Infections urinaires de l adulte Pr David Boutoille Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Nantes UE6-Boutoille-2016 1
Actualisation 2014 des recommandations sur les infections urinaires communautaires Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l adulte Recommandations disponibles sur www.infectiologie.com UE6-Boutoille-2016 3
Taux de résistance d Escherichia coli en France dans la communauté en 2014 < 5 % pour aminosides, fosfomycine-trométamol, nitrofurantoïne 5 % pour C3G et aztréonam 10 % pour fluoroquinolones : 5 % des IU simples > 10 % des IU à risque de complication ou si exposition aux FQ dans les six mois < 15 % pour pivmécillinam > 20 % pour cotrimoxazole, amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique UE6-Boutoille-2016 4
E. Coli producteur de BLSE 5 % en France, en augmentation régulière. Résistance croisée : Pénicillines Céphalosporines Aminosides Fluoroquinolones Cotrimoxazole Sélection par : - Fluoroquinolones : RR 4,7 - Céphalosporines : RR 10,3 - Amoxicilline : RR 1 Rodriguez-Bano et al. Clin Infect Dis 2010 Limiter au maximum l utilisation des fluoroquinolones et des céphalosporines, pour limiter la pression de sélection. UE6-Boutoille-2016 5
Rationnel du choix antibiotique Taux de résistance acceptable en probabiliste : 20 % pour les cystites simples 10 % pour les PNA et IU masculines Tolérance Impact écologique Fosfocycine Nitrofurantoine Pivmecillinam Amoxicilline-Ac Clavulanique ++ Cotrimoxazole ++ Impact sur le microbiote Faible Faible Faible FQ +++ C3G +++ UE6-Boutoille-2016 6
1- Définitions UE6-Boutoille-2016 7
Infection urinaire sans risque de complication Femme y compris > 65 ans, sans comorbidité. UE6-Boutoille-2016 8
Définition : IU avec risque de complication Anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent ) Homme Grossesse Immunodépression grave Insuffisance rénale chronique sévère (Cl < 30 ml/min) Sujet âgé : > 75 ans ou 3 critères de fragilité (critères de Fried) UE6-Boutoille-2016 9
Infection urinaire avec signes de gravité Signes de sepsis sévère. Choc septique. Indication de drainage chirurgical ou JJ en urgence. UE6-Boutoille-2016 10
2- Agents causals Escherichia coli : 70-95 % des cystites aiguës simples 85-90 % des pyélonéphrites aiguës simples Proteus : 5-10 % des autres formes Staphylococcus saprophyticus : 5-10 % des cystites simples (pas d infections hautes) Plus rarement : Klebsiella, Enterobacter, Serratia, entérocoques UE6-Boutoille-2016 11
3- Epidémiologie 2 nd site d infection bactérienne, après les infections de l arbre respiratoire. 1 er site d infection nosocomiale, essentiellement lié à la sonde urinaire. 1 er réservoir de bactéries multirésistantes dans les hôpitaux. Incidence plus élevée chez la femme : un pic au début de l activité sexuelle, et l autre après la ménopause. L incidence augmente après 50 ans chez l homme du fait de la pathologie prostatique. UE6-Boutoille-2016 12
4- Physiopathologie UE6-Boutoille-2016 13
Mécanismes de l infection L arbre urinaire est normalement stérile, sauf la partie distale de l urètre colonisée par la flore périnéale. Le plus souvent, le mécanisme de l infection se fait par voie ascendante, avec invasion de la vessie, puis éventuellement d un ou des rein(s) et/ou de la prostate. Plus rarement voie hématogène Prostatites sexuellement acquises : exceptionnelles. UE6-Boutoille-2016 14
5- Formes cliniques : diagnostic et prise en charge UE6-Boutoille-2016 15
Colonisation urinaire Présence d un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques associées. Pas de seuil de bactériurie, sauf chez la femme enceinte (seuil 10 5 ) La leucocyturie n intervient pas dans la définition. 2 situations où on la dépiste (et où on la traite) : Avant procédure urologique invasive programmée Grossesse UE6-Boutoille-2016 16
Cystites UE6-Boutoille-2016 17
Signes cliniques Douleurs pelviennes Brûlures et douleurs à la miction Pollakiurie Mictions impérieuses. Hématurie (30 %) : n est pas un signe de gravité. Pas de fièvre, ni de douleur lombaire UE6-Boutoille-2016 18
