COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L HÔPITAL PRIVÉ DE PARIS-ESSONNE LES CHARMILLES 12, boulevard Pierre-Brossolette 91290 ARPAJON Janvier 2006
SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»...p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ...p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION...p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL...p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé...p.16 II.2 Modalités de suivi...p.16-2 / 16-
COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 16-
QU APPORTE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS www.has-sante.fr. -4 / 16-
LES RÉFÉRENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 16-
DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 16-
IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS www.has-sante.fr -7 / 16-
PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Hôpital privé de Paris-Essonne Les Charmilles Ville : Arpajon Département : Essonne Privé (société par actions simplifiées). Établissement privé à caractère commercial. 100 85 lits 15 places 1 Chirurgie Médecine Chirurgie ambulatoire. Région : Île-de-France Conventions avec l hôpital d Arpajon (chirurgie de la face : ophtalmologie, stomatologie, oto-rhinolaryngologie ; réanimation polyvalente). Conventions avec le centre médical de Bligny (prise en charge des urgences pour les spécialités de la face : ophtalmologie, oto-rhino-laryngologie, stomatologie et maxillo-facial ; réanimation cardiaque et pneumologique, soins de suite en chirurgie orthopédique et viscérale). Conventions avec la clinique de Saclas, le centre de rééducation Repotel et le centre de médecine physique et de réadaptation Saint-Côme (soins de suite et de rééducation). Coopération pour la cancérologie avec le CMC de Bligny, la clinique Pasteur à Ris-Orangis, la clinique de l Yvette à Longjumeau, l hôpital Jacques-Cartier à Massy. Origine géographique des patients Établissement situé dans le secteur sanitaire 8 (Essonne Sud). Zone de recrutement très étalé dans le sud (attractivité) de l Essonne :62% des patients sont originaires de l Essonne et 15 % viennent des départements -8 / 16-
Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu de l Essonne : 62 % des patients sont originaires de l Essonne et 15 % viennent des départements limitrophes. Le bassin de recrutement privilégié couvre 23 communes de l Essonne. 2004 : bloc opératoire, pharmacie à usage intérieur, stérilisation centrale, cuisine. 2005 : service de chirurgie ambulatoire à proximité du bloc opératoire. 2007 : service de médecine au 1 er étage du bâtiment. -9 / 16-
PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - L Hopital privé de Paris-Essonne Les charmilles sis 12 Boulevard Pierre Brosselette 91290 ARPAJON. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 21 septembre 2004. Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 4 au 7 octobre 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en janvier 2006. Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -10 / 16-
PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient La politique de l établissement intègre les principes de la charte du patient hospitalisé. Différentes actions d amélioration ont été élaborées en concertation avec la direction, les praticiens et les soignants, telles que la réactualisation du livret d accueil ou la réorganisation du hall d entrée afin d améliorer la confidentialité. Si l information sur la personne de confiance et sa désignation est faite à l accueil, le recueil du consentement éclairé reste à homogénéiser. Un journal spécial droit et information du patient a été diffusé à tous les personnels. Un code couleur vestimentaire et le port d un badge permettent l identification des professionnels. L établissement ne dispose pas actuellement de parking ce qui entrave son accès. La commission de relations avec les usagers et la qualité est en place et le patient est informé de son existence et de son rôle. L évaluation de la politique du respect des droits du patient est à poursuivre. I.2 Dossier du patient La politique du dossier du patient est réelle et tend vers le dossier du patient unifié. Composé de trois parties, administrative, médicale et paramédicale, il favorise le regroupement et la circulation des informations entre les secteurs d activité. Les procédures relatives à la définition et à la mise en œuvre du dossier du patient sont écrites et validées par les instances. Les professionnels sont fortement sensibilisés au respect de la confidentialité. Une procédure concernant le droit d accès du patient à son dossier est effective. Les fiches de prescriptions comprennent la date, le nom et la signature du médecin prescripteur. Si les évaluations hebdomadaires, sous forme de revues de dossiers, témoignent des améliorations dans la tenue du dossier du patient, le respect des bonnes pratiques de prescriptions médicales et la réflexion bénéfice-risque reste à généraliser. Une politique d évaluation du dossier du patient est en place et demeure à pérenniser. -11 / 16-
