SEVRAGE : MODALITES PRATIQUES

Ventilation en réanimation 411 SEVRAGE : MODALITES PRATIQUES M. Wysocki, Réanimation polyvalente, Institut Mutualiste Montsouris, 42 Boulevard Jourdan, 75674 Paris cedex 14. INTRODUCTION Sevrage : Action de sevrer. Sevrer : priver, désaccoutumer quelqu un de quelque chose. Le sevrage est habituellement considéré comme la séparation durable du malade et du ventilateur. L objectif d un sevrage bien conduit est de réduire au strict minimum la durée de la ventilation mécanique et de l intubation endotrachéale, sans exposer le malade au risque d une extubation a contrario trop précoce et d une éventuelle réintubation. D un point de vue très pratique, les questions que doivent se poser les réanimateurs confrontés au sevrage sont les suivantes : 1- Quand puis-je débuter le sevrage? 2- Comment vais-je sevrer mon malade? Répondre quotidiennement à ces questions doit permettre de sevrer plus rapidement et plus efficacement les malades. Ainsi, Ely et col. [1], dans une étude prospective contrôlée, comparaient deux modalités de prise en charge attribuées de manière aléatoire à 300 malades de réanimation intubés ventilés. Une modalité dite conventionnelle (C) laissait le soin aux médecins traitants de décider du sevrage, l autre modalité proposait une évaluation quotidienne (EQ) des capacités du malade à être sevré du ventilateur. Dans cette dernière, selon des critères préétablis, le médecin traitant était informé que son malade pouvait raisonnablement être sevré avec succès. Les résultats de cette étude étaient spectaculaires et montraient qu avec l EQ, il était possible de réduire la durée du sevrage de plus- de 60 % et la durée de ventilation mécanique de 25 %. De manière parallèle, le nombre de réintubations (échec du sevrage) était moindre avec l EQ, de même que le coût de l hospitalisation en réanimation. 1. QUAND PUIS-JE DEBUTER LE SEVRAGE? La conduite générale du sevrage est schématisée sur la Figure 1. Le sevrage peut débuter lorsque les critères de sevrabilité sont présents. Les critères de sevrabilité sont des critères qui, reposant sur le «bon sens», et lorsqu ils sont présents, laissent penser qu il est possible de débuter le sevrage. Ainsi, il est raisonnablement licite de débuter le sevrage lorsque l épisode aigu justifiant la ventilation mécanique est corrigé. De même, le sevrage peut débuter s il n existe pas de troubles neurologiques centraux (coma,

412 MAPAR 2001 agitation, encéphalopathie, sédation), de dénutrition extrême, d instabilité cardiocirculatoire, de désordres métaboliques ni de syndrome inflammatoire majeur. Peu d études se sont spécifiquement intéressées aux critères de sevrabilité, mais les quelques études récentes sur le sevrage utilisaient des critères de sevrabilité à peu près comparables. Ainsi, dans l étude de Ely et col. [1], le sevrage ne débutait que si le rapport PaO 2 était supérieur à 200 mmhg, le niveau de pression expiratoire positive (PEP) inférieur ou égal à 5 cmh 2 O et le rapport fréquence respiratoire sur volume courant (Fr/Vt) inférieur ou égal à 105 c.min -1.L -1 (en ventilation spontanée). De plus, le malade devait avoir une toux lors de l aspiration endobronchique et ne devait plus recevoir de drogues vasoactives ou sédatives. Dans l étude d Esteban et col. [2], les critères de sevrabilité incluaient la guérison de l épisode aigu motivant la ventilation mécanique, un rapport PaO 2 supérieur à 200 mmhg avec une PEP inférieure ou égale à 5 cmh 2 O, une température corporelle inférieure à 38 C, une hémoglobine supérieure à 10 g.dl -1 et l absence de drogues vasoactives ou sédatives. Dans l étude de Brochard et col. [3], les critères de sevrabilité incluaient :la guérison de l épisode aigu motivant la ventilation mécanique, une température corporelle inférieure à 38,5 C, une hémoglobine supérieure à 8 g.dl -1, un traitement à visée cardiologique ajusté, l absence de drogues sédatives ou de sédation résiduelle et une correction des éventuels désordres électrolytiques. Procédure générale du sevrage Ventilation mécanique Critères de Sevrabilité VS-S 2 h bien tolérée Poursuite de la ventilation mécanique Extubation Sevrage VS-S et/ou VSAI Sevrage de la ventilation Sevrage de la prothèse Poursuite du sevrage Extubation Discuter la trachéotomie Figure 1 : Procédure générale de sevrage. VS-S : ventilation spontanée sur sonde. VSAI : Ventilation spontanée en aide inspiratoire.