Cystite simple BU positive Traitement de 1 ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique* NEW Traitement de 2 ème intention : pivmécillinam pendant 5 jours Traitement de 3 ème intention (en dernier recours) - fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine) - nitrofurantoïne : pendant 5 jours * Inactif sur Staphylococcus saprophyticus UE6-Boutoille-2016 19
Cystite aiguë simple : surveillance Rien si évolution favorable. ECBU de contrôle en cas d évolution défavorable (persistance des signes cliniques après 3 jours ou récidive). UE6-Boutoille-2016 20
Cystite à risque de complication BU positive ECBU* Traitement pouvant être différé (en attendant : antalgiques, cure de diurèse) Antibiotique** selon l antibiogramme (5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol) 1 er amoxicilline 7 j 2 ème pivmécillinam 7 j 3 ème nitrofurantoïne 7 j 4 ème cotrimoxazole 5 j ou amoxicilline-acide clavulanique 7 j ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine 5 j) ou céfixime 5 ème fosfomycine-trométamol sur avis d expert 1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5) Traitement ne pouvant être différé Traitement de 1 ère intention -Nitrofurantoïne 7 j Traitement de 2 ème intention si contre-indication à la nitrofurantoïne - céfixime 7 j - ou fluoroquinolone 5 j Adaptation à l antibiogramme systématique Durée totale : 5 à 7 jours * Autant que possible, différer le traitement jusqu à obtention de l antibiogramme ** Par ordre de préférence UE6-Boutoille-2016 21
4 épisodes sur 12 mois. Facteurs favorisants : Cystites récidivantes Femme jeune : - 1 er épisode avant 15 ans - ATCD familiaux 1 er degré - Obésité - Activité sexuelle - Spermicides Examen physique : - recherche de prolapsus, - examen de l urètre Femme ménopausée : - Prolapsus vésical - Incontinence urinaire - Résidu vésical post-mictionnel - Déficit en oestrogènes Pas de bilan complémentaire si : - pas de facteurs de risque de complication - Bactérie différente lors des récidives UE6-Boutoille-2016 Bilan gynécologique Bilan urodynamique Evaluation du résidu post-mictionnel ± imagerie 22
Cystites récidivantes Traitement au cas par cas Idem cystites simples Cystites récidivantes ECBU pour les premières récidives Si au moins un épisode / mois antibioprophylaxie Cystite post-coïtale Une prise antibiotique 2 heures avant à 2 heures après les rapports sexuels, sans dépasser le rythme d administration de la prophylaxie continue, soit : cotrimoxazole ou fosfomycine-trométamol Autres situations cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp le soir au coucher ou fosfomycine-trométamol 3 g/7-10 jours Patiente informée des effets indésirables Intérêt du traitement auto-administré (sur BU +). Réévaluation nécessaire tous les 6 mois. Arrêt des spermicides. Intérêt des oestrogènes en application locale chez UE6-Boutoille-2016 les femmes ménopausées. 23
Cystites récidivantes : mesures préventives Apports hydriques suffisants ( 1,5 L par jour). Mictions non retenues. Régularisation du transit intestinal. Miction post-coïtale. Arrêt d utilisation des spermicides. Chez la femme ménopausée, traitement local par oestrogènes (Colpotrophine*) Canneberge pour les cystites récidivantes à E. coli UE6-Boutoille-2016 24
Pyélonéphrites UE6-Boutoille-2016 25
Signes cliniques Signes fonctionnels urinaires inconstants. Fièvre, ± frissons Douleur à l ébranlement de la fosse lombaire et de l angle costo-lombaire, en règle unilatérale. Pouvant irradier vers le pubis et les organes génitaux externes. Parfois signes digestifs trompeurs au 1 er plan (vomissements, diarrhée, douleurs abdominales). UE6-Boutoille-2016 26
PNA sans signe de gravité ECBU systématique non Facteur de risque de complication? toute uropathie immunodépression sévère insuffisance rénale sévère sujet âgé «fragile» (cf définitions) oui FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) ou C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) Antibiothérapie probabiliste C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) à privilégier si hospitalisation ou FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) si contre-indication : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam (hospitalisation) Relai par voie orale adapté aux résultats de l antibiogramme (hors BLSE ; si BLSE : cf tableau correspondant) : amoxicilline amoxicilline acide clavulanique fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine) céfixime Cotrimoxazole Durée totale du traitement 7 jours si FQ ou β-lactamine parentérale 10 à 14 jours le plus souvent 10 à 14 jours dans les autres cas cas particulier : 5 à 7 jours UE6-Boutoille-2016 si aminoside durant tout le traitement 27
