1. Information Personnelle

Q U E S T I O N N A I R E I M P O T D E S P E R S O N N E S P H Y S I Q U E S R E S I D E N T A N N E E D E R E V E N U S 2 0 1 0 A V E N U E D U D I R I G E A B L E 8 1 1 7 0 B R U X E L L E S W W W. T A X C O N S U L T. B E T E L : + 3 2-2 - 6 7 5 5 0 0 5 F A X : + 3 2-2 - 6 7 5 3 8 8 8

1. Information Personnelle A. Nom Nom Prénom Nom conjoint ou assimilé 1 Prénom conjoint ou assimilé Votre conjoint a-t-il recueilli des revenus professionnels en 2010 en Belgique?² Oui Non Votre conjoint a-t-il recueilli des revenus professionnels en dehors de Belgique? 2 Oui Non Est-ce que votre conjoint vivait avec vous en Belgique? Oui Non Votre conjoint souffre t-il d un handicap grave? 3 Oui Non B. Situation familiale (au 01/01/2011) - Célibataire - Marié ou cohabitant légal (avec contrat de cohabitation conclu à la commune en Belgique) - Veuf ou veuve - Divorcé - Séparé de corps et de biens - Séparé de fait Si votre situation familiale a changé en 2010, à quelle date? : Si vous vous êtes marié ou avez conclu un contrat de cohabitation en 2010, votre conjoint ou assimilé a-t-il (elle) bénéficié de revenus nets supérieurs à 2.830,00? Oui Non C. Résidence Adresse actuelle Adresse e-mail Si vous avez déménagé en 2010 Date du déménagement Adresse avant le déménagement D. Personnes à charge (au 01/01/2011) Enfants et autres personnes vivant avec vous et dont vous avez eu la charge : Nom Prénom Date de naissance Fils/Fille Handicap Garde partagée 4 (O/N) (O/N) Est-ce que certaines personnes à charge ont été bénéficiaires de revenus personnels? Oui Si oui veuillez fournir le détail de ces revenus. Non 1 Cohabitants légaux, ci-après dénommés mari et femme ou conjoint 2 Si OUI, veuillez nous fournir un détail 3 Si OUI, veuillez nous fournir l attestation adéquate 4 Garde partagée: la déduction fiscale liée à la personne à charge peut être partagée avec l autre parent lorsque les parents ne vivent pas ensemble. 2

E. Compte bancaire sur lequel un remboursement d impôt peut être effectué Numéro de compte IBAN Code BIC Nom du titulaire de ce compte (Vous pouvez trouver votre numéro de compte IBAN et le code BIC sur vos extraits de compte ou les demander à votre banque) 2. Revenus Professionnels Veuillez nous communiquer vos revenus professionnels mondiaux (belges et/ou étrangers) gagnés en 2010 ainsi que ceux de votre conjoint: A. Revenus professionnels de source belge Veuillez nous remettre les informations et fiches suivantes : - fiche 281.10: salaires - fiche 281.20: rétributions de dirigeant d entreprise - fiche 281.12: allocations de maladie et d invalidité - fiche 281.13: allocations de pré pensionné et de chômage - fiche 281.11, 281.14, 281.15 et 281.16: pensions et autres revenus de remplacement - fiche 281.30 et fiche 281.50: prix, subsides et commissions Avez-vous reçu ou exercé des options sur actions en 2010? Oui Non Si vous avez répondu oui à cette question, nous vous renvoyons à l annexe 1 (p.16). Si vous n avez pas bénéficié ni exercé d options, vous pouvez ignorer cette annexe. B. Autres informations Si vous avez reçu des avantages de toute nature ou toute autre rémunération imposable de votre employeur en 2010 qui n ont PAS été inclus dans les fiches susmentionnées (par ex. véhicule de fonction), veuillez en indiquer la nature et le montant. Si vous avez payé la sécurité sociale en tant qu indépendant, veuillez indiquer le montant que vous avez payé. Contributions de sécurité sociale Contributions pension libre complémentaire ( PLC ) Veuillez joindre le(s) certificat(s) en matière de sécurité sociale et pension libre complémentaire si vous avez opté pour cette forme de pension 3