I.3 Organisation de la prise en charge des patients Une politique visant à assurer l organisation de la prise en charge des patients est définie tant au niveau médical que paramédical. La qualité, la sécurité, la coordination des soins ainsi que la prise en charge sont des axes transversaux des projets médical et de soins. La politique hôtelière a été définie. L établissement dispose d un site Internet, le livret d accueil vient d être réactualisé. Il n y a pas de service d urgence mais une permanence médicale est assurée 24 heures/24. La signalétique interne a été revue suite aux travaux de restructurations. Des procédures d accueil du patient en hospitalisation, en ambulatoire et en urgence ont été formalisées. L établissement accueille pour la plupart des hospitalisations programmées. Le processus d admission est défini au plan médical et administratif. En postopératoire, les douleurs aiguës sont prises en compte par les équipes médicales et paramédicales et une prise en charge de la douleur plus institutionnelle formaliserait les pratiques actuelles. La coordination entre professionnels médicaux et paramédicaux est assurée dans les services et permet d assurer la prise en charge des patients. Les systèmes de gardes et astreintes sont organisés 24 heures/24. Un système de gardes administratives est prévu pour 2006. Le bloc opératoire se situe dans de nouveaux locaux fonctionnels et un audit a permis d améliorer son organisation et son fonctionnement. Les règles relatives aux conditions de prescriptions, d acheminement et de délivrance des médicaments et dispositif médical sont établies et connues des professionnels. La validation des prescriptions médicales par le pharmacien reste à systématiser. Les modalités de sortie sont décrites dans une procédure et dans le livret d accueil. Des protocoles de prise en charge pré- et postopératoire ont été réalisés par les médecins, reste à développer l évaluation des pratiques professionnelles. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L établissement dispose d un projet d établissement en cours de validité, élaboré de manière participative, structuré et fondé sur un projet médical fort. Le management de l établissement repose sur une répartition claire des rôles et responsabilités et sur une large délégation. Les instances exercent pleinement leurs attributions en particulier une conférence médicale d établissement vivante dont les membres se concertent au-delà des temps officiels de réunion. Les autres instances se réunissent régulièrement à la satisfaction des différents partenaires. L établissement a défini et mis en place une politique de communication interne et externe. Il a mis en place des outils de gestion qu il continue de développer. Les réalisations du projet d établissement se poursuivent et sont mises à jour avec réalisme. Elles intègrent les aspects architecturaux, les équipements et les ressources humaines avec notamment une politique de recrutement active de praticiens. -12 / 16-
I.5 Gestion des ressources humaines L établissement a défini un projet social qui est en cours d actualisation. La direction s est notamment engagée dans des actions d amélioration de la communication interne et a initié l évaluation des professionnels. Celle-ci doit être pérennisée. L amélioration des conditions de travail a essentiellement pris la forme d une amélioration architecturale de la qualité des locaux et postes de travail. Les mesures plus spécifiquement destinées au personnel, telles que l aménagement d une crèche, sont toujours des projets d actualité et verront le jour avec la poursuite des aménagements prévus au projet d établissement qui comprennent l aménagement d un parking dont bénéficiera le personnel et d un bâtiment pour lesquels le terrain a déjà fait l objet d une acquisition. L établissement doit cependant définir un programme explicite d amélioration des conditions de travail assorti d un calendrier de réalisation. Le dialogue social est établi à la satisfaction des partenaires sociaux. La conférence médicale d établissement exerce ses attributions avec un réel engagement de la part du corps médical. La formation continue est présentée comme un axe fort du projet social. L entrée dans le processus d accréditation a été l occasion de dispenser des formations à un grand nombre de personnels mais l établissement rencontre cependant des difficultés pour réaliser l objectif prévu, malgré la volonté affichée d y parvenir. Il se doit d assurer une politique de formation continue conforme aux ambitions de l établissement. La taille de l établissement permet une gestion de proximité des relations humaines. L établissement a mis en place un tableau de bord qui comprend un ensemble d indicateurs dont un évaluant le climat social. L évaluation de la satisfaction des professionnels reste à formaliser au moyen d une enquête de satisfaction du personnel. I.6 Gestion des fonctions logistiques L établissement a opté pour une sous-traitance des fonctions logistiques relayée en interne par des personnels propres à l établissement. Le nettoyage des locaux, du matériel et la stérilisation sont en revanche réalisés en interne. Il s est organisé pour réaliser ses approvisionnements, les délégations en matière d engagement des dépenses sont établies, une concertation existe pour le choix des produits et des matériels. La maintenance est assurée, les remarques des organismes de contrôle sont prises en compte, le personnel formé à la lutte contre l incendie et une surveillance vidéo ont été mis en place pour rassurer les personnels de nuit qui sont amenés à faire face à de petites urgences. Des dispositions pour faire face à l urgence sont en place. L établissement se propose de formaliser un système d astreintes administratives et techniques qui viendra compléter les dispositions en place. La fonction restauration a déjà fait l objet d une amélioration technique grâce à l