Traitement interventionnel de l HTA Place de l angioplastie rénale en 2012 Dr Rémy Cohen Service de Cardiologie CH Marne la Vallée Pas de conflit d intêret
Angioplastie rénale-pression artérielle Méta-analyse études randomisées Total: 210 patients Nordmann et al. Am J Med 2003
Revascularisation SAR résultats techniques PTCA sptca HERCULES study Number of patients Primary success rate 42 43 57% 88% 202 99% Primary patency 29% 75% Restenosis rate 48% 14% 10% ASTRAL: technical success 82%!! Van de Ven et al. Lancet 1999; 363:282-286
Angioplastie rénale-fonction rénale Etudes randomisées DRASTIC: creatinine clearance p=0.03 44% de cross-over à 3 mois++ Van Jaarsveld BC et al. NEJM 2000
ASTRAL - étude randomisée Revascularisation Vs TTT médical - 806 patients - Critère primaire: fonction rénale - Critères secondaires: HTA, MACE, mortalité N Engl J Med 2009; 361:1953-62
Diagnosis of significant ARVD (uni or bilateral) Revascularisation not contraindicated Uncertain wether to revascularize+++ randomization Revascularization with angioplasty +- stent (and medical treatment) No revascularization Medical treatment only N Engl J Med 2009; 361:1953-62
30% of pts. lost for follow-up! 4y N Engl J Med 2009; 361:1953-62
ASTRAL résultats cliniques Légère supériorité de l'atl sur la fonction rénale (ns) et sur le nombre de TTT anti-hta (p =0.03) N Engl J Med 2009; 361:1953-62
ASTRAL conclusion In summary, we compared endovascular revascularization plus medical therapy with medical therapy alone in patients with atherosclerotic renovascular disease. Revascularization carried substantial risk but was not associated with any benefit with respect to renal function, blood pressure, renal or cardiovascular events, or mortality. N Engl J Med 2009; 361:1953-62
Inclusions débutées en sept 2000 7 ans pour inclure 806 pts dans 58 centres 14 pts/ centre 2 pts inclus/an dans chaque centre (en moyenne) 65% des centres ont inclus <1pt/an! Sélection +++
Quel bénéfice attendre de la revascularisation?
40% des patients du groupe «revascularisation» avaient une sténose non significative < 70% La plupart de ces patients ont tout de même été dilatés HTA vraisemblablement non réno-vx Aucun bénéfice à attendre mais risque potentiel
Biais de méthodologie sur les critères d inclusion Dans le groupe revascularisation, seuls 335 des 403 pts (82%) ont eu une la procédure, qui n'a été un succès que chez 317 pts (soit 78% du total des pts du groupe) 9% de MACE dans le groupe ATL versus 1.5-2% dans les séries les plus récentes: expertise des centres? 30% de patients perdus de vue à 12 mois...
Quelle SAR doit-on revasculariser? Les (bons) résultats de l angioplastie rénale sont subordonnés à une indication bien posée SAR 70% (uni ou bilatérale) en cas d'hta resistante SAR en cas d'oap flash SAR bilatérale (ou unilatérale sur rein unique) SAR 70% avec IRC sans autre étiologie (Intêret de la FFR dans certains cas) mais aussi à la technique d angioplastie Technique "coronaire ", catheter-guide 6F, guide floppy 0.014, stent monorail Bithérapie anti-plaquettaire Voie radiale Technique "no touch ", pas de protection distale...