C. Rémunération de source étrangère Veuillez mentionner par colonne le pays et le débiteur: Pays Montant reçu (en monnaie étrangère) Nature du montant reçu (rémunération d employé, bonus, rétributions d administrateur, revenu d assurance, revenus de replacement, autres) Montant de sécurité sociale payé dans ces pays Montant d impôt étranger sur ce revenu (payé ou retenu en 2010) Nom et adresse du débiteur du revenu Veuillez joindre une copie des documents et certificats utiles D. Revenu d un emploi indépendant (Bénéfices et Profits) Veuillez nous fournir l information détaillée des revenus recueillis ainsi que les dépenses professionnelles en 2010. Veuillez mentionner toute information complémentaire utile à ce sujet: 4

3. Revenus Immobiliers Etes-vous ou votre conjoint propriétaire ou usufruitier d un bien immobilier en/en dehors de Belgique? Oui Non Si la réponse est non, vous ne devez pas compléter ce chapitre. Pour les contribuables mariés ou cohabitants légaux : l imposition de vos revenus immobiliers est fonction de votre régime matrimonial: - De manière générale, la Belgique traite les revenus immobiliers comme des biens de la communauté de mariage, c-à-d que les revenus sont attribués par parts égales à chaque conjoint, indépendamment de la quotité que chaque conjoint possède dans l immeuble. - Cependant, si votre contrat de mariage ou de cohabitation prévoit un régime de séparation de biens, les revenus immobiliers peuvent être attribués de manière inégale entre les partenaires en fonction du contrat. Veuillez indiquer la situation qui s applique ci-après en indiquant l allocation des revenus entre conjoints. Nous vous remercions de nous fournir l information ci-après, séparément pour chaque bien immobilier. 5

Bien immobilier n 1 terrain bâtiment Information générale Adresse Habitation privée occupée par vous-même et votre famille? Oui Non Si vous n êtes pas plein propriétaire: usufruit nu propriétaire Allocation des revenus entre conjoints: Vous % Votre conjoint % Revenu cadastral net (non indexé) Si le bien immobilier n est pas situé en Belgique, veuillez indiquer le pays et le montant du loyer brut ou la valeur locative brute (après déduction de l impôt étranger y afférent): Pays: Date d achat du bien immobilier Date de vente du bien immobilier si la vente a eu lieu en 2010 Date de première occupation Si ce bien immobilier a été acquis en 2010: veuillez joindre une copie de l acte d achat, l attestation de base de l emprunt hypothécaire ainsi qu une copie de l avertissement-extrait de rôle en matière de précompte immobilier. Est-ce que vous ou votre conjoint utilisez ce bien immobilier entièrement ou partiellement à des fins professionnelles? Oui Non Si oui, veuillez indiquer le pourcentage de la surface qui est utilisée à des fins professionnelles : % Si le bien immobilier était entièrement ou partiellement loué, veuillez indiquer si le locataire a affecté le bien immobilier à un usage professionnel : Oui Non Si oui (usage professionnel), veuillez indiquer: - le montant des loyers perçus en 2010 - le pourcentage de la surface qui est utilisée à des fins professionnelles d après le bail % Veuillez joindre une copie du contrat de bail Emprunt hypothécaire (pour un prêt vert voir page 13) Habitation personnelle au 31/12 de l année de conclusion de l emprunt? Oui Non Habitation unique au 31/12 de l année de conclusion de l emprunt? Oui Non Si vous avez emprunté afin d acheter, de construire ou de rénover ce bien immobilier, veuillez nous fournir les informations suivantes : But de l emprunt: - Construction - Achat avec TVA - Rénovation - Achat avec droits d enregistrement Montant emprunté Intérêts payés en 2010 Remboursement de capital effectué en 2010 Date et durée de l emprunt Durée: Veuillez joindre l attestation émise par l institution financière 6

