Traitements non médicamenteux du SDRA Claude Guérin Réanimation Médicale Hôpital Croix Rousse INSERM 630 Lyon Amiens 2009 1
Traitements non médicamenteux du SDRA Assistance ventilatoire Traitements non médicamenteux adjuvants à la VM Manœuvres de recrutement DV NOi Gestion de l apport liquidien Circulation extracorporelle Amiens 2009 2
Adjunct therapy in recent trials Express study LOVS study Minimal distension Maximal recruitment Control Lung Open Prone 18.8 % 8.8 % 2.3 % 2.6 % N = 72 N = 34 N = 11 N = 13 NO 25.7 % 14.8 % 4 % 6.9 % N = 98 N = 57 HFO 0 % 0 % 2.1 % 3.4 % ECMO 0 % 0 % 0.8 % 1.4 % Amiens 2009 3
Manœuvres de recrutement Amiens 2009 4
Basic background to recruit 100 Frequency distribution (%) 80 60 40 20 Opening pressures Closing pressures Opening pressures 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Paw [cmh 2 O] Borges AJRCCM 2006 Crotti AJRCCM 2001, Pelosi AJRCCM 2001 Amiens 2009 5
- Recrutement moyen = 9% - P entre 5 et 45 cm H2O - Durée brève application PEP - Dérecrutement induit par protocole Gattinoni NEJM 2006 Amiens 2009 6
How to recruit the lungs? Sustained inflation High PEEP Sigh Extended-Sigh (esigh) Pressure controlled ventilation Pao Lim et al. CCM 2004 Amiens 2009 7
The response to RM is VARIABLE between-patients PEEP = 13.8 ± 3 cm H 2 O S.I. = 35-40 cm H 2 O x 30 sec 10 ARDSnet CCM 2003 + 1.7 ± 0.6 % + 0.6 ± 0.3 % Amiens 2009 8
Determinants of the response Definition of the response Patient-related factors Lung morphology Chest wall RM-related factors Lung recruitment level/status BEFORE RM Targeted Pressure Time Allowed for the RM Strategy POST-RM Amiens 2009 9
Full recruitment strategy Borges AJRCCM 2006 Amiens 2009 10
Revue systématique Fan AJRCCM 2008 Amiens 2009 11
Décubitus ventral Amiens 2009 12
Impacts recherchés du D.V. Oxygenation Amiens 2009 13
Oxygenation PaO2/FIO2 25% Abroug ICM 2008 Amiens 2009 14
Impacts recherchés du D.V. Oxygenation Oui VILI Amiens 2009 15
Réduction du VILI Papazian et al. CCM 2005 Amiens 2009 16
BAL cytokines (pg/ml) 20000 120 16000 12000 8000 SP PP 12 hrs SP HFO SP SP 100 80 60 40 SP PP 12 hrs SP HFO SP SP 4000 HFO PP 20 HFO PP 0 IL8 0 IL-1b 9000 120 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 SP PP 12 hrs SP HFO SP SP HFO PP 100 80 60 40 20 SP PP 12 hrs SP HFO SP SP HFO PP 0 IL-6 0 TNF-a Papazian et al. CCM 2005 Amiens 2009 17
Alveolar recruitment and reduction of hyperinflation 1st RM PC 40 cmh 2 O - PEEP 20-30 sec PEEP decrement by 2 cm H 2 O-steps til Crs 2nd RM PEEP set the step above Crs decline Galiastou AJRCCM 2006 Amiens 2009 18
Alveolar recruitment and reduction of hyperinflation Right Lung Left Lung Galiastou AJRCCM 2006 Amiens 2009 19
Alveolar recruitment and reduction of hyperinflation Alveolar recruitment Decrease in hyperinflation Galiastou AJRCCM 2006 Amiens 2009 20
Préserver le V.D. Viellard-Baron Chest 2005 Amiens 2009 21
Impacts attendus du D.V. Oxygenation Oui VILI Oui Mortality Amiens 2009 22
ICU mortality Abroug ICM 2008 Amiens 2009 23
NEJM 2001 JAMA 2004 AJRCCM 2006 Population ALI Hypoxemic ARF ARDS SP/PP n 152 / 152 378 / 413 60 / 76 Hours PP/day 7 8 17 Weaknesses Lack of power Heterogenous case mix Lack of power Lung protection no no no 60 mortality % 50 40 30 20 SP PP ETUDES COMPLEMENTAIRES NECESSAIRES 10 0 Gattinoni Guérin Mancebo Amiens 2009 24
Fernandez ICM 2008 Amiens 2009 25
PS II Méta-analyse P/F < 100 P = 0.03 P = 0.02 Tacconne et al. PloS (soumis) Amiens 2009 26
PROSEVA trial Multicenter RCT in France Severe and persistent ARDS Mechanical ventilation for < 36 hours for ARDS Persistent after 12-24 hrs Severe PaO 2 /F I O 2 < 150 PEEP 5 cm H 2 O F I O 2 60% VT 6 ml/kg PBW Two arms Prone position for 16 hrs/day vs. Supine position Mortality at D 28 Amiens 2009 27
PHRC national 2006 patients Ongoing since January 1 st 2008 Inclusion rates 180 Patients included to date 500 475 450 425 400 375 350 325 300 275 250 225 200 175 150 125 100 75 50 25 0 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 days Amiens 2009 28
