INTRODUCTION Modules CAHIER D APPRENTISSAGE L ultrasonographie pour l intensiviste peut être divisé en 7 modules (pleural, pulmonaire, abdominal, vasculaire, thoracique, cardiaque basique et cardiaque avancé). Ces modules sont détaillés dans les pages qui suivent. Savoir et compétences Chaque module est composé d un ensemble d items ou de savoir (skills) s et s. Cocher le carré () si le savoir est acquis et le rond () lorsque le savoir est acquis. La maitrise de l ensemble des items d un module définit une compétence. Cocher le losange lorsque la compétence est acquise Module pleural validé par : le : Module pulmonaire validé par : le : Module abdominal validé par : le : Module vasculaire validé par : le : Module thoracique validé par : le : Module cardiaque basique validé par : le : Module cardiaque avancé validé par : le : Structures des modules Connaissance de l anatomie ultrasonographique normale et pathologique Connaissance des conséquences physiopathologiques d une image pathologique Connaissance des implications cliniques d une image pathologique Connaissance des limitations de l échographie Connaissance de limitations de l interprétation en fonction de ses compétences (capacité de rendre un résultat indéterminé) MODULE PLEURAL Savoir identifier un espace libre d échos ou relativement hypoéchogène entouré par des limites anatomiques typiques qui sont : le diaphragme qui recouvre le foie et la rate la paroi thoracique les côtes la plèvre le poumon normal, consolidé ou atélectasique Savoir identifier les caractéristiques dynamiques du liquide pleural telles : le mouvement diaphragmatique le poumon flottant le mouvement dynamique du fluide les changements respirophasiques de l espace liquidien Savoir caractériser le liquide : échogénicité (en utilisant l échogénicité du foie et de la rate comme référence) caractère homogène ou hétérogène de l échogénicité présence de caillots, filaments, débris ou septations Savoir identifier diverses trouvailles comme : un épaississement pleural une masse pleurale Savoir évaluer la quantité de liquide pleural de façon semi-quantitative : Savoir reconnaître les limitations de l échographie pour identifier le liquide pleural telles que : une image de mauvaise qualité due à des limitations techniques un emphysème sous-cutané un hémothorax un liquide purulent échodense qui peut mimer un mésothéliome ou une fibrose pleurale Savoirs s et s prérequis avant d aborder les différents modules Connaissance de la physique des ultrasons Connaissance des réglages de la machine Connaissance des manipulations du transducteur 1 2
MODULE PULMONAIRE MODULE PULMONAIRE Connaître les bases de la sémiologie de l échographie pulmonaire : lignes A lignes B glissement pleural point pulmonaire Savoir identifier et caractériser des artefacts aériques suggérant une aération normale du poumon : lignes A et glissement pleural Savoir identifier et caractériser des artefacts aériques suggérant un œdème alvéolointerstitiel localisation et nombre des lignes B Savoir identifier et caractériser une consolidation pulmonaire. Savoir différencier une atélectasie d un processus infectieux (bronchogramme statique et dynamique). Evaluation du liquide intrapéritonéal Savoir identifier un espace libre d écho ou relativement hypoéchogène entouré par des limites anatomiques typiques qui sont : la paroi abdominale le diaphragme le foie la vésicule biliaire la rate le rein la vessie l utérus la colonne vertébrale l aorte la veine cave inférieure Savoir identifier les caractéristiques dynamiques du liquide péritonéal telles : le mouvement diaphragmatique les anses flottantes le péristaltisme intestinal le mouvement dynamique du liquide les changements respirophasiques la compressibilité Connaissance des limitations de la visualisation du glissement pleural et des lignes B. Savoir identifier et caractériser des artefacts aériques pour exclure un pneumothorax : présence d un glissement pleural présence de lignes B Savoir identifier et caractériser des artefacts aériques pour affirmer un pneumothorax : présence d un point-poumon (en mode 2D et TM) Savoir quantifier et caractériser le liquide échogénicité (en utilisant l échogénicité du foie et de la rate comme référence) caractère homogène ou hétérogène de l échogénicité présence de filaments, débris ou septations Savoir évaluer la quantité de liquide péritonéal de façon semi-quantitative Savoir reconnaître les limitations de l échographie pour identifier le liquide pleural telles que : une image de mauvaise qualité due à des limitations techniques un hémopéritoine un liquide purulent écho-dense Evaluation de la vessie Savoir identifier la vessie Savoir identifier la sonde urinaire Savoir identifier un contenu anormal de la vessie Savoir différencier une vessie dilatée d une ascite Savoir évaluer semi-quantitativement le contenu intravésical Savoir reconnaître un globe vésical Evaluation des reins Savoir identifier les deux reins Savoir reconnaître une hydronéphrose Savoir mesurer un rein dans son axe longitudinal Evaluation de l aorte 3 Savoir identifier et évaluer l aorte abdominale Savoir identifier un anévrisme de l aorte abdominal Compétence acqise 4