Ventilation en réanimation 413 Pour être synthétique (Tableau I), il est possible de débuter le sevrage lorsque : 1- L épisode aigu qui a justifié la ventilation mécanique est corrigé. Ce point peut faire l objet d un avis consensuel de l équipe soignante lors de la visite quotidienne. 2- Il n y a pas d altération majeure de la commande ventilatoire (absence de coma, pas de drogue sédative). 3- L oxygénation est «suffisante» avec un rapport PaO 2 > 200 mmhg avec une PEP < 5 cmh 2 O. 4- Il n y a pas de désordre extra-respiratoire majeur et non contrôlé (pas de drogue vasoactive, température < 38 C, hémoglobine > 8 g.dl -1, pas de désordre métabolique majeur, traitement d une insuffisance cardiaque, etc ). Tableau I Critères de sevrabilité L épisode aigu qui a justifié la ventilation mécanique est corrigé (avis consensuel de l équipe soignante). Pas d altération majeure de la commande ventilatoire : - absence de coma - pas de drogue sédative. Rapport PaO 2 > 200 mmhg avec une PEP < 5 cmh 2 O. Pas de désordre extra-respiratoire majeur et non contrôlé : - pas de drogue vasoactive - température < 38,5 C - hémoglobine > 8 g.dl -1 - pas de désordre métabolique majeur - traitement d une insuffisance cardiaque. 2. COMMENT VAIS-JE SEVRER MON MALADE DU VENTILATEUR? En termes de sevrage de la ventilation mécanique, il est actuellement classique de considérer deux types de malades : les malades faciles à sevrer et ceux pour lesquels le sevrage sera difficile. 2.1. SEVRAGE FACILE Le sevrage doit être rapide et donc facile chez les malades sans antécédents particuliers, dont le mécanisme qui a conduit à la ventilation mécanique est rapidement réversible. C est ainsi le cas pour les malades postopératoires, pour ceux qui doivent être ventilés en raison d un coma toxique ou pour ceux qui présentent une pathologie respiratoire aiguë survenant sur des poumons antérieurement sains (état de mal asthmatique, œdème pulmonaire cardiogénique par surcharge). Chez de tels malades et sous surveillance continue des fonctions vitales, le sevrage est réalisé par la mise en VS-S, ballonnet dégonflé. Un apport additionnel en oxygène est assuré afin de maintenir la saturation percutanée en oxygène > 95 %. Cette épreuve de VS-S, appelée encore, épreuve de pièce en T lorsqu à l extrémité de la sonde est mise en place une pièce en T laissant passer un mélange gazeux à haut débit, peut être effectuée en maintenant éventuellement le malade connecté au ventilateur afin de bénéficier des alarmes disponibles. Il convient alors de vérifier que la ventilation à travers le ventilateur n induit pas un travail respiratoire supplémentaire tel, qu il pourrait compromettre le résultat de l épreuve. Ainsi, une épreuve de ventilation spontanée en aide inspiratoire (VSAI) à 7 cmh 2 O serait aussi efficace que l épreuve de VS-S pour mettre en évidence les malades qu il est possible de séparer du ventilateur [4]. La durée de cette épreuve n est