Assurance-vie Votre emprunt hypothécaire est-il garanti par une assurance-vie? Oui Non Si oui: Assurance vie conclu par vous : Montant du capital assuré Montant des primes payées en 2010 Date de début de la police Assurance vie conclu par votre conjoint: Montant du capital assuré Montant des primes payées en 2010 Date de début de la police Veuillez joindre l attestation émise par l institution financière 7

Bien immobilier n 2 terrain bâtiment Information générale Adresse Habitation privée occupée par vous-même et votre famille? Oui Non Si vous n êtes pas plein propriétaire: usufruit nu propriétaire Allocation des revenus entre conjoints: Vous % Votre conjoint % Revenu cadastral net (non indexé) Si le bien immobilier n est pas situé en Belgique, veuillez indiquer le pays et le montant du loyer brut ou la valeur locative brute (après déduction de l impôt étranger y afférent): Pays: Date d achat du bien immobilier Date de vente du bien immobilier si la vente a eu lieu en 2010 Date de première occupation Si ce bien immobilier a été acquis en 2010: veuillez joindre une copie de l acte d achat, l attestation de base de l emprunt hypothécaire ainsi qu une copie de l avertissement-extrait de rôle en matière de précompte immobilier. Est-ce que vous ou votre conjoint utilisez ce bien immobilier entièrement ou partiellement à des fins professionnelles? Oui Non Si oui, veuillez indiquer le pourcentage de la surface qui est utilisée à des fins professionnelles : % Si le bien immobilier était entièrement ou partiellement loué, veuillez indiquer si le locataire a affecté le bien immobilier à un usage professionnel: Oui Non Si oui (usage professionnel), veuillez indiquer: - le montant des loyers perçus en 2010 - le pourcentage de la surface qui est utilisée à des fins professionnelles d après le bail % Veuillez joindre une copie du contrat de bail Emprunt hypothécaire (pour un prêt vert voir page 12) Habitation personnelle au 31/12 de l année de conclusion de l emprunt? Oui Non Habitation unique au 31/12 de l année de conclusion de l emprunt? Oui Non Si vous avez emprunté afin d acheter, de construire ou de rénover ce bien immobilier, veuillez nous fournir les informations suivantes : But de l emprunt: - Construction - Achat avec TVA - Rénovation - Achat avec droits d enregistrement Montant emprunté Intérêts payés en 2010 Remboursement de capital effectué en 2010 Date et durée de l emprunt Durée: 8

Veuillez joindre l attestation émise par l institution financière Assurance-vie Votre emprunt hypothécaire est-il garanti par une assurance-vie? Oui Non Si oui: Assurance-vie conclue par vous : Montant du capital assuré Montant des primes payées en 2010 Date de début de la police Assurance-vie conclue par votre conjoint: Montant du capital assuré Montant des primes payées en 2010 Date de début de la police Veuillez joindre l attestation émise par l institution financière 9

4. Revenus Personnels Les revenus d investissement (intérêts et dividendes) qui ont été soumis à une retenue à la source en Belgique (précompte mobilier) ne doivent PAS être déclarés. Par contre, les revenus d investissements de source belge ou étrangère qui n ont pas été soumis au précompte mobilier doivent être déclarés. Les livrets d épargne bénéficient d une exemption limitée à 1.730 d intérêts par contribuable par an. Les mêmes règles d allocation entre conjoints s appliquent pour les revenus immobiliers: ces revenus sont généralement traités comme des revenus communs acquis pour moitié par chaque conjoint, sauf si un régime matrimonial différent (séparation de biens) s applique. Veuillez fournir une liste des revenus personnels qui doivent être déclarés. Pour les personnes mariées ou cohabitantes légales et dans la mesure où le régime matrimonial n est pas la communauté, veuillez préciser l allocation des revenus entre partenaires: Vous % Partenaire % Bénéficiaire Etat de la source Type de revenus (intérêts, dividendes ) Revenu en Impôt étranger et/ou frais bancaires Si vous avez encaissé des intérêts (ou des produits de capitaux qui y sont assimilés) entre le 1er janvier et le 31 décembre 2010 qui ont fait l objet d une retenue à la source dans le cadre de la directive sur l épargne (e.g. Luxembourg, Autriche, Suisse), veuillez mentionner ci-après le montant de l impôt prélevé à la source (s il y a lieu). 5. Autres Revenus A. Rentes alimentaires que vous, votre conjoint ou vos enfants avez reçues en 2010 Vous-même Votre conjoint Vos enfants montant () Nom et adresse du débiteur B. Plus values que vous ou votre conjoint avez réalisées en 2010 lors de la cession en Belgique de biens immobiliers (terrains, constructions, droits immobiliers) Adresse Date d acquisition Prix d acquisition Date de vente Prix de vente Frais réels de l acquisition ou de la cession 10