MODULE VASCULAIRE Identification des principales veines et de leurs artères : jugulaire interne sous-clavière axillaire brachiale basilique fémorale commune saphène proximale poplitée Identification d une thrombose veineuse visualisation d un thrombus intraluminal test de compressibilité Identification des structures adjacentes telles : ganglions lymphatiques masse hématome kyste de Baker rupturé MODULE CARDIAQUE DE BASE Utilisation du mode 2D et du Doppler couleur pour répondre à des questions cliniques ciblées dans le cadre de situations cliniques d une défaillance circulatoire aiguë sévère Questions spécifiques de l examen ciblé Existe-t-il une dysfonction ventricule gauche sévère? Existe-t-il un trouble de contraction segmentaire? Existe-t-il des signes d une hypovolémie sévère? Existe-t-il une dysfonction ventriculaire sévère? Existe-t-il une grosse anomalie valvulaire régurgitante? Existe-t-il un épanchement péricardique significatif? Existe-t-il des signes de tamponnade? Savoirs spécifiques à acquérir pour l examen ciblé Anatomie et acquisition des images vues parasternales vues apicales vues sous-costales Interprétation des images Connaissance des syndromes écho-cliniques évaluation de la fonction Défaillance du ventricule gauche VG systolique globale et dysfonction systolique VG globale dimension ventriculaire gauche dilatation VG suggérant une maladie cardiaque chronique LV Hypovolémie sévère VG petit et hypercontractile petite VCI avec grande variations respiratoires évaluation de l homogénéité de Ischémie myocardique la contraction myocardique contractilité VG non homogène évalation de la dimension du Défaillance du ventricule droit VD et analyse du septum dilatation du VD et mouvement septal paradoxal (cœur pulmonaire aigu) dilatation isolée du VD suggestive d un infarctus isolé du VD diagnostic d une épanchement péricardique et signes de compression des cavités droites Anomalies associées : VCI dilatée et sans variations respiratoires Tamponnade péricardique épanchement péricardique collapsus de l oreillette et du ventricule droit anomalies associées : VCI dilatée et sans variations respiratoires calibre de la VCI et variations respiratoires recherche d une insuffisance Insuffisance valvulaire aiguë massive du cœur gauche valvulaire sévère en Doppler dimension VG normale (valvulopathie aiguë) couleur fonction systolique VG normale ou hyperdynamique (surcharge de volume VG) flux Doppler régurgitant massif Dans le cadre de l arrêt cardio-circulatoire Durant la réanimation tamponnade ou cœur pulmonaire aigu (secondaire à une embolie pulmofnaire massive) fonction VG systolique (cœur immobile, dysfonction VG sévère, cœur hyperdynamique) Après la réanimation anomalie de la contractilité segmentaire évocatrice d une ischémie ou sidération myocardique 5 6
MODULE CARDIAQUE NIVEAU II Ce module permet à l intensiviste d effectuer une évaluation de l anatomie et de la fonction cardiaque en utilisant le mode 2D, le Doppler couleur et le Doppler conventionnel et tissulaire. Ce module exige un haut niveau de compétence dans tous les aspects de l acquisition des images et de leur interprétation. Il demande un formation et une expérience plus étendue- Complications de l infarctus myocardique infarctus VD, rupture de la paroi libre du VG, rupture d un muscle papillaire, perforation septale Questions clef (cocher les savoirs maîtrisés) Approche hémodynamique Le cœur est-il précharge dépendant? Quelles sont l efficacité et la tolérance du remplissage et de la vidange vasculaire? Quelle est la fonction systolique VG? Quelle est la performance de l éjection VG? Quelle est la dimension du VG? Existe-t-il une anomalie de la contractilité segmentaire? Quelle est la fonction systolique VD? La cavité VD est-elle dilatée? Existe-t-il un cœur pulmonaire aigu? Existe-t-il un mouvement paradoxal du septum interventriculaire? Le fonction systolique du VD est-elle péjorée par les réglages du ventilateur? Quelle est la pression artérielle pulmonaire? Existe-t-il une valvulopathie relevante ou une dysfonction d une valve prothétique? Quelle est la fonction VG diastolique? Les pressions de remplissage VG sont-elles élevées? L existence d un cœur pulmonaire aigu est-il causé par une embolie pulmonaire massive, une élévation des pressions intrathoraciques (par le ventilateur) ou par une maladie pulmonaire sous-jacente? Existe-t-il un thrombus en transit dans l OD, le VD, l artère pulmonaire ou le foramen ovale Y-a-t-il un épanchement péricardique significatif? Existe-t-il un hématome médiastinal ou un épanchement péricardique localisé (contexte traumatique ou chirurgical) L insuffisance circulatoire est-elle causée par une tamponnade péricardique? Existe-t-il un shunt intracardiaque ou intrapulmonaire? Approche diagnostique Pathologie suspectée Trouvailles échographiques Endocardite infectieuse végétation (taille et localisation), abcés, évaluation de la destruction valvulaire, quantification de la régurgitation valvulaire Dissection aortique aiguë flap intimal (localisation et extension), signes d extravasation, épanchement péricardique, régurgitation aortique Traumatisme thoracique rupture aortique, hématome médiastinal, contusion myocardique, hémopéricarde Embolie systémique (source cardiaque) thrombus apical gauche, masse dans l oreillette ou l auricule gauche, foramen ovale perméable, thrombus et lésions artériosclérotiques aortiques Shunt droit-gauche Injection de microbulles pour détection de shunt intracardiaque ou intrapulmonaire (syndrome hépato-pulmonaire) Embolie pulmonaire thrombus en transit dans l OD, le VD, l artère pulmonaire ou le foramen ovale 7 8
