La Thrombose de Stent, mythe ou réalité? Définition, Incidence et Conséquences Professeur François Schiele CHU BESANCON
En 1991, la thrombose de stent dans les 2 premières semaines est trouvée chez 26% des patients (27/105 patients après Wallstent) En <5 ans, trois améliorations ont pu réduire ce taux à moins de 1% : De meilleurs stents Association antiplaquettaire Un meilleur déploiement Serruys NEJM 1991;324:13-17
n= 21/2241, 1% n= 18/1096, 2% Sous double traitement antiplaquettaire : La majorité des ST surviennent dans les 24 heures (86%) = acute ST Les ST ultérieures sont observées dans un délai de moins de 30 j (moyenne 5-6 jours) après stenting = sub acute ST. Des cas exceptionnels de ST entre 2 et 6 mois ont été rapportés par A Colombo (=0.6%)
La lutte contre la resténose sur stent a abouti à la diffusion de la brachythérapie endocoronaire, seule technique efficace jusqu en 2001 6/91 patients (6.6%) Re-endothélisation expérimentale (post stent) : >4 semaines mais rarement de ST au delà de 2 semaines. Re-endothelisation retardée pourrait expliquer les LST observées après brachythérapie
Thrombose tardive avec DES Depuis 2001, démonstration d efficacité des DES, abandon immédiat de la brachythérapie. 4 cas identifiés de LST avec DES, survenant à l arrêt des thiénopiridines et responsables d infarctus
(1) Recouvrement par l endothélium
(2) Inflammation et allergie ne réaction allergique a été observée par histologie* (due au métal: Or, Nickel, Chrome..), au polymère ou à la drogue. Pourrait contribuer à la resténose**, mais aussi à des syndromes coronariens aigus*** **Iijima R Int J Cardiol 2005;104;319632
(3) Remodelage positif
Présentation clinique des ST ublication n Définition décès infarctu utlip 201 (BMS) 6186 Ang ou clinique 21% 70% eller 2001 (BMS) 1855 Ang + clinique 17% 100% kovou 2005 (DES) 2229 Ang + clinique 45% 93% ng 2005 (DES) 2016 Ang + clinique 25% 100% uchulakanti 2006 (DES) 2974 Ang 31% 72% ASKET-LATE 2006 (DES) 746 Ang + clinique 19% 88% auri 2007 4545 Ang + clinique 31% 84%
Historique de la ST: pré-barcelone La Thrombose de stent concerne les BMS et les DES mais est un problème ancien. La fréquence des thromboses est de 0.7-1%. Aves les BMS, les ST surviennent <24h (=Acute ST) ou <1mois (=Early ST). Très rares cas de ST tardive avec BMS, par allergie ou reprise du processus athéromateux? Les premières ST tardives ont été décrites après irradiation coronaire (=>1 an ou plus). En 2004, les premières thromboses tardives après DES ont été rapportés. Le retard recouvrement par l endothélium explique ce risque et l indication de double traitement antiplaquettaire passe de 2, à 3, puis 6, puis 12 mois.
La polémique de Barcelone et la définition ARC E Camenzind ESC 2006 On a gravement sous estimé la fréquence des ST dans les études avec les DES G1, ce qui pourrait expliquer une différence significative des taux d infarctus/décès en faveur des BMS dans les études randomisées.
La polémique de Barcelone et la définition ARC Un groupe d experts décide de proposer des définitions standardisées pour les critères d évaluation afin de pouvoir comparer les études cliniques. Parmi ces définitions : décès, infarctus (spontané, périprocédural, post chir), revasculariation et thrombose de stent.
La polémique de Barcelone et la définition ARC
Sous estimation des ST? La définition ARC «definite» impose une scène clinique et une confirmation angiographique ou autopsique. La définition clinique peut se limiter à décès/infarctus dans le territoire du stent. La définition clinique est plus sensible, mais moins spécifique que la définition ARC. Peu de différence pour les ST aigues ou subaigues. Pour les ST tardives: suivi partiel des patients décès «non cardiovasculaire» difficile à affirmer occlusion asymptomatique de fréquence inconnue SCA par ST ou athérome péri-stent? absence de confirmation angiographique ST tardives = sous estimation des ST prouvées avec définition ARC par rapport au décompte des décès/infarctus
ST avec les DES : registres
6033 patients avec stent actif 13738 avec stent conventionnel
Occlusions de stent (aigues et chroniques)
Occlusions de stent (aigues et chroniques) Eisenstein JAMA 2007;297:15
Conclusions ( post-barcelone ) La Thrombose de stent aigue/ subaigue reste un problème rare (0.7-1%) avec les DES comme avec les BMS. La fréquence des thromboses tardives dépend de la définition utilisée : clinique ou ARC. Les thromboses tardives sont plus fréquentes avec les DES, mais pas exceptionnelles avec les BMS. Un taux annuel de 0.6% de ST est observé dépendant du traitement antiplaquettaire. Les conséquences cliniques sont catastrophiques (17 à 45% de décès, 70 à 100% d infarctus). Difficile de préciser le taux exact et des conséquences cliniques des ST si on admet que leur fréquence est sous estimée