6. Dépenses déductibles et réductions d impôt A. Souhaitez-vous déduire vos frais professionnels réels (au lieu du forfait légal)? Vous-même Oui Non Votre conjoint Oui Non Dans l affirmative, veuillez joindre une liste de vos frais professionnels réels Si vous vivez à plus de 75 km de l endroit où vous travaillez, veuillez indiquer ci-après la distance (trajet simple): km B. Avez-vous ou votre conjoint payé en 2010 des primes d assurance-vie (autre que un pour garantir crédit hypothécaire) à une compagnie d assurance située dans l Espace Economique Européen? Oui Non Veuillez indiquer le montant de la prime qui a été payée par Vous-même Votre conjoint Veuillez joindre l attestation émise par l assureur C. Avez-vous ou votre conjoint effectué des paiements dans le cadre de l épargne pension (max. 870 )? Oui Non Veuillez joindre l attestation de l institution financière D. Avez-vous ou votre conjoint versé des sommes en vue de l acquisition de nouvelles actions ou parts de capital d'une société établie dans l'espace Economique Européen dans laquelle vous ou votre conjoint êtes occupé en qualité de travailleur ou dont votre société-employeur est une filiale ou une sous-filiale? Oui Non Veuillez joindre la preuve de l acquisition des titres et établissez que ceux-ci étaient toujours en votre possession au 31.12.2010 E. Avez-vous ou votre conjoint prêté ou mis à disposition des montants dans le cadre de Prêts Gagnant-Gagnant enregistrés par la Participatiemaatschappij Vlaanderen NV Oui Non Veuillez joindre une copie du ou des Prêts Gagnant-Gagnant enregistré(s) ainsi qu une copie de la (ou des) lettre(s) dans laquelle (ou lesquelles) la Participatiemaatschappij Vlaanderen NV vous a communiqué les numéros d enregistrement de ce(s) Prêts Gagnant- Gagnant F. Avez-vous ou votre conjoint payé des Rentes alimentaires en 2010? Oui Non Montant payé: Nom, prénom et adresse du bénéficiaire(s): Lien de parenté: Rente due par vous ou par les 2 conjoints? G. Avez-vous ou votre conjoint fait en 2010 des dons ou des libéralités à des institutions reconnues établies dans un Etat membre de l Espace Economique Européen? Oui Non Montant total des dons-libéralités Pour chaque libéralité, veuillez joindre le certificat reçu du bénéficiaire confirmant la déductibilité conformément à l article 107 du CIR 11

