Faut-il fibrinolyser les accidents ischémiques aigus en cas d'infarctus silencieux récent associé? Marie Tisserand, Catherine Oppenheim, Mina Petkova, Meriem Chennoufi, Christine Rodriguez-Régent, Anne-Dominique Devauchelle, Olivier Naggara, Jean-François Méder Service d Imagerie Morphologique et Fonctionnelle CH Sainte-Anne Université Paris René Descartes
Petkova et al ont présenté en 2009 lors des JFR un travail sur la datation des AVC par l étude du signal en FLAIR et en diffusion. Leur population était constituée de 85 patients (mai 2006 à octobre 2009). L analyse des IRM réalisées dans les 6 heures suivant le déficit a permis d isoler des infarctus cérébraux d âge différent chez 11 % des patients étudiés. Petkova M, Oppenheim C, Rodrigo S, et al. Infarctus cérébraux d âge différent dans les 6 premières heures. Journées Françaises de Radiologie, 2009 Petkova M, Rodrigo S, Lamy C, et al. MRI predicts time from symptom onset in acute stroke patients: implications for patients with unknown onset time. Radiology (in press, 2010).
Les deux lésions ischémiques sont aiguës avec un hypersignal diffusion associé à une baisse du coefficient apparent de diffusion (ADC). La lésion la plus postérieure est plus ancienne que la lésion centrée sur le centre semi-ovale, avec un hypersignal FLAIR déjà visualisable contrairement à la lésion ischémique hyperaiguë. DWI FLAIR Lésion hyper aigue sans hypersignal FLAIR Lésion plus ancienne avec un hypersignal FLAIR Cet aspect était retrouvé chez 11 % des patients
Un antécédent d accident vasculaire cérébral de moins de 3 mois est une contreindication à la thrombolyse De Keyser et al, Stroke 2007
Un antécédent d accident vasculaire cérébral de moins de 3 mois est une contre-indication à la thrombolyse Notion clinique Cette contre-indication correspond à un antécédent clinique d AVC, elle a été intégrée dans les études princeps de la thrombolyse (NINDS, ECASS ) devant les constations d hématome cérébraux survenus lors des thrombolyses pour infarctus du myocarde. IRM Devant une lésion ischémique récente asymptomatique découverte sur l IRM, quelle est la conduite à tenir?? Doit-on contre-indiquer la thrombolyse chez ces patients?
Objectifs Déterminer la prévalence des ischémies récentes silencieuses (IRS) chez les patients candidats à la thrombolyse Déterminer si les IRS constituent un facteur de risque de transformation hémorragique après thrombolyse
Design de l étude Etude rétrospective Centre Hospitalier Sainte-Anne De janvier 2006 à novembre 2009 Accord du Comité de Protection des Personnes Ile-de-France III Critères d inclusion AVC ischémique aigu traité par fibrinolyse intra-veineuse (IV) : AVC index IRM avant thrombolyse Pas d antécédent de déficit neurologique dans les 3 mois précédents avant l AVC ischémique aigu pour lequel les patients ont été fibrinolysés Imagerie de suivi dans les 3 jours après fibrinolyse
Design de l étude Recherche d ischémie récente silencieuse (IRS) 2 lecteurs (MT et CO) Ischémie hyper aiguë : AVC index hypersignal diffusion sans hypersignal FLAIR IRM pré-fibrinolyse Ischémie aiguë : IRS hypersignal diffusion hypersignal FLAIR Les patients chez qui les deux types de lésions ischémiques coexistaient été assignés au groupe IRS + Les autres avec seulement une seule lésion hyper aiguë (AVC index) étaient assignés au groupe IRS -
Design de l étude Recherche de transformation hémorragique 2 lecteurs (MT et CO) Evaluée sur une IRM (séquence T2*) ou sur un scanner Dans les 72 heures suivant la fibrinolyse T2* ou TDM Selon les critères d imagerie ECASS Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995;274:1017-1025.
HI-1: Haemorrhagic infarction type 1 Small petechiae along the margins of the infarct HI-2: Haemorrhagic infarction type 2 Confluent petechiae within the infarcted area, but without spaceoccupying effect PH-1: Parenchymal haematoma type 1 Haematoma in 30% of infarcted area with some slight spaceoccupying effect PH-2: Parenchymal haematoma type 1 Dense haematoma > 30% of the infarcted area with substantial space-occupying effect, or any haemorrhagic lesion outside the infarcted area ECASS Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995;274:1017-1025.
Design de l étude Transformation hémorragique : étude du caractère symptomatique 2 lecteurs (MT et ET) T2* ou TDM Successivement, selon les critères NINDS ECASS II SITS-MOST ECASS III Avec relecture des dossiers cliniques (score NIHSS) Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group. N Engl J Med 1995;333:1581-1587. Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, et al. Thrombolysis with alteplase 3-4.5 h after acute ischaemic stroke (SITS-ISTR): an observational study. Lancet 2008;372:1303-1309. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998;352:1245-1251. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008;359:1317-1329.
Résultats EXCLUSION 23 patients Thrombolyse 144 patients
Résultats EXCLUSION Exclusions 2329 patients Thrombolyse 144 patients 16 thrombolyses intra-artérielles 9 absences d IRM pré thrombolyse 2 IRM sans images disponibles au format DICOM 1 IRM ininterprétable (artéfacts de mouvements) 1 protocole DIAS 3
Résultats EXCLUSION Exclusions 2329 patients Thrombolyse 144 patients 115 patients 54 F 61 H Âge 64.8 +/- 14.6 ans NIHSS 15 +/- 6 Délai AVC-IRM: 123 mn +/- 42 mn Délai AVC-thrombolyse: 157 mn +/- 45 mn 107 circulations antérieures vs 8 postérieures
Résultats EXCLUSION Exclusions 2329 patients Thrombolyse 144 patients 115 patients IRS - n= 94 IRS + n= 21 18,3 %
Résultats EXCLUSION Exclusions 2329 patients Thrombolyse 144 patients 115 patients IRS - n= 94 IRS + n= 21 18,3 % Il n y a pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes pour l âge, le sexe, la sévérité du déficit (score NIHSS), les délais AVC-IRM et AVC-thrombolyse, la répartition circulation antérieure vs postérieures, le volume de l infarctus index, la présence de microbleeds. Il n y a pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes pour les facteurs de risque et les paramètres clinico-biologiques (TA, glycémie, plaquettes).
Résultats Transformation hémorragique (HT) IRS - n= 94 IRS + n= 21
4 hématomes de type PH-1 (tous asymptomatiques) sont survenus à distance de l AVC index: 3 dans le groupe IRS- (dont un sur microbleed) et 1 dans le groupe IRS+, au sein d une ischémie récente silencieuse cérébelleuse. Il ne semble pas exister de sur-risque global hémorragique lié à la présence d une ischémie récente silencieuse sur l IRM pré-thrombolyse. Les intervalles de confiance des Odds Ratio sont larges en rapport avec le faible nombre d événements hémorragiques. Cette étude doit être confirmée de façon prospective et sur une plus large population
MRI before thrombolysis Follow-up * * MRA * * * FLAIR DWI ADC T2* Exemple d un patient de 58 ans Après thrombolyse NIHSS 23; déficit sensitivo-moteur droit depuis 90 mn HI-2 dans l AVC index AVC index * et IRS multiples