414 MAPAR 2001 pas standardisée, mais dans les études récentes sur le sevrage [1-3] elle était de 2 heures, bien qu une période de 30 minutes puisse être suffisante [5]. Au terme de cette période le malade est extubé si l épreuve est correctement tolérée. La bonne tolérance est définie par une fréquence respiratoire < 35 cycles.min -1 ou une augmentation de la fréquence respiratoire < 50 % par rapport au début de l épreuve, une PaO 2 > 50 mmhg avec un apport additionnel en oxygène, un ph > 7,32, une stabilité de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle systolique ou une augmentation < 20 % par rapport au début de l épreuve, pas d agitation ou de modification de l état neuro-psychique. Sur un collectif important (n =1115) de malades ventilés plus de 24 heures, les trois études précédentes montrent que 70 à 80 % de ces malades peuvent être simplement extubés au terme de l épreuve [1-3]. A noter que des indices tels que le rapport fréquence respiratoire/volume courant mesurés très précocement (à la première minute de l épreuve de VS-S) permettrait aussi de prédire le succès du sevrage avec une bonne sensibilité (97 %) pour une valeur < à 105 cycles.min -1.L -1 [6]. Mais la spécificité de tels index est faible (64 %), ce qui signifie que, faussement positifs, ils conduisent fréquemment à extuber les malades à tort. 2.2. LE SEVRAGE DIFFICILE Chez 20 à 30 % des malades ventilés plus de 24 heures, l extubation ne pourra se faire facilement, car l épreuve de VS-S est mal tolérée (un des critères cités précédemment est absent). Devant un sevrage qui apparaît comme difficile, il convient alors de vérifier que les critères de sevrabilité sont bien présents et de mettre en place des modalités de sevrage plus complexes. Plusieurs modalités sont actuellement disponibles et l efficacité des différentes modalités a récemment été comparée [2, 3]. La plus simple consiste à répéter, et sur des durées de plus en plus longues, les épreuves de VS-S. Lorsque l épreuve de VS-S est bien tolérée sur une période de 2 heures, le malade peut être sevré du ventilateur. Les autres modalités actuellement utilisées sont la ventilation assistée contrôlée intermittente (VACI) et la VSAI. La VACI consiste à réduire progressivement le nombre de cycles assistés par le ventilateur. Entre les cycles assistés par le ventilateur, le malade respire spontanément. Lorsque la VACI à fréquence basse (4 à 5 cycles par minute) est bien tolérée pendant plusieurs heures (2 à 24 heures selon les études) le malade peut être sevré du ventilateur. La VSAI est une modalité d assistance partielle dans laquelle le ventilateur assiste le malade en délivrant une pression inspiratoire. Le sevrage se fait alors par réduction progressive de la pression d aide. Lorsque la VSAI avec une pression d aide basse (5 à8cmh 2 O) est bien tolérée pendant plusieurs heures (2 à 24 heures selon les études), le malade peut être sevré du ventilateur. Deux études récentes ont comparé ces différentes modalités [2, 3]. Il s agissait d études multicentriques prospectives contrôlées dans lesquelles trois modalités de sevrage étaient comparées chez des malades difficiles à sevrer (échec de l épreuve de VS-S). Les deux études attribuaient, de manière aléatoire, une des trois modalités précédemment décrites (VS-S, VACI, VSAI) et mesuraient le nombre de malades sevrés avec succès, de même que la durée du sevrage. Bien que les modalités de réduction du support ventilatoire différaient entres les deux études, elles concluaient que la VACI était la moins bonne des modalités avec un pourcentage d échec plus élevé et une durée de sevrage plus longue (Figure 2). La première étude [3] montrait que la VSAI était la modalité la plus efficace, réduisant la durée de sevrage de 3 jours par rapport à la VACI et avec une efficacité du sevrage 5 fois plus importante. La seconde [2], montrait que la VS-S était la modalité la plus efficace réduisant la durée de sevrage de 2 jours par rapport à la VACI avec une efficacité du sevrage 3 fois plus importante. Les deux études divergeaient quant à la modalité de sevrage la plus efficace, VS-S pour l une [2],

Ventilation en réanimation 415 VSAI pour l autre [3], probablement en raison des modalités de décroissance du support ventilatoire qui étaient différentes d une étude à l autre. Quoi qu il en soit, les deux études montraient qu il était possible selon les modalités de sevrage utilisées d interférer sur l efficacité du sevrage. 80 % d'echecs du sevrage 60 40 Esteban Brochard 20 0 10 VS-S VSAI VACI 9 Durée du sevrage (jours) 8 7 6 5 4 3 2 1 Esteban Brochard 0 VS-S VSAI VACI Figure 3 : Pourcentage de malades en échec du sevrage et durée du sevrage selon la modalité de sevrage utilisée, VS-S (VS-S), ventilation assistée contrôlée intermittente (VACI) et ventilation spontanée en aide inspiratoire (VSAI), à partir des études de Brochard et col. (3) et d Esteban et col. (2).