Traitement interventionnel de l HTA Conclusions Patients porteurs d une sténose significative d une artère rénale et HTA réfractaire «vraie» Angioplastie-stenting de l artère rénale Patients résistants au traitement médical avec artères rénales normales Programme de dénervation rénale 6 mois Lancet 2012 JACC 2012
Merci de votre attention
Avant l angioplastie Bonne imagerie diagnostique (angiographie non sélective par Pigtail ++ en OAG 15-20, ou sélective avec JR4 ou MP) Pas de règle pour bien dégager les ostia: OAD 30 ou OAG 30 Analyse de l anatomie générale aorte (courbures, calcif., athérome ) Calcifications ostiales, degré de sténose (prédilatation) Diamètre de référence à traiter ( 7mm abord 7F le + souvent)
Angioplastie rénale-pression artérielle Evidence L angioplastie au ballon semble supérieure au TTT médical pour le contrôle de la PA Le stenting apporte une amélioration de ce contrôle tensionnel sur de nombreux registres de patients non sélectionnés Malgré ASTRAL, pas de véritable donnée d étude randomisée comparant le stenting au TTT médical
Les pièges et complications de l'atl rénale Aortopathie potentiellement emboligène Les anatomies hostiles Plaque ulcérée juxta-ostiale Effraction parenchymateuse rénale Rupture artérielle rénale ou aorto-ostiale Dissection de l'aorte abdominale Malapposition de stent Dissection occlusive de l'artère rénale Infarctus rénal Tubulopathie à l'iode Syndrome poluy-urique de levée d'obstacle Embolies de cholestérol++ Complications hémorragiques au point de ponction
Avant l angioplastie (2) Type de naissance des artères rénales+++ DESCENDANTE HORIZONTALE RADIAL++ RADIAL ou FEMORAL va conditionner la voie d abord+++
Angioplastie «à l ancienne» (2 abords fémoraux, guide 0.035 stiff )
Technique moderne «coronaire»: guiding-cathéter Abord fémoral ou radial Cathéter-guide 6F (voire 7F...) Guide 0.014 Ballons et stents monorails
Aspects techniques On travaille comme en coronaire!! Bithérapie antiplaquettaire aspirine-plavix HNF 0.5mg/kg IV ou enoxaparine 0.5mg/kg IV Guiding-cathéter 6F le plus souvent Guide 0.014: préférer un guide «floppy» (BMW) atraumatique sans risque de perforation des branches de division Stents dédiés sertis sur ballon, monorail, 0.014 Pas de place pour les stents auto-expansibles Filtre de protection distale: intérêt non clairement établi, «complique» une procédure simple++ Cas particulier des resténoses
No-touch Technique
Aspects techniques Voie d abord fémorale Avantages Cathéter-guide 7F (si stent de 7mm ou plus) Courbes multiples des cathéter-guides Possibilité de travailler sur un introducteurs de 45cm préformés ou non (Rvx) Inconvénients Difficulté pour les naissances descendantes Complications locales+++
Courbures dédiées KT-guides coronaires «apparentés»: AR1, AR2, JR4, LIMA, JL3.5
Voie fémorale et naissance descendante «shuttle technique» Sidewinder ou AR1 4F 6F Guiding JR4,IM ou RDC
Aspects techniques Voie d abord radiale Avantages Réduction des complications locales+++ Intérêt sur certaines anatomies (descendantes++) Economique: pas de système de fermeture, compression aisée, sortie plus précoce Confort pour le patient Inconvénients Augmentation de l exposition aux RX KT guides longs (125cm) si taille 170cm: 2 modèles en 6F: JR4 et MP (intérêt de la voie radiale gauche pour gagner 10cm ) Stents dédiés: KT idéalement de 140-150cm monorail Risque embolie cérébrale
Abord radial et taille 170cm guiding long (125cm) et longueur de shaft de stent en conséquence++ SHAFT (+ Hexacath )
Variantes anatomiques: on peut varier les techniques! (on «s amuse» ) Double abord fémoral 6F 2 KT-guides 2 ballons puis 2 stents
Intérêt de la FFR++ 0.9 FFR<0.9 correspond à une sténose hémodynamiquement significative (gradient~ 25mmHg) (NB: mesure «brute», pas d adénosine ) De Bruyne et al. JACC 2006;48:1851-5
ATL rénale Prévenir et anticiper les complications+++ Voie d'abord inappropriée Angiographie pré-procédure Embolie péri-procédurale Technique «No-touch» Surveiller les courbes de pressions et effectuer un bon reflux sanguin avant l'injection Protection distale et Réopro (?) Perforation Pas de guide hydrophile Dissection Eviter l'oversizing et la surdilatation lors de la pose du stent/ballon
Complications du stenting rénal ASTRAL: 9% de MACE!! Rocha-Singh KJ, Catheter Cardiovasc Interv.1999;47:167 72. Tuttle M. Am J Kidney Dis. 1999;33:613 4 White CJ, J Am Coll Cardiol. 1997;30:1445 50. Burket M, Am Heart J. 2000;139:64 71. Dorros G, Circulation. 1998;98:642 7.
Conclusions Les résultats de l angioplastie rénale sont subordonnés à l indication MAIS AUSSI à la technique de revascularisation Techniquement, le geste d angioplastie rénale est très proche d une ATL coronaire++ Intérêt de la voie radiale pour l ATL+++ Le matériel «coronaire» (guide 0.014, KTguide, ballon) est bien adapté pour ce type d angioplastie
Merci de votre attention
Embolies de Cholestérol Courtesy of Thomas Zeller Risque de dialyse et amputation Prévalence rapportée dans les séries: 0 à 10% les symptômes peuvent se développer dans les minutes voire dans les mois qui suivent la procédure
Perforation d une branche distale
Dissection aortique
ASTRAL Critiques-Limites KISS MY ASs TRAL! «Kiss my astral: one seriously flawed study of renal stenting after another» Christopher J White, CCI Feb 2010