PNA simple : examens complémentaires Seuls la BU et l ECBU ont un intérêt en l absence de doute diagnostique, devant un tableau typique. L échographie rénale n est pas recommandée de façon systématique lors d un 1 er épisode de PNA sans signe de gravité. Elle est indiquée dans les 24h en cas de forme hyper-algique, ou d évolution défavorable à 72 h. L uroscanner n est indiqué qu en cas de doute diagnostique ou d évolution défavorable (abcès). PNA récidivante : uroscanner ± cystographie (avis spécialisé). UE6-Boutoille-2016 28
PNA à risque de complication : examens complémentaires BU + ECBU Urée, créatininémie, CRP Au plus tard dans les 24 h : Uroscanner mais parfois inutile (ex. PNA du sujet âgé sans autre FDR de complication) voire dangereux (insuff. Rénale). A défaut ou en cas de CI à l uroscanner, ou si la suspicion de complication est faible : échographie rénale. ECBU de contrôle uniquement en cas d évolution défavorable ou de PNA sur lithiase. UE6-Boutoille-2016 29
PNA à risque de complication L hospitalisation n est pas systématique en l absence de signe de gravité. Critères d hospitalisation : Comorbidités décompensées ou à risque de décompensation Vomissements itératifs PNA hyperalgique Anti-infectieux à prescription hospitalière UE6-Boutoille-2016 30
PNA grave Traitement probabiliste C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine si allergie : aztréonam + amikacine - si [sepsis grave ou geste urologique] ET [antécédent d IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois] carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine en cas d allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine - Si choc septique ET [IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois, ou antibiothérapie par péni + inhibiteur, C2G, C3G ou fluoroquinolones dans les 6 mois, ou voyage récent en zone d endémie d EBLSE, ou hospitalisation < 3 mois, ou vie en long séjour ] carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine en cas d allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine Relai adapté aux résultats de l antibiogramme Arrêt carbapénème dès que possible Poursuite en parentéral si critère de sévérité persistant Puis relai oral : idem PNA sans signe de gravité Durée totale de traitement : 10 à 14 jours 21 j dans certaines indications (abcès renal) UE6-Boutoille-2016 31
Pyélonéphrite aiguë grave : examens complémentaires BU + ECBU Urée, créatininémie NFS CRP Hémocultures Uroscanner (échographie si CI) UE6-Boutoille-2016 32
PNA grave : suivi Pas d ECBU de contrôle systématique. ECBU de contrôle si lithiase, ou évolution défavorable à 72 h (+ uroscanner) UE6-Boutoille-2016 33
Infections urinaires masculines Adage : toute infection urinaire chez l homme doit faire considérer que la prostate est infectée. UE6-Boutoille-2016 34
Prostatite aiguë : signes cliniques Signes fonctionnels urinaires : Brûlures et douleurs à la miction Pollakiurie Mictions impérieuses. Fièvre, ± frissons Prostate augmentée de volume, tendue et douloureuse au toucher rectal. UE6-Boutoille-2016 35
Formes cliniques Syndrome infectieux isolé. Forme atténuée peu ou pas fébrile : «chez l homme, la cystite n existe pas». Forme à TR normal. Forme associée à une pyélonéphrite. UE6-Boutoille-2016 36
IU masculine : bilan BU : valeur positive prédictive +++ ECBU : négatif dans 5 % des cas. PSA : valeur inconstante (Se 60 80 %), non recommandé. Echographie des voies urinaires en urgence : si douleur lombaire, suspicion de rétention d urines, Sepsis sévère Antécédent de lithiase Pas d échographie endorectale en phase aiguë. IRM prostatique ou échographie endorectale si : Pas d amélioration à 72 h (recherche d abcès) UE6-Boutoille-2016 37