H. Avez-vous payé des frais de garde ou de camp de vacances pour enfants âgés de moins de 12 ans (ou 18 ans si gravement handicapé) à un établissement agréé situé dans l Espace Economique Européen? Oui Non Veuillez joindre le certificat de l établissement agréé I. Avez-vous payé des montants à une agence locale pour l emploi (PWA/ALE)? Oui Non Veuillez joindre l attestation 281.80 délivrée par l émetteur des chèques PWA/ALE J. Avez-vous ou votre conjoint acheté des titres-services ( dienstencheques )? Oui Non Veuillez joindre l attestation 281.81 délivrée par l émetteur des titres-services K. Avez-vous ou votre conjoint mis en 2010 des montants à disposition dans le cadre de conventions de rénovation enregistrées pour lesquelles l'agence "Wonen-Vlaanderen" vous a délivré une ou plusieurs attestations? Oui Non Montant mis à disposition au 01/01/2010: Montant mis à disposition au 31/12/2010 : Veuillez joindre une copie de cette (ces) attestation(s) L. Avez-vous effectué des dépenses dans le cadre de l économie d énergie dans un ou plusieurs biens dont vous êtes propriétaire, nu-propriétaire, possesseur, emphytéote, superficiaire, usufruitier ou locataire appartenant à l un OU l autre des conjoints? Oui Non Est-ce que ce bien était occupé depuis 5 ans ou plus au moment du début des travaux? Oui Veuillez cocher ci-dessous la case en face du type de dépense effectuée et mentionner le montant payé en 2010: Les dépenses suivantes sont normalement prises en considération: 1. Le remplacement des anciennes chaudières; 2. L entretien des chaudières; 3. L installation d un système de chauffage de l eau par le recours à l énergie solaire; 4. L installation de panneaux photovoltaïques pour transformer l énergie solaire en énergie électrique; 5. L installation de tout autre dispositif de production d énergie géothermique; 6. L installation de vitrage superisolant; 7. L isolation du toit, des murs et des sols; 8. Le placement d une régulation d une installation de chauffage central au moyen de vannes thermostatiques ou d un thermostat d ambiance à horloge; 9. La réalisation d un audit énergétique de l habitation (pour autant qu il ait été effectué conformément à la législation régionale applicable). Les travaux de 1 à 8 doivent respecter les normes techniques prévues et être effectués par un entrepreneur enregistré. Note: en ce qui concerne les habitations occupées depuis 5 ans ou plus, si le montant de la réduction d impôt excède les plafonds pour l année 2010, l excédent peut être reporté sur les 3 périodes imposables suivantes (sans dépasser le montant limite). Si nous avons préparé votre déclaration fiscale l année passée, nous reporterons le montant de la réduction d impôt excédant le plafond pour l année 2009 dans votre déclaration fiscale de cette année. Si nous n avons pas préparé votre déclaration fiscale l année passée et que vous avez effectué des dépenses dans le cadre de l économie d énergie, veuillez nous fournir une copie de votre extrait de rôle. Veuillez joindre la/les factures de(s) entrepreneur(s) enregistré(s) et la preuve de paiement Non 12

M. Avez-vous ou votre conjoint contracté un «prêt vert»? Oui Non Un «prêt vert» est un prêt conclu par une personne physique afin investir pour des économies d énergie. Si oui, veuillez mentionner le montant des intérêts payés en 2010: Veuillez joindre l attestation émise par l institution financière N. Avez-vous ou votre conjoint acquis à l état neuf, construit ou rénové totalement/partiellement (dans un Etat membre de l Espace Economique Européen): - une habitation passive 5? Oui Non - une habitation basse énergie 6? Oui Non - une habitation zéro énergie 7? Oui Non Veuillez joindre le certificat constatant que l habitation répond à un des critères mentionné ci-dessus O. Avez-vous ou votre conjoint effectué des dépenses de sécurisation contre le vol ou l incendie d une habitation dont vous êtes propriétaire ou locataire? Oui Non Veuillez joindre la/les factures de(s) entrepreneur(s) enregistré(s) et la preuve de paiement P. Avez-vous effectué des dépenses en vue de la rénovation d une habitation située en Belgique et donnée en location à un loyer modéré via une agence immobilière sociale? Oui Non Veuillez joindre la/les factures de(s) entrepreneur(s) enregistré(s) et la preuve de paiement Q. Avez-vous effectué en 2010 des versements en vue d acquérir des obligations émises par la Caisse d investissement de Wallonie (CIW)? Oui Non Veuillez joindre l attestation fiscale délivrée par la CIW R. Avez-vous fait l acquisition en 2010 d actions de fonds de développement agréés? Oui Non Veuillez joindre l attestation du fonds de développement S. Avez-vous ou votre conjoint acquis à l état neuf en 2010: - une voiture, une voiture mixte ou un minibus électrique? Oui Non - une motocyclette ou un tricycle électrique? Oui Non - un quadricycle électrique? Oui Non Veuillez joindre la facture d achat ainsi que la preuve de paiement 5 Une habitation passive est une habitation pour laquelle la demande énergétique totale pour le chauffage et le refroidissement des pièces ne dépasse pas 15 kwh/m2 de superficie climatisée, ou pour laquelle la perte d air n excède pas 60% du volume de l habitation par heure lors d un test d étanchéité à l air avec une différence de pression de 50 pascals entre l intérieur et l extérieur. 6 Une habitation basse énergie est une habitation pour laquelle la demande énergétique totale pour le chauffage et le refroidissement des pièces ne dépasse pas 30 kwh/m2 de superficie climatisée. 7 Une habitation zéro énergie est une habitation qui répond aux conditions d une habitation passive et dans laquelle la demande résiduelle d énergie pour le chauffage et le refroidissement des pièces est compensée totalement par l énergie renouvelable produite sur place. 13

