tout particulièrement étudié en cas de cardiopathie associée [6]. En résumé, l anémie du sujet âgé est fréquente, sa prévalence étant proche de 20 % dans la population âgée communautaire. L anémie est d origine carentielle dans 1/3 des cas et liée à une carence martiale une fois sur deux. La sémiologie clinique d une carence martiale, à l origine d une anémie, n est pas spécifique. Cette sémiologie est intriquée à celle des comorbidités du sujet âgé malade souffrant, par exemple, d une insuffisance rénale chronique ou d une insuffisance cardiaque ou d un cancer. L anémie par carence martiale reste longtemps quiescente, à l exception des anémies d installation rapide où sa tolérance alors médiocre fera rapidement porter le diagnostic. L anémie par carence martiale doit être considérée comme un syndrome gériatrique multifactoriel dont les conséquences sont négatives sur la survie et/ou l état fonctionnel des malades. Carence martiale : conséquences non hématologiques La carence martiale regroupe deux entités biologiquement distinctes : la carence absolue (effondrement des réserves attesté par la baisse de la ferritinémie plasmatique) et la carence martiale relative (ou fonctionnelle). Dans cette seconde situation, schématiquement, les réserves sont globalement préservées mais non mobilisables pour l érythropoïèse (ex : inflammation chronique). Récemment, autour de ce concept, de nombreuses pathologies non hématologiques associées à des états de carence martiale ont été détaillées. En d autres termes, il convient désormais d évoquer de plus en plus souvent l hypothèse d une carence martiale. Cette suspicion de carence martiale peut intervenir dans des circonstances non hématologiques en dehors de toute anémie. Carence martiale et insuffisance cardiaque Le lien étroit entre l existence d une anémie et le pronostic des malades âgés souffrant d insuffisance cardiaque est depuis longtemps établi. Il est ainsi démontré que le statut fonctionnel des malades souffrant d insuffisance cardiaque (score NYHA) est aggravé par l existence d une 12 Ger Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 12, supplément 2, juin 2014
Carence martiale du sujet âgé carence martiale. Ainsi, le pronostic de ces malades est plus sévère lorsque les taux de ferritine plasmatique sont significativement réduits [7]. La carence martiale, indépendamment de l existence de toute anémie, est associée à une diminution de la tolérance à l effort. Cette tolérance médiocre est liée aux propriétés oxydatives du fer qui sont donc altérées en cas de carence martiale. Dans une étude réalisée chez 157 malades souffrant d insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée (fraction d éjection < 40 %) qui étaient âgés en moyenne de 71 ans, une étude du statut martial a été réalisée. Chez 43 % de ces sujets, une carence martiale était présente (définie par un pourcentage de saturation de la transferrine < 20 %). La carence martiale (relative) de ces malades était associée à une réduction de leur performance aérobie. La carence martiale (sans anémie associée) était, dans cette série, un marqueur indépendamment et significativement associé à une surmortalité (risque de décès multiplié par 2). Les résultats de cette étude soulignent l impact négatif d une carence martiale (encore une fois indépendamment de la coexistence de toute anémie) chez les malades souffrant d insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée. Cette liaison entre carence martiale, d une part, et impact fonctionnel et/ou survie des malades souffrant d insuffisance cardiaque, d autre part, a été confirmée dans une étude interventionnelle. Dans une cohorte de 457 malades souffrant d insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée, l administration IV de fer carboxymaltose (vs placebo) en cas de carence martiale détectée, a été réalisée. Ce traitement était associé à une amélioration statistiquement significative (en l absence de tout syndrome anémique) de leur état fonctionnel évalué par la classification NYHA ainsi que sur le test de marche sur 6 min [8]. Carence martiale : conséquences cognitives et thymiques La liaison entre fonctions cognitives anémie et carence martiale a fait l objet de recherches spécifiques. Ainsi, dans une étude longitudinale menée dans une population de sujets âgés, l existence d une anémie était associée à une incidence supérieure (probabilité x 2) de maladie d Alzheimer [9]. Dans une étude transversale plus récente, sur une série de patients âgés en moyenne de 72,5 ans et consultant dans un centre d évaluation gérontologique, une évaluation cognitive et du statut martial a été