416 MAPAR 2001 2.3. L EXTUBATION Lorsque le malade est sevré du ventilateur, reste à le séparer de la prothèse endotrachéale. En effet, après extubation, une proportion non négligeable de malades (20 à 25 % des malades extubés) va devoir être intubé à nouveau [2, 3]. Une étude récente [5] précise les motifs de réintubation qui, dans près de 40 % des cas, étaient en rapport avec des facteurs mécaniques (œdème laryngé, drainage bronchique inefficace, troubles ventilatoires) ou des facteurs neurologiques. Cet aspect du sevrage à savoir le sevrage de la prothèse endotrachéale à proprement parler, reste difficile et peu prévisible par les tests ventilatoires habituellement utilisés. 2.4. LA VENTILATION NON INVASIVE (VNI) La VNI a récemment été proposée afin de réduire la période de ventilation sur sonde endotrachéale ou d éviter la réintubation lors de l échec du sevrage, en particulier chez les malades les plus difficiles à sevrer, à savoir les malades insuffisants respiratoires chroniques ventilés pour une décompensation (IRCd). Ainsi Nava et col. [7] sélectionnaient 50 malades IRCd dont le sevrage s avérait difficile (échec de l épreuve de VS-S) et chez 25 d entre eux, choisis de manière aléatoire, procédaient à l extubation suivie d une ventilation non-invasive. Les 25 autres malades étaient sevrés de manière progressive en VSAI la sonde endotrachéale étant maintenue en place. Alors que les deux groupes de malades étaient parfaitement comparables, ceux sevrés avec la VNI étaient ventilés 6 jours de moins et restaient hospitalisés en réanimation 11 jours de moins que les malades sevrés de manière conventionnelle. Enfin, le succès du sevrage était plus fréquent chez les malades sevrés avec la VNI. Ces résultats étaient confirmés peu de temps plus tard par Girault et col. [8] qui, sur un collectif de 33 malades IRCd, dont 17 extubés et traités par VNI, obtenaient une réduction de 7 jours de la durée de ventilation mécanique. La VNI pourrait donc être une modalité de sevrage efficace chez certains malades difficiles à sevrer. CONCLUSION Le sevrage de la ventilation mécanique est une préoccupation quotidienne du réanimateur. En fonction des malades pris en charge, ce sevrage peut être simple ou difficile. Dans tous les cas, l évaluation quotidienne des possibilités de séparer le malade du ventilateur doit permettre de réduire la durée de la ventilation mécanique et les complications qui lui sont associées. Chez les malades difficiles à sevrer, l utilisation de modalités de sevrage validées (VS-S et/ou VSAI) doit permettre de raccourcir la durée du sevrage. Enfin, sevrage de la ventilation ne veut pas dire sevrage de la sonde endotrachéale qui, dans un nombre de cas non négligeable, doit parfois être remise en place. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, Burke HL, Smith AC, Kelly PT, Johnson MM, Browder RW, Bowton DL, Haponik EF. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med 1996;335:1864-9 [2] Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona JF, Valverdu I, Fernandez R, de la Cal MA, Benito S, Tomas R. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl J Med 1995;332:345-50

Ventilation en réanimation 417 [3] Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J, Rekik N, Gasparetto A, Lemaire F. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:896-903 [4] Esteban A, Alia I, Gordo F, Fernandez R, Solsona JF, Vallverdu I, Macias S, Allegue JM, Blanco J, Carriedo D, et al. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:459-65 [5] Esteban A, Alia I, Tobin MJ, Gil A, Gordo F, Vallverdu I, Blanch L, Bonet A, Vazquez A, de Pablo R, et al. Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:512-8 [6] Yang KL, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991;324:1445-50 [7] Nava S, Ambrosino N, Clini E, Prato M, Orlando G, Vitacca M, Brigada P, Fracchia C, Rubini F. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1998;128:721-8 [8] Girault C, Daudenthun I, Chevron V, Tamion F, Leroy J, Bonmarchand G. Noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure. A prospective, randomized controlled study. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:86-92