T. Avez-vous installé en 2010 une borne de rechargement de véhicules électriques à l extérieur de votre habitation? Oui Non Veuillez joindre la facture d achat ainsi que la preuve de paiement U. Avez-vous effectué en 2010 des dépenses pour l achat d un paquet agréé Internet pour tous II aussi appelé Start2surf@home? Oui Non Veuillez joindre la facture ou la preuve d achat, l attestation stipulant que le paquet est conforme aux conditions générales ainsi que la preuve du paiement 14

7. Versements anticipés faits en 2010 Versements anticipés (paiement volontaires autres que le précompte professionnel retenu chaque mois) Premier trimestre Second trimestre Troisième trimestre Quatrième trimestre Veuillez joindre l attestation que vous avez reçue de l administration fiscale belge. 8. Comptes bancaires étrangers Veuillez fournir l information suivante relative au(x) compte(s) que vous, votre conjoint ou un membre de votre famille avez détenu(s) en 2010 auprès d une banque, un établissement de change, de crédit ou d épargne établi à l étranger. Nom du titulaire Pays où le compte était ouvert 9. Autre information Veuillez nous communiquer toute information complémentaire qui serait nécessaire pour appréhender complètement votre situation fiscale: 10. Attestation Je déclare par la présente que les informations communiquées sont complètes et exactes Veuillez dater et signer ce questionnaire. Date Signature(s) L ensemble des informations personnelles et professionnelles vous concernant ainsi que la déclaration finale sont conservés dans une banque de données appartenant à Tax Consult. 15

ANNEXE 1 OPTIONS sur ACTIONS SI NON APPLICABLE, VEUILLEZ COCHER CETTE CASE: 16

Annexe 1: Options sur actions A. Octroi de l option Vous a-t-on octroyé des options en 2010? Oui Non Si oui, avez vous officiellement accepté par écrit ces options dans les 60 jours de l offre? Oui Non L avantage imposable est-il repris dans votre fiche 281.10 (ou 281.20)? Oui Non Si non, nous vous contacterons pour obtenir les informations complémentaires B. Exercice de l option Avez-vous exercé des options en 2010? Oui Non Si oui, ces options sont-elles liées à votre emploi en Belgique? Oui Non Si oui, ces options se rapportent-elles à: Un octroi précédant le 1er novembre 1999? Oui Non Si oui : Le prix de l option La valeur des actions sous-jacentes à la date d exercice Le nombre d options exercées Un octroi postérieur au 1er novembre 1999? Oui Non L avantage fiscal relatif à l octroi a-t-il été déclaré en Belgique? Oui Non Si oui, pour quelle année de revenus L avantage fiscal a-t-il été calculé au taux réduit (7.5%, 8 %, 8.5%, 9%, 9.5 % ou 10% du prix de l action) Oui Non Si non, veuillez nous fournir l information appropriée concernant ces options sur actions de sorte que nous ayons le prix d achat et la valeur des actions au moment de l exercice. 17