Angor stable Maladie coronaire stable

Angor stable Maladie coronaire stable

Introduc3on une maladie coronaire stable qui ne relève pas d un syndrome coronarien aigu. Elle signe une a=einte de type ischémie myocardique. Le bilan et la prise en charge ont pour but d éviter l appari3on d un évènement secondaire.

I/Défini3on Un angor stable est une douleur typiquement déclenchée par l effort, avec une réversibilité complète à l arrêt de l effort ou prise de dérivés nitrés

II/Physiopathologie 1) Ischémie déséquilibre/ besoins- apports (perfusion inadéquate aux besoins) Besoins=MVO2 FC, inotropisme Tension pariétale Apports - perfusion coronaire - SO2 sang - extrac3ono2/myocarde

A- Facteurs augmentant les besoins (MVO2) FC (ac3vité physique, sport, ) de la contrac3lité (tachycardie ) de la tension pariétale (HTA, Cardiomypathie )

B- DiminuCons des apports 1- la circulacon coronaire Facteurs diminuant la perfusion coronaire : sténoses coronaires+++, baisse DC, baisse PAD, pression IVG (RA ), Tachycardie 2- ExtracCon d oxygène Invariable, déjà maximale au repos, A l effort, nécessité d augmenter le DC ;

C- SituaCons pathologiques Ischémie d effort : sténose >50% Sténose coronaire : surface intra- luminale, altéra3on tonus vasculaire +++ ischémie à l effort Seuil ischémique dépend : degré sténose, circula3on collatérale..

II/Physiopathologie 2) Conséquences Conséquences myocardiques : - anomalies métaboliques - Dysfonc3ons diastolique puis systolique /région VG ischémiée - modifica3ons ECG, Puis - douleur angineuse

III/E3ologies A- RéducCon calibre des artères coronaires - athérome : é3ologie principale+++ - spasme coronaire - Pont myocardique - autres : coronarite os3ale, anomalies congénitales coronaires B- Angor foncconnel Tachycardie, CMH, RA, hypoxémie, anémie, état de choc.. Rechercher une sténose coronaire associée

IV/Diagnos3c signes foncconnels La douleur+++ : signe majeur, l angor stable survient à l effort, ou à l émo3on constric3ve, rétrosternale, irradie dans le cou, la mâchoire, les bras), cède rapidement après l arrêt (<10min), céde/tnt en quelques secondes Douleurs atypiques : diabé3que, femme, sujet âgé, épigastrique et n irradie pas, Douleur à l effort et qui disparaît à l arrêt de l effort = grande valeur diagnoscque

Examen clinique Sans particularité pour le diagnostic Rechercher : - les autres localisations de l athérome - une cause aggravante/ anémie - un autre diagnostic (frottement péricardique ) - bilan des FRCV

Examens complémentaires A- Electrocardiogramme ECG de repos ( non per-critique) : peut être normal, ou montrer des signes anciens d une necrose ECG per-critique : modifications - ST :sous décalage - onde T : négative ou positive, ample, pointue et symétrique

Examens complémentaires B : Echographie Trans-Thoracique élimine d autre cause de douleurs thoraciques (péricardite, dissec3on de l aorte, ), évalua3on de la contrac3lité générale, (systolique) évalua3on de la fonc3on diastolique

Examens complémentaires C- Electrocardiogramme d effort A réaliser pour confirmer ou infirmer le diagnostic. Enregistrer l ECG pendant l effort, sur tapis ou bicyclette, monitorage de l ECG, PA,FC Résultats -EE positive si modifications électriques (sous décalage ST) associées ou non à une douleur thoracique - EE négative s il n ya pas de signes ECG ni douleur/ FMT atteinte - EE non interprétable

Examens complémentaires D- scintigraphie myocardique EE avec injection du Thallium : ne se fixe que sur zones normalement perfusées Valeur localisatrice de l ischémie+++

Examens complémentaires E- Echographie de stress à la dobutamine Comparaison de la cinétique segmentaire du VG au repos et après perfusion de Dobutamine.

Quelle stratégie? Choix du test en première intention ECG d effort en première intention, quand elle n est pas réalisable (patient incapable de l effectuer, BBG ), faire une échographie de stress ou scintigraphie myocardique en fonction des centres

Examens complémentaires E- Coronarographie Indiquée/ test d ischémie (EE, Scinti, Echo Dobu) positif, ou doute persistant (surtout si FRCV++) F- Scanner coronaire si probabilité non élevée de maladie coronaire

Résultats Angor stable à coronaire normale : - < 10% des cas Recherche d une a=einte micro- vasculaire ou d une a=einte de type vaso- spas3que

Examens complémentaires H- autres examens Radio du thorax Holter ECG Bilan biologique : bilan lipidique, glycémie, fonction rénale, NFS

Forme clinique Ischémie myocardique silencieuse Fréquente chez les diabétiques Dépistage de l ischémie myocardique indiqué chez le diabétique par EE ou scintigraphie myocardique ou échographie de stress

Diagnostic différentiel Devant une douleur thoracique - DT d origine cardiaque : épanchement péricardique, dissection de l aorte, EP - DT extracardiaque : parenchymateuse pulmonaire

EvaluaCon du risque d évènements Facteurs de mauvais pronos3c : - Age avancé - Diabète - Tabac - Dyslipidémie - HTA - Insuffisance rénale chronique - Maladie vasculaire périphérique - Antécédents de SCA - Douleurs d installa3on récente et progressives - Sévérité de l angor

Traitement A- Traitement de la crise - Arrêt de l effort et prise de dérivés nitrés par voie sublinguale (agissent en quelques secondes) Effets secondaires : céphalées, ver3ge S allonger en cas de ver3ge - Si persistance de la douleur, consulter en toute urgence+++

B- traitement de fond Traitement 1- style de vie adapté : exercice physique+, régime alimentaire équilibré 2- éducation du patient 3- correction des FRCV - Sevrage tabagique - Traitement de l HTA (objec3fs < 140/90mmHg Traitement médicamenteux de la dyslipidémie - Contrôle glycémique

Traitement 4- médicaments en première intention : Bétabloquants : Contrôle de la fréquence cardiaque IEC ou ARA 2. si insuffisance cardiaque, HTA ou diabète aspirine à faible dose statines, Dérivés nitrés de longue durée d ac3on en seconde inten3on 5- revascularisation : fonction des résultats de la coronarographie - Angioplastie coronaire percutanée(atl) - Pontage aorto-coronarien (PAC) Bi- an3- agréga3on plaque=aire au décours de la procédure

Surveillance Régulière, partagée entre le médecin traitant et le cardiologue Suivi cardiologique tous les 4 à 6 mois ECG de repos annuel Glycémie à jeun tous les 3 mois si diabète Bilan des facteurs de risque cardio- vasculaire annuel

Conclusion L angor d effort est essentiellement dû à l athérosclérose Le diagnostic se fait par l interrogatoire, confirmé par l ECG d effort, sinon un autre test d ischémie La coronarographie indiquée selon les résultats du test d ischémie Le traitement de l angor stable repose sur l association du ttt des FRC et d un ttt médical optimal, éventuelement associés à une revascularisation myocardique Importance du suivi du patient : évaluer l efficacité du ttt, sa tolérance, son observance, contrôle des FRCV.