Reins et connectivites Dr Jean-Pierre Venetz Centre de transplantation CHUV 7 octobre 2004
Introduction Les glomérulopathies inflammatoires Les glomérulonéphrites immunes : LED, pauci-immunes, anti-gbm Les glomérulonéphrites membrano-prolifératives Les glomérulonéphrites post-infectieuses Les glomérulopathies non inflammatoires Hyalinose focale et segmentaire Glomérulosclérose diabétique Maladie de Berger ou néphropathie à IgA Glomérulonéphrite extra-membraneuse
Vasculites pauci-immunes Maladie de Wegener Micropolyangéite Maladie de Churg-Strauss Glomérulonéphrite pauci-immune isolée
Vasculites pauci-immunes (ANCA) Epidémiologie : Incidence annuelle : 10 20 / million d habitants Prévalence : 150 200 / million d habitants Augmentation avec l âge : pic 65 74 ans. Atteinte rénale : Manifestation la plus fréquente, la plus grave et influence le pronostic vital : > 50 % lors de la présentation, 70 85 % durant l évolution de la maladie 20 30 % évoluent en IRT, 5% des étiologies des patients en dialyse 1ère cause de GNRP après 40 ans (80 %) RA Watts and DGI Scott, Curr Opin Rheumatol 2003,15:11-16. AD Booth et al., Nephrol Dial Transplant 2004, 19:1964-1968. AD Booth et al. Am J KidneyDiseases, 2003, 41:776 784.
Présentation clinique : critères d atteinte rénale (CYCAZAREM) Augmentation de la créatinine Hématurie > 30 érythrocytes / champ au fort grossissement Cylindres érythrocytaires Protéinurie > 1 gr / 24 h
Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive IRA en quelques jours/semaines Protéinurie < 3 g / j Hématurie micro ou macroscopique TA normale ou peu élevée
Glomérulonéphrite rapidement progressive (GN RP) PBR : diagnostic par IF Complexes immuns linéaires Complexes immuns granulaires Pas de complexes immuns GN RP type I GN RP type II GN RP type III Goodpasture Anti-GBM LED GN MP Néphropathie à IgA Cryoglobulines GN post-infectieuse Wegener Micropolyangéite Churg et Strauss
URGENCES THERAPEUTIQUES : PRONOSTIC G.N.R.P. par Ac anti-m.b.g. Créatinine < 600 µmol/l Survie rénale: 78% G.N.R.P. par Ac anti-m.b.g. Créatinine > 600 µmol/l Survie rénale: 1,2% D'après Savage et al. Br. Med. J. 1986, 292: 301
URGENCES THERAPEUTIQUES : PRONOSTIC G.N.R.P. pauci-immunes Créatinine < 250 µmol/l G.N.R.P. pauci-immunes Créatinine > 250 µmol/l Survie rénale: 100% Survie rénale: 68% G.N.R.P. pauci-immunes Créatinine < 600 µmol/l G.N.R.P. pauci-immunes Créatinine > 600 µmol/l Survie rénale: 68% Survie rénale: 30%
ANCA et glomérulonéphrite pauci-immune (GN PI) ANCA (+) IF + EIA Prévalence GN PI VPP pour GN PI VPN pour GN PI GN rapidement progressive 47 % 98 % 80% Hématurie + protéinurie + créatinine > 260 µmol/l 21 % 92 % 93 % Hématurie + protéinurie+ créatinine 130 260 µmol/l 7 % 77 % 98 % Hématurie + protéinurie + créatinine < 130 µmol/l 2 % 47 % 99 % Adapté de Jennett et al. Kidney Int 1998,53;796
Début du traitement immunosuppresseur? PBR?
Cas 1 : patiente de 42 ans Etat grippal depuis plusieurs jours avec pharyngite, arthralgies et myalgies Bilan biologique à l entrée : Créatinine : 662 mmol/l (max 797) Urines : syndrome glomérulaire Protéinurie : 2,3 g/24h Hématurie : 1500 x 10 6 /l (n: < 26 x 10 6 /l) CRP : 184 mg/l, VS 30 mm/h Leuco 11,6 G/l, Hb 93 g/l, ht 28 %, thrombo 233 G/l panca pos en IF et EIA (anti-mpo)
Cas 2 : patiente de 62 ans Arthralgies des mains 1 an auparavant : polyarthrite rhumatoïde? Uvéite antérieure quelques mois plus tard Récidive arthralgies et diminution de l état général : Examen de laboratoire : Créatinine : 224 mmol/l Urines : syndrome glomérulaire Protéinurie : 3,5 g / 24 h Hématurie : 80 x 10 6 / l Hématologie : leuco 9,7 G/l, hb 100 g/l, ht 32%, thrombocytes 359 G/l Immunologie : canca + et anti-pr3 +
Evolution après 1 an Créatinine µmol/l Protéinurie g / 24 h Cas 1, 42 ans 82 0,06 Cas 2, 62 ans 182 1 Hématurie Absence Absence
GN extracap cellulaire GN extracap fibrosée
Facteurs pronostics de la fonction rénale (CYCAZAREM) 1 créatinine au moment du diagnostic 2 lésions histologiques : fibrose interstitielle, glomérulosclérose, atrophie tubulaire. HA Hauer et al. Kidney Int, 2002;62:1732-1742
Conclusions L atteinte rénale est fréquente en cas de vasculite pauciimmune : Dépistage systématique et répété : TA, créatinine, sédiment urinaire GN RP est fréquente = urgence thérapeutique Le pronostic rénal dépend : Créatinine lors du diagnostic Lésions histologiques La PBR reste un élément essentiel dans la prise en charge des patients avec une glomérulonéphrite
Critères de rémission Diminution de la créatinine Hématurie < 30 érythrocytes / champ au fort grossissement Absence de cylindres érythrocytaires Protéinurie < 1 gr / 24 h Mais difficile de différencier une rémission avec séquelles (HTA, insuffisance rénale chronique, protéinurie) et une maladie encore active.
Lupus érythémateux disséminé 1. a. Incidence IRT : 5 à 22 % des patients atteints de néphrite lupique évoluent vers une insuffisance rénale terminale. 1,4 % des IRT aux USA.
Examens de laboratoires Immunologiques : ANCA, FAN, FR, anti-gbm, cryoglobulines, C3, C4 Electrophorèse des protéines sériques et urinaires : recherche de paraprotéines Infectiologiques : HBV, HCV, HIV, ASLO PBR
Mécanisme de progression de l atteinte rénale Activité de la vasculite rénale en elle-même Détérioration de la fonction rénale suite à la réduction néphronique, en dehors de l activité de la vasculite : ~ 2/3 des IRT