Recherche des causes d un grave défaut de transmission d information en présence d une situation à fort risque de contamination CClin Est Le 17 avril 2014 Strasbourg 1
Contexte Développement de la culture de gestion des risques au sein de l établissement Mise en oeuvre et pérennisation des Crex Circulaire du 26 août 2009 relative à la mise en œuvre du programme national de prévention des infections nosocomiales 2009-2013 2
Choix de l événement indésirable Type : Absence de transmission du statut infectieux «ERG» (d un patient du service des urgences à un autre service d hospitalisation conventionnelle). Criticité : un événement indésirable grave avec une fréquence élevée 6 fois par an Gravité : évènement est porteur de risque potentiel infectieux 3
Objectif du Crex Pour les patients - prévenir la transmission croisée - éviter de nouveaux patients contact Pour les professionnels de santé : - donner du sens aux auteurs - promouvoir une démarche qualité et sécurité des soins - apprentissage à partir de l erreur, promotion du signalement interne 4
Objectif du Crex Pour l institution : - éviter une nouvelle épidémie - préserver la confiance de l institution Pour l EOH : - s approprier un des outils d analyse approfondie des évènements - s associer à la démarche Crex au sein de l établissement 5
Méthode choisie ALARM association of Ligation and risk management Méthode d analyse des risques à postériori adaptée au milieu hospitalier Elle permet d identifier les facteurs ayant favorisé la survenue des évènements indésirables 6
Méthode choisie S inscrit dans une démarche globale de gestion de risque Peut s inscrire dans le cadre d une RMM Permet une approche systémique des causes Classification des causes latentes 7
ALARM Les Étapes : - Recueil des données, chronologie des faits, synthèse - Identification des défauts de soins - Entretien structuré en groupe multidisciplinaire - Analyse des facteurs ayant favorisé la survenue des défauts - définition des actions correctives et/ou préventives - Suivi 8
Chronologie des faits Qu est-il arrivé? Comment est-ce arrivé? Organisation de la reconstitution chronologique : Rencontre et interrogatoire des différents acteurs 1 ère réunion avec le chef de service et les cadres du services Supports étudiés : dossiers informatique et papier 2 ème réunion : valider les écarts constatés et définition des actions correctives 9
Samedi am Chronologie des faits Dimanche matin Lundi matin Alarme URQUAL Retour du patient salle d attente Installation patient BOX (2) par IAO Interrogatoire et examen par le médecin Décision d hospitalis ation Chambre double dans le service Alerte de EOH porteur ERG Hôtesse d accueil Report ERG fiche admission Interrogatoire + constantes IAO IDE prend en charge le patient Prise en charge par le brancardier Fichier alerte cadre de garde hôtesse ne le met pas en Box seul IAO ne prends pas connaissance du statut IDE ne prend pas connaissance du statut Le médecin Interroge pas d ERG mentioné Brancardier ne demande pas le statut Le cadre ne vérifie pas le système d alerte 10 Barrières existantes Dysfonctionnements identifiés
Chronologie des faits Les écarts de soins immédiats constatés : - barrières mise en place non utilisées : alarme Urqual, cadre de garde, dossier du malade - fiche d admission, fiche de transfert de malade, fiche brancardier incomplètes - absence de transmission orale-écrite entre les différents professionnels de santé 11
Analyse des facteurs : défaillances latentes Type de facteurs Facteurs latents identifiés Défaillances Conséquences Liés au patient - patiente de langue étrangère (russe) - elle n a pas pensé à communiquer son statut ERG -incompréhension des consignes d hygiène Liés aux acteurs - fatigue fin am en week-end avec beaucoup de passages aux urgennces - formation compétences : signification abréviation ERG - le support d admission du patient n est pas consulté par les professionnels (IAO, infirmier, médecin) - personnel soignant présent ne pouvait pas assurer un rôle de conseil - Manque de compliance de certains professionels Liés à l équipe - élément ERG du dossier insuffisamment mis en évidence - utilisation abréviation - traçabilité inéfficace 12
Analyse des facteurs Liés aux tâches à accomplir - absence de protocole et de procédures pour la gestion du statut infectieux - la diffusion de l information sur les étapes à suivre pour un patient porteur est incomplète - Répartition des tâches non maîtrisée entre les professionnels présents (ERG) Liés à l environnement de travail - utilisation de 2 supports lors de l admission du patient : papier et informatique Liés à l organisation du travail Liés au contexte institutionnel - information du patient incomplète - interaction des urgences avec les services de soins est mal organisée (ERG) - problème d organisation du brancardage - surcharge inhabituelle de travail - gestion du risque infectieux ne semble pas une priorité dans le service - absence de transmission d information 13
En résumé Institution Organisation Environnement de travail Individu Équipe Tâches Patients Risque infectieux n est pas une priorité pour les urgences Transfert des malades mal organisé Supports d information multiples Connaissances insuffisantes Disparité des pratiques Lisibilité et disponibilité de protocoles Problème de compréhension 14
Mesures correctrices Type de facteurs Facteurs Barrières Actions Pilote Institution Risque infectieux non pris en compte Intégrer la gestion du risque aux pratiques : intervention auprès des médecins Chef de service Organisati on Transfert des malades ERG mal organisé Fiche de transfert Rappel utilisation des fiches disponibles Service informatique et Environne ment de travail Supports d information multiple Alarm urqual Informatisation dossier patients ips EOH Individu Connaissances Formations multiples Nouvelles formations Cadre de santé et EOH Equipe Disparité des pratiques Lisibilité de l information sur la fiche Cadre de santé Tâches Lisibilité et disponibilité de protocoles Rédaction procédure Chef de service et EOH Patients Problème de compréhension Statut connu par l EOH Aucune 15
Actions correctives Maîtrise du risque infections lors de l admission d un porteur ERG à l hôpital : - utilisation de l outil informatique (système bloquant) - Formation de l ensemble des catégories professionnels : infirmier, brancardier, internes - Re-sensibiliser les cadres et les médecins de garde à la thématique 16
Suivi Formations terminées en juillet 2013 Sensibilisation des équipes réalisées et répétées (mail, intervention staff médical) Déploiement IPS dans l établissement en cours Procédure prévue pour fin 2014 17
Discussion Baisse de la fréquence de l événement indésirable (5 1) Satisfaction des professionnels : analyse objective de leur pratique Mais démarche chronophage 18
Conclusion Méthode qui permet de s interroger sur nos pratiques et les améliorer Réfléchir sur nos actes et cibler les écarts de soins 19
«Quand vous aurez admis que la compréhension humaine est imparfaite, vous admettrez qu il n y a pas de honte à faire des erreurs, mais il y en a à ne pas les corriger» Georges Soros 20
Bibliographie Circulaire n 176 du 29 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place d un programme de gestion des risques dans les établissements de santé Haute Autorité de Santé HAS manuel de certification V2010 HAS Revue de mortalité et de morbidité RMM guide méthodologique Novembre 2009 Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ. Comment enquêter sur les incidents cliniques et les analyser : protocoles de l unité des risques cliniques et de l association de la gestion contentieux Gestion des risques Alain Desroches 21