IU masculine IU masculine sepsis grave / choc septique rétention d urine ou immunodépression grave fièvre ou mauvaise tolérance des SFU autres cas hospitalisation hospitalisation ambulatoire ambulatoire antibiothérapie probabiliste : idem PNA grave antibiothérapie probabiliste : idem PNA à FDR de complication mais sans signe de gravité antibiothérapie probabiliste : idem PNA simple sans gravité différer le traitement jusqu à l antibiogramme En relais : fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) et cotrimoxazole à privilégier 14 jours 21 jours à discuter si : -uropathie sous jacente ou ne régressant pas sous traitement antibiotique -lithiase urinaire, immunodépression -molécule autre que fluoroquinolone ou cotrimoxazole. UE6-Boutoille-2016 38
IU masculine : suivi 1. Pas d ECBU de contrôle systématique. 2. Chercher des éléments pour recherche d une anomalie anatomique et/ou fonctionnelle des voies urinaires : Pollakiurie Miction impérieuse Diminution de la force du jet Nycturie Dysurie Anomalie du toucher rectal 3. Echographie des voies urinaires, avec mesure du résidu post-mictionnel + consultation urologique si : 2 ème épisode Suspicion d anomalie des voies urinaires (notamment après 50 ans) UE6-Boutoille-2016 39
Cas clinique Vous accueillez aux urgences une jeune femme de 32 ans, pour fièvre à 39 C, frissons, et douleurs abdominales, sans diarrhée. La TA est à 100/60 mm Hg. La Fréquence cardiaque à 100/min. La conscience est normale. L abdomen est souple, indolore. UE6-Boutoille-2016 40
Q1 : Quel(s) élément(s) parmi les suivants vous orientent vers une pyélonéphrite? 1. Douleur à la palpation de l hypogastre. 2. Présence d un contact lombaire. 3. Douleur à l ébranlement d une fosse lombaire. 4. Présence d une défense en fosse iliaque. 5. Douleur à la percussion de la deuxième vertèbre lombaire. UE6-Boutoille-2016 41
Q1 : Quel(s) élément(s) parmi les suivants vous orientent vers une pyélonéphrite? 1. Douleur à la palpation de l hypogastre. 2. Présence d un contact lombaire. 3. Douleur à l ébranlement d une fosse lombaire. 4. Présence d une défense en fosse iliaque. 5. Douleur à la percussion de la deuxième vertèbre lombaire. UE6-Boutoille-2016 42
Q2 : Parmi les éléments suivants, lesquels correspondraient à une pyélonéphrite grave? 1. TA 80/50 mm Hg 2. Hématurie macroscopique 3. Antécédent de lithiase 4. Patiente sous immunosuppresseurs pour un lupus 5. Fréquence cardiaque à 125/min UE6-Boutoille-2016 43
Q2 : Parmi les éléments suivants, lesquels correspondraient à une pyélonéphrite grave? 1. TA 80/50 mm Hg 2. Hématurie macroscopique 3. Antécédent de lithiase 4. Patiente sous immunosuppresseurs pour un lupus 5. Fréquence cardiaque à 125/min UE6-Boutoille-2016 44
La patiente n a pas d antécédent. Elle prend comme seule médication une contraception orale. La BU montre : Leucocytes 3 + Nitrites 3 + Protéines 1 + Sang 1 + UE6-Boutoille-2016 45
Q3 : Quel bilan est indispensable en urgence? 1. Echographie rénale 2. Hémocultures X 2 3. Créatininémie 4. CRP 5. ECBU UE6-Boutoille-2016 46
Q3 : Quel bilan est indispensable en urgence? 1. Echographie rénale 2. Hémocultures X 2 3. Créatininémie 4. CRP 5. ECBU UE6-Boutoille-2016 47
Q4 : Après réalisation de l ECBU, vous décidez de la mettre sous antibiotiques. Parmi les molécules suivantes, lesquelles sont indiquées? 1. Amikacine 2. Cotrimoxazole 3. Ciprofloxacine 4. Ceftriaxone 5. Amoxicilline-acide clavulanique UE6-Boutoille-2016 48
Q4 : Après réalisation de l ECBU, vous décidez de la mettre sous antibiotiques. Parmi les molécules suivantes, lesquelles sont indiquées? 1. Amikacine 2. Cotrimoxazole 3. Ciprofloxacine 4. Ceftriaxone 5. Amoxicilline-acide clavulanique UE6-Boutoille-2016 49
Q5 : Vous souhaitez démarrer une fluoroquinolone. Dans l absolu, quels éléments vous feraient revenir sur cette décision? 1. Antécédent de rupture du tendon d Achille 2. Antécédent d allergie à la Lévofloxacine 3. Traitement par AVK 4. Allergie aux protéines de l œuf 5. Prise de fluoroquinolones il y a 3 mois pour un précédent épisode d infection urinaire UE6-Boutoille-2016 50
Q5 : Vous souhaitez démarrer une fluoroquinolone. Dans l absolu, quels éléments vous feraient revenir sur cette décision? 1. Antécédent de rupture du tendon d Achille 2. Antécédent d allergie à la Lévofloxacine 3. Traitement par AVK 4. Allergie aux protéines de l œuf 5. Prise de fluoroquinolones il y a 3 mois pour un précédent épisode d infection urinaire UE6-Boutoille-2016 51