LYON NREA BORDEAUX REA MED TOURS REA MED SAINT ETIENNE REA MED LA ROCHE SUR YON ROANNE RENNES POITIERS PIERRE BENITE REA CHIR ORLEANS NIMES MONTPELLIER REA CHIR MACON LYON PAVILLON G LYON ST JOSEPH LYON CROIX ROUSSE REA LIMOGES LILLE REA POLY LILLE REA MED GRENOBLE EVRY CLERMONT REA MED CLERMONT REA CHIR CHAMBERY CHALON BOURG AVIGNON ANNONAY ANNECY ANGOULEME ANGERS 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Amiens 2009 29
Impacts attendus du D.V. Oxygenation Oui VILI Oui Mortality Non Amiens 2009 30
Safety Concern Abroug ICM 2008 Amiens 2009 31
NOi Amiens 2009 32
NOi oxygénation BMJ 2008 Amiens 2009 33
NOi AKI BMJ 2008 Amiens 2009 34
NOi Mortalité BMJ 2008 Amiens 2009 35
NOi Hypoxémie CPA FOP 0,5 5 ppm (2 ppm en moyenne) Ré-évaluation de la dose Sevrage progressif plutôt que brutal Amiens 2009 36
NOi : Ré-évaluation de la dose Gerlach et al. AJRCCM 2003 Amiens 2009 37
Gestion de l apport liquidien Amiens 2009 38
Albumine + diurétiques vs placebo Martin et al. CCM 2002 Albumine + diurétiques vs placebo + diurétiques Martin et al. CCM 2005 RCT double aveugle ALI, protidémie 50g/l, VM>48h RCT double aveugle ALI, protidémie 60g/l, VM>24h Contrôle (n=18) Groupe traité (n=19) Contrôle (n=20) Groupe traité (n=20) NaCl 0.9% isovolume Furosémide QSP perte poids = 1 kg Albumine 25 g/8 h si protidémie < 60 g/l 5 jours Furosémide : QSP perte poids = 1 kg Placebo : NaCl 0.9% isovolume Furosémide : QSP perte poids = 1 kg Albumine : 25 g/8h si protidémie < 80 g/l Exclusion Instabilité hémodynamique Défaillance rénale Défaillance hépatique K+ < 2,5 ou Na+ > 150 mmol/l Amiens 2009 39
Albumine + diurétiques vs placebo Martin et al. CCM 2002 Albumine + diurétiques vs placebo + diurétiques Martin et al. CCM 2005 p < 0,05 placebo vs. treatement (albumine+furosémide) * P < 0,05 vs baseline Amiens 2009 40
Albumine + diurétiques vs placebo Martin et al. CCM 2002 Albumine + diurétiques vs placebo + diurétiques Martin et al. CCM 2005 Jours vivants sans VM : NS Durée de séjour hospitalière : NS Mortalité à 30 jours : NS (16 vs 17%) (35 vs 45%) p < 0,05 placebo vs. traitement (albumine+furosémide) * P < 0,05 vs base Amiens 2009 41
Amiens 2009 42
Gestion du bilan hydrique guidé par la mesure des pressions de remplissage au cours de l ALI Amiens 2009 43
Amiens 2009 44
Amiens 2009 45
FACTT Algorithme simplifié Amiens 2009 46
Circulation extracorporelle Amiens 2009 47
Assistance circulatoire extracorporelle Objectifs PaO 2 ECMO Objectifs PaCO 2 ECCO 2 R Veino-veineux ECLA ECMO ECCO2R Veino-artériel ECLS ECMO ECCO2R Artério-veineux ila Amiens 2009 48
CESAR Juillet 2001 août 2006 70 ICUs en Grande- Bretagne Inclusion Malades avec IRA potentiellement réversible Murray score 3 OU Hypercapnie OU ph < 7.20 Ventilation mécanique invasive avec pressions et/ou FIO2 élevées depuis 7 Jours ou moins Adultes 18-65 ans Pas de limitation thérapeutique Pas de contre-indication à l Héparine Pas de saignement intra-crânien Amiens 2009 49
CESAR Groupe VM conventionnelle Il est recommandé d utiliser la stratégie du NIH (Pression < 30 cm H2O et VT 4-8 ml/kg bw) il n y a pas de recueil systématique des réglages mais un document proforma à signer par l investigateur comme preuve d engagement à suivre cette stratégie Groupe ECMO CEC veino-veineuse par canulation percutanée JID ou VF VF Débit sang 120 ml/kg/min Un ou deux poumons avec O2 pur VM pour Pmax < 30, PEEP 10, FR 10, FIO2 30% Cibles : Hb 14, Plaquettes > 100 000 Amiens 2009 50
CESAR Critère de jugement principal à 6 mois : décès ou handicap majeur (ne peut se lever du lit, s habiller et se laver seul) Puissance α = 5%, β = 20%, formulation bilatérale, réduction de 33% du risque de survenue du critère de jugement principal, survenue dans le groupe de contrôle 65% N = 180 patients au total Amiens 2009 51
CESAR 766 patients «screenés» et 180 randomisés 90 ECMO vs 90 conventionnelle 90 ECMO = 68 ECMO + 22 ECMO Transport groupe ECMO Air 24 Terre 24 Pas de transport 6 22 ECMO 16 = amélioration dont 3 décès 3 = décès avant transport 2 = décès pendant transport 1 = amputation Amiens 2009 52
CESAR Age (ans) PNEUMONIE (n) TRAUMA (n) DUREE VM (HEURES) PAO2 LIS APACHE II HFO (n) NO (n) DV (n) DECES OU INCAPACITE SEVERE à 6 mois (n) ECMO 40 56 5 35 85 3.5 20 6 9 32 33 (P=0.03) CONV 40 53 7 37 87 3.4 20 13 6 38 46 Amiens 2009 53