achat de chariots de transport et de remise en température. Les remarques concernant l amélioration de la variété des repas de régime sont prises en considération. Une formation du personnel de cuisine à la méthode Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) reste à réaliser même si les contrôles prescrits sont déjà en place. Le nettoyage a fait l objet d une attention particulière en vue de résultats ainsi bien dans le domaine hôtelier que dans le cadre de la lutte contre les infections nosocomiales. L établissement s est préoccupé d améliorer la qualité de ses prestations logistiques à partir de différentes sources : constats effectués pendant l autoévaluation, points d amélioration identifiés dans le projet d établissement, résultat des questionnaires de sortie et remarques directes exprimées par les patients, résultats des audits. Il a récemment mis en place une gouvernante pour coordonner les services d accueil, d information et d hôtellerie au service du patient. Ces premières évaluations doivent se poursuivre par une évaluation formalisée des prestations logistiques. -13 / 16-
I.7 Gestion du système d information L établissement a défini une politique d amélioration de la communication interne et un plan de développement de son système informatique. Vis-à-vis de l extérieur la communication a pris la forme d une mise en place d un site Internet et de contacts avec les professionnels prescripteurs. La direction de l établissement s est engagée dans des actions de décloisonnement professionnel et diffuse régulièrement de l information sur la situation de l établissement et l état d avancement des projets par des voies et des supports traditionnels : affichage, réunions formelles et informelles. Le corps médical fait connaître ses compétences pour asseoir la bonne renommée de la clinique. Le département d information médicale est bien implanté et assure le relais entre la direction et les praticiens notamment sur les aspects techniques de la codification et de la tarification. L établissement poursuit la mise en œuvre de son plan d informatisation avant d entamer une évaluation des résultats obtenus et de la satisfaction des professionnels. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques Le projet d établissement comprend un volet qualité. Le projet médical, le projet de soins et le projet social contiennent des orientations en matière de qualité que le comité de pilotage, mis en place en 2004, met en œuvre. Des objectifs prioritaires et un plan d actions ont été définis : accueil, respect des droits du patient, gestion des risques, dossier du patient, prise en charge de la douleur, qualité des repas et hôtellerie. La prise en compte des besoins des patients est effective notamment par l analyse des questionnaires de satisfaction. Les patients sont informés de l existence de la commission de relations avec les usagers et la qualité par le livret d accueil et une procédure de gestion des plaintes et réclamations a été rédigée. Organisée et adaptée à la taille de l établissement, la gestion documentaire est sous la responsabilité du référent qualité. L établissement ne dispose pas d un système de recueil des événements indésirables permettant de mettre en place un programme de prévention des risques. Des fiches de signalement viennent d être mises en place. L évaluation du programme de la gestion de la qualité et de la gestion des risques est à réaliser après son élaboration. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La politique de vigilances sanitaires et de sécurité transfusionnelle a été définie et mise en œuvre récemment dans l établissement. Les dispositions sont prises pour évoluer vers une politique globale de gestion des risques. Une coordination des vigilances vient d être mise en place. Des correspondants ont été désignés et l accentuation des actions d information et de formation de tous les professionnels permettra de renforcer leur implication. L évaluation des activités de vigilances sanitaires reste à mettre en œuvre. -14 / 16-
I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux Le comité de lutte contre les infections nosocomiales a été mis en place en 1999. Le directeur, le président de conférence médicale d établissement, la surveillante générale et le chef de bloc sont membres du comité de lutte contre les infections nosocomiales. Le recrutement en 2004 d un cadre hygiéniste à temps partiel a fortement dynamisé le comité de lutte contre les infections nosocomiales et permis la rédaction et la mise à jour des protocoles existants et l identification des protocoles prioritaires. Le cadre hygiéniste coordonne les actions, relayé par une équipe opérationnelle d hygiène comportant un référent volontaire par service dont la mission a été définie et la formation assurée. Il conviendra toutefois de renforcer l implication et la consultation du comité de lutte contre les infections nosocomiales sur l aménagement des futurs locaux, de veiller au respect des protocoles d hygiène, de renforcer les dispositions relatives au bon usage des antibiotiques et enfin de développer les indicateurs d évaluation du programme de maîtrise du risque infectieux. -15 / 16-
II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Poursuivre le respect des bonnes pratiques des prescriptions médicales. - Poursuivre la généralisation de la réflexion bénéfices/risques. - Finaliser et évaluer un programme de gestion des risques. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -16 / 16-