simultanément réalisée. L analyse du score MMSE de ces patients était significativement corrélée à l existence d une carence martiale relative. La prévalence d une carence martiale était, en outre, supérieure chez les malades souffrant d une maladie d Alzheimer probable ou certaine (critères DSM IV, NINCDS) [10]. L analyse du lien potentiel entre statut martial et état thymique, a été abordée dans une cohorte communautaire de 1 875 sujets âgés de plus de 65 ans. Un état dépressif était significativement associé à l existence d une anémie (OR : 1,53) ainsi qu à l existence d une carence martiale absolue (taux de ferritine plasmatique diminué) (OR : 1,37) [11]. Compte tenu de leurs prévalences respectives, plusieurs axes de recherche suggèrent donc une association entre carence martiale et désordres cognitifs et/ou thymiques. À ce jour, à la différence de l insuffisance cardiaque, aucun élément n indique la moindre réversibilité de ces syndromes dysthymiques ou cognitifs associés à une supplémentation martiale. De ce fait, cette thérapeutique n est pas proposée en pratique. Syndrome de fatigue chronique et syndrome des jambes sans repos Le symptôme «fatigue» aurait une prévalence de 14 à 27 % dans la population adulte française consultant en médecine générale [12]. Ce symptôme bénin est associé à une qualité de vie médiocre. En gériatrie, ces états de fatigue inexpliqués font immanquablement évoquer l hypothèse d une fragilité. En effet, la fatigue est un des éléments sémiologiques phénotypiques de l entité fragilité. Des études menées dans des populations non gériatriques ont suggéré un impact favorable de la supplémentation martiale (orale ou parentérale) sur ce symptôme qui reste mal connu et, à ce jour, dépourvu de thérapeutique codifiée [13, 14]. Le syndrome des jambes sans repos est une entité fréquente en gériatrie très intriquée avec l existence de troubles du sommeil. Ce syndrome des jambes sans repos qui altère la qualité de vie des sujets atteints, est basé sur la coexistence des critères suivants : impatience (ex : inconfort, douleur) au niveau de la jambe ou de la cheville ; survenue au repos ; majoration le soir ou la nuit ; calmé par un mouvement de la jambe. Sa fréquence serait de 8 % après 65 ans en France [15]. L existence d une carence martiale doit être systématiquement évoquée dans cette situation dont le mécanisme retenu est une dysfonction dopaminergique. À côté des agonistes dopaminergiques qui doivent être administrés à faible posologie le soir, il convient donc en cas de carence Ger Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 12, supplément 2, juin 2014 13
P. Chassagne, et al. martiale avérée (chez les sujets âgés comme chez les sujets jeunes), de proposer une supplémentation. L objectif fixé est de rétablir un taux de ferritinémie plasmatique 50 g/l. En résumé, la carence martiale est associée à de nombreuses pathologies au premier rang desquelles l insuffisance cardiaque. Dans cette thématique, le traitement martial est un adjuvant thérapeutique utile pour préserver l autonomie fonctionnelle des malades et améliorer leur survie. Les autres symptomatologies, neurologiques, cognitives, thymiques, restent plus débattues quant à la nécessité de bénéficier d un traitement martial. Carence martiale : traitement, spécificités gériatriques La carence martiale associée à des conséquences cliniques patentes telle une insuffisance cardiaque ou à une anémie, doit faire l objet d une supplémentation. Quelques spécificités gériatriques doivent être rappelées : l observance du traitement martial, en particulier par voie orale, est aléatoire chez les sujets âgés et à l origine d abandon précoce ; la tolérance digestive des sels de fer administrés par voie orale est médiocre. Cette tolérance est particulièrement mauvaise lorsque les doses quotidiennes deviennent supérieures à 180 mg/j (dose cible). La fréquence des troubles dyspeptiques et digestifs bas (ex : constipation) sont, à cette posologie, de l ordre de 20 % ; le traitement martial doit nécessairement être prolongé, pendant une période estimée en moyenne de 3 mois. Le traitement ne peut être interrompu que lorsque la restauration du capital martial (ferritinémie plasmatique > 50 g/l et/ou pourcentage de saturation de la transferrine 20 %) est obtenue ; l absorption des sels de fer est réduite (moins de 10 % est absorbé). Elle est réduite en raison de l hypochlorhydrie Références 1. Mainous AG, Diaz VA, Knoll ME, Hulihan MM, Grant AM, Wright RU. Transferrin saturation and hospital length of stay and mortality in medicare beneficiaries. J Am Geriatr Soc 2013 ; 61 : 132-6. 