Q6 : Concernant les fluoroquinolones, quelles sont les propositions exactes parmi les suivantes? 1. La voie parentérale est souhaitable les 48 premières heures. 2. Elles sont constamment actives sur Escherichia coli 3. En l absence de prise dans les 6 derniers mois, le risque de résistance est < 10 % 4. La biodisponibilité est proche de 100 % 5. Les fluoroquinolones anti-pneumococciques (lévofloxacine, moxifloxacine) sont moins efficaces sur les entérobactéries UE6-Boutoille-2016 52
Q6 : Concernant les fluoroquinolones, quelles sont les propositions exactes parmi les suivantes? 1. La voie parentérale est souhaitable les 48 premières heures. 2. Elles sont constamment actives sur Escherichia coli 3. En l absence de prise dans les 6 derniers mois, le risque de résistance est < 10 % 4. La biodisponibilité est proche de 100 % 5. Les fluoroquinolones anti-pneumococciques (lévofloxacine, moxifloxacine) sont moins efficaces sur les entérobactéries UE6-Boutoille-2016 53
Q7 : Votre prescription est Ciprofloxacine 500 mg X 2/j per os. Quelle durée de traitement préconisez-vous? 1. Traitement minute 2. 10 j 3. 14 j 4. 7 j 5. 5 j UE6-Boutoille-2016 54
Q7 : Votre prescription est Ciprofloxacine 500 mg X 2/j per os. Quelle durée de traitement préconisez-vous? 1. Traitement minute 2. 10 j 3. 14 j 4. 7 j 5. 5 j UE6-Boutoille-2016 55
Q8 : Quelles sont les éventuels effets secondaires possibles avec cette molécule? 1. Photosensibilisation 2. Douleurs articulaires 3. Eruption cutanée 4. Diarrhée 5. Douleurs tendineuses UE6-Boutoille-2016 56
Q8 : Quelles sont les éventuels effets secondaires possibles avec cette molécule? 1. Photosensibilisation 2. Douleurs articulaires 3. Eruption cutanée 4. Diarrhée 5. Douleurs tendineuses UE6-Boutoille-2016 57
Q9 : Quelle surveillance ultérieure préconisez-vous? 1. Récupérer les résultats de l ECBU 2. Réévaluation clinique à 48 heures 3. Echographie rénale dans les 24 heures 4. ECBU 10 jours après l arrêt du traitement 5. BU de dépistage 1 mois après l épisode UE6-Boutoille-2016 58
Q9 : Quelle surveillance ultérieure préconisez-vous? 1. Récupérer les résultats de l ECBU 2. Réévaluation clinique à 48 heures 3. Echographie rénale dans les 24 heures 4. ECBU 10 jours après l arrêt du traitement 5. BU de dépistage 1 mois après l épisode UE6-Boutoille-2016 59
Q10 : A 72 heures, la patiente reste fébrile et douloureuse. Quelles hypothèses évoquez-vous? 1. Résistance aux fluoroquinolones 2. Abcès rénal 3. Lithiase urétérale 4. Allergie aux fluoroquinolones 5. Glomérulonéphrite post-infectieuse UE6-Boutoille-2016 60
Q10 : A 72 heures, la patiente reste fébrile et douloureuse. Quelles hypothèses évoquez-vous? 1. Résistance aux fluoroquinolones 2. Abcès rénal 3. Lithiase urétérale 4. Allergie aux fluoroquinolones 5. Glomérulonéphrite post-infectieuse UE6-Boutoille-2016 61
Q11 : Les résultats de l ECBU confirment la présence d un E. coli sensible aux fluoroquinolones. Quel est l examen complémentaire le plus indiqué ici? 1. Urographie intraveineuse 2. Urétéroscopie sous anesthésie générale 3. Echographie rénale 4. Uroscanner 5. IRM abdomino-pelvienne UE6-Boutoille-2016 62
Q11 : Les résultats de l ECBU confirment la présence d un E. coli sensible aux fluoroquinolones. Quel est l examen complémentaire le plus indiqué ici? 1. Urographie intraveineuse 2. Urétéroscopie sous anesthésie générale 3. Echographie rénale 4. Uroscanner 5. IRM abdomino-pelvienne UE6-Boutoille-2016 63
Q12 : Vous constatez la présence d un calcul urétéral avec dilatation pyélocalicielle en amont. Quelles sont les possibilités thérapeutiques? 1. Alcalinisation des urines 2. Lithotritie extra-corporelle 3. Néphrostomie percutanée 4. Mise en place d une sonde vésicale 5. Mise en place d une sonde JJ UE6-Boutoille-2016 64
Q12 : Vous constatez la présence d un calcul urétéral avec dilatation pyélocalicielle en amont. Quelles sont les possibilités thérapeutiques? 1. Alcalinisation des urines 2. Lithotritie extra-corporelle 3. Néphrostomie percutanée 4. Mise en place d une sonde vésicale 5. Mise en place d une sonde JJ UE6-Boutoille-2016 65
Merci pour votre attention! UE6-Boutoille-2016 66