Connaissances hémodynamiques de base Interactions cœur-poumon influence de la pression positive sur le retour veineux systémique et la fraction d éjection du VD influence sur l examen échographique des réglages du ventilateur influence sur l examen échographique de la compliance du système respiratoire, de la PEEP intrinsèque et extrinsèque et des pressions de plateau Physiologie et pathophysiologie du ventricule gauche propriétés diastolique.relaxation active et compliance passive fonction systolique.variabilité en fonction du stade de la maladie, des médicaments administrés et des conditions de charge.relation avec l œdème pulmonaire cardiogénique et le choc cardiogénique.distinction entre une dysfonction dans le cadre d une maladie chronique ou d une maladie aiguë Physiologie et pathophysiologie du ventricule droit propriétés du ventricule droit (faible élastance et grande sensibilité à l augmentation de la postcharge) dysfonction systolique dans l état de choc : association avec une dilatation (marquée) du VD influence des réglages du ventilateur sur la fonction systolique ventriculaire droite prévalence et signification d un cœur pulmonaire aigu dans le cadre de l embolie pulmonaire massive et du SDRA Physiopathologie du sepsis état hyperkinétique : origine. Traitement et implications pronostiques dysfonction ventriculaire gauche dans le sepsis : prévalence et origine hypovolémie persistante en présence d une dysfonction ventriculaire gauche : origine Physiopathologie de la tamponnade interdependance VD/OG interdépendance VD/VG effet de la respiration sur l hémodynamique intracardiaque Paramètre d évaluation de la réponse au remplissage Index dynamiques Index de distensibilité de la VCI Index de collapsibilité de la VCS Variations respiratoires maximales de la vitesse maximale du flux transaortique antérograde Changement du débit cardiaque après manœuvre de lever de jambe passive Considérations techniques et interprétation En ETT, vue sous-costale - mesure en ventilation mécanique contrôlée sans effort de respiration - pas valide chez les patients avec une pression intraabdominale augmentée. En ETO, vue long axe de la VCI - mesure en ventilation mécanique contrôlée sans effort de respiration En ETT, vue apicale 5 cavités ou ETO, vue transgastrique profonde - mesure en ventilation mécanique sans effort de respiration - pas valide si le rythme n est pas sinusal régulier En ETT, vue apicale 5 cavités - pour les patients avec ou sans respiration spontanée Paramètres quantitatifs d évaluation de la taille et de la fonction VG et interprétations de ces valeurs Mesure de la taille du VG diamètre en vue parasternal long axe Evaluation de la performance éjectionnelle du VG mesure du volume d éjection calcul de la fraction d éjection par la formule de Teicholz calcul de la fraction de variation de surface ventriculaire Identification des anomalies de la contractilité segmentaire Evaluation précise de la fonction systolique globale index de performance ventriculaire dp/dt Paramètres quantitatifs d évaluation de la taille et de la fonction VD et interprétations de ces valeurs Mesure de la taille du VD Rapport des surfaces télédiastoliques VD/VG en vue apicale 4 cavités en ETT ou en vue 4 cavité en ETO. < 0.6, pas dilatation du VD 0.6 1, dilatation modérée > 1, dilatation sévère Mouvement septal paradoxal En ETT (vue parasternale petit) ou en ETO (vue transgastrique petit axe) Courbure anormale et déplacement systolique du septum vers le VD en systole Chambre de chasse du VD Enregistrement du flux d éjection en Doppler pulsé Profil de vitesse anormal (faibles vitesses, encoche systolique) Temps d accélération <100 msec en cas d HTAP sévère Pression artérielle pulmonaire Enregistrement des vitesses d insuffisance tricuspidienne ou pulmonaire Calcul des pressions systoliques, diastoliques et moyennes par l équation simplifiée de Bernoulli Paramètres quantitifs pour l estimation des pressions de remplissage ventriculaire gauche Rapport E/A ratio, TDE Flux transmitral enregistré au Doppler pulsé à l extrémité des feuillets mitraux Un flux restrictif (E/A ratio 2, DTE < 120 ms) est très suggestif d une PAPO > 18 mm Hg Fraction systolique du flux veineux pulmonaire Flux veineux pulmonaire enregistré au Doppler pulsé dans la veine pulmonaire supérieure gauche Une fraction abaissé ( 40%) suggère une PAPO > 18 mm Hg A low systolic fraction suggests a PAOP Rapport E/E Flux transmitral enregistré au Doppler pulsé à l extrémité des feuillets mitraux Mouvement de l anneau mitral enregistré au Doppler tissulaire PAOP et E/E sont bien corrélés 9 DT, mai 09 9/9/