2. Guralnik JM, Eisenstaedt RS, Ferrucci L, Klein HG, Woodman RC. Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States : evidence for a high rate of unexplained anemia. Blood 2004 ; 104 : 2263-8. 3. Beghe C, Wilson A, Ershler WB. Prevalence and outcomes of anemia in geriatrics: asystematic review of the literature.amjmed2004 ; 116 (Suppl. 7A) : 3S-10S. 4. Zakai NA, Katz R, Hirsch C, Shlipak MG, Chaves PH, Newman AB, et al. A prospective study of anemia status, hemoglobin concentration, Points clés La carence martiale, absolue ou relative, est responsable de la majorité des cas d anémie carentielle de l adulte. Outre ses conséquences hématologiques, la carence martiale est associée à la survenue de dépression, fatigue chronique, syndrome des jambes sans repos, majoration des symptômes de certaines situations d insuffisance cardiaque. La carence martiale peut être traitée par voie orale ou parentérale. Le traitement d une carence martiale doit être souvent prolongé. La tolérance de l administration per os de sels de fer qui est souvent médiocre, est à l origine d abandon prématuré du traitement. L administration par voie parentérale de fer constitue une alternative au traitement per os, en particulier dans les carences fonctionnelles, telles que celles associées au syndrome inflammatoire chronique où l absorption digestive du fer est diminuée. physiologique observée chez les sujets âgés. Elle est également aggravée par la prescription des inhibiteurs de pompe à protons au long cours ; en cas d échec du traitement martial par voie orale, ou d intolérance caractérisée, l administration de fer par voie intraveineuse est envisageable. Des adaptations posologiques sont nécessaires en fonction de l importance de la carence martiale. Les dispositions légales préconisent l utilisation de ces solutés injectables en milieu sanitaire ; la supplémentation martiale, en cas de carence biologique avérée, est obligatoire en cas d utilisation d agents stimulant l érythropoïèse et, en particulier donc, d érythropoïétine. Liens d intérêts : Vifor-Pharma. Interventions ponctuelles pour le laboratoire and mortality in an elderly cohort : the Cardiovascular Health Study. Arch Intern Med 2005 ; 165 : 2214-20. 5. Culleton BF, Manns BJ, Zhang J, Tonelli M, Klarenbach S, Hemmelgarn BR. Impact of anemia on hospitalization and mortality in older adults. Blood 2006 ; 107 : 3841-6. 6. Chaves PH, Semba RD, Leng SX, Woodman RC, Ferrucci L, Guralnik JM, et al. Impact of anemia and cardiovascular disease on frailty status of community-dwelling older women : the Women s Health and Aging Studies I and II. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005 ; 60 : 729-35. 7. Okonko DO, Mandal AK, Missouris CG, Poole-Wilson PA. Disordered iron homeostasis in chronic heart failure : prevalence, predictors, and relation to anemia, exercise capacity, and survival. J Am Coll Cardiol 2011 ; 58 : 1241-51. 14 Ger Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 12, supplément 2, juin 2014
Carence martiale du sujet âgé 8. Anker SD, Comin Colet J, Filippatos G, Willenheimer R, Dickstein K, Drexler H, et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med 2009 ; 361 : 2436-48. 9. Beard CM, Kokmen E, O Brien PC, Ania BJ, Melton LJ. Risk of Alzheimer s disease among elderly patients with anemia : populationbased investigations in Olmsted County, Minnesota. Ann Epidemiol 1997;7:219-24. 10. Yavuz BB, Cankurtaran M, Haznedaroglu IC, Halil M, Ulger Z, Altun B, et al. Iron deficiency can cause cognitive impairment in geriatric patients. J Nutr Health Aging 2012 ; 16 : 220-4. 11. Stewart R, Hirani V. Relationship between depressive symptoms, anemia, and iron status in older residents from a national survey population. Psychosom Med 2012 ; 74 : 208-13. 12. Cathebras PJ, Robbins JM, Kirmayer LJ, Hayton BC. Fatigue in primary care : prevalence, psychiatric comorbidity, illness behavior, and outcome. J Gen Intern Med 1992;7:276-86. 13. Verdon F, Burnand B, Stubi CL, Bonard C, Graff M, Michaud A, et al. Iron supplementation for unexplained fatigue in non-anaemic women : double blind randomised placebo controlled trial. BMJ 2003 ; 326 : 1124. 14. Krayenbuehl PA, Battegay E, Breymann C, Furrer J, Schulthess G. Intravenous iron for the treatment of fatigue in nonanemic, premenopausal women with low serum ferritin concentration. Blood 2011 ; 118 : 3222-7. 15. Tison F, Crochard A, Leger D, Bouee S, Lainey E, El Hasnaoui A. Epidemiology of restless legs syndrome in French adults : a nationwide survey : the Instant Study. Neurology 2005 ; 65 : 239-46. Ger Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 12, supplément 2, juin 2014 15