bénéfices et maléfices des mesures d isolement MC. Eisenring Centre de Maladies Infectieuses et Épidémiologie (CMIE) Institut Central des Hôpitaux Valaisans (ICHV), Sion Journée de formation, Assemblée générale du SIPI, mardi 11 mars 2008
Les mesures d isolement sont-elles efficaces? L exemple du MRSA
g Incidence des acquisitions nosocomiales MRSA continue globalement à augmenter g Phénomènes incriminés dans la transmission nosocomiale des MRSA 1) Portage transitoire des soignants : patient-personnel-patient 2) Surfaces contaminées : environnement direct du patient 3) Dispersion dans «l air» («Clouds doctors»)
Mesure de l efficacité de l isolement pour MRSA (Cooper BS. BMJ 2004; 329: 533) gbut: évaluer l efficacité des mesures d isolement en terme de diminution de l incidence MRSA (colonisation et/ou infection) des patients hospitalisés gmoyen: revue systématique des articles publiés à ce sujet (critères de sélection:mesure des taux MRSA + et description des mesures d isolement)
Mesure de l efficacité de l isolement pour MRSA g46 études publiées ont été retenues (4382 abstracts) gpeu d études prospectives, aucune randomisée gpolitique d isolement: interventions multiples gisolement géographique + attribution du soignant (nurse cohorting) gunité/service d isolement gchambre d isolement individuelle gcohortage gscreening des contacts, screening à l admission, décontamination topique, renforcement hygiène des mains, Chlorhexidine, restriction de l usage des antibiotiques, etc (Cooper BS. BMJ 2004; 329: 533)
Mesure de l efficacité de l isolement pour MRSA g14/46: pas de conclusion possible à tirer sur les effets des interventions sur le taux MRSA (faiblesse méthodologique) g32/46: mises en évidence d une ê MRSA g18 évidence faible (interventions contextes épidémiques) g14 évidence de niveau intermédiaire ou forte évidence (Cooper BS. BMJ 2004; 329: 533)
Mesure de l efficacité de l isolement pour MRSA g6/14 ont pu tirer des preuves sur l impact et l importance des mesures sur le taux MRSA gsans autres explications plausibles g description détaillée des mesures prises : chambre individuelle, ou isolement géographique (nurse cohorting), ou unité/service d isolement g4 situations épidémiques maîtrisées et ê MRSA g2 échecs (Cooper BS. BMJ 2004; 329: 533)
Effet de l isolement pour MRSA (Cooper BS. BMJ 2004; 329: 533) 476 patients infectés Coello et al, 1994: épidémie importante maîtrisée dans un CHU de 1500 lits (P) Phase 1-2: isolement minimum et screening Phase 3: ch. individuelle, nurse cohorting, screening contacts, décontamination topique Phase 1:50 infections, Phase 2: 6 Cosseron et al, 1998: les interventions le N d infections dans un service de SI pédiatrie (P,R) Phase 1: screening Phase 2: ch. individuelle, nurse cohorting, screening contacts, décontamination topique, HH mains, éducation personnel, communication 408 infections Ducworth et al, 1988: incidence CHU de 645 lits (R) Phase 1-3: ch. individuelle, nurse cohorting Phase 4-6: unité/service d isolement, screening, décontamination topique
Effet de l isolement pour MRSA (Cooper BS. BMJ 2004; 329: 533) Faoagali et al, 1992: échec de prévention de transmission dans un CHU. de 1200 lits (R) Phase 1-2: unité/service d isolement Phase 1: dépassement de capacité (overflow) Phase 2:isolement des cas supplémentaires en ch. individuelle., dépistage admission, HH mains, éducation personnel, restriction usage ATB Farrington et al, 1998: échec de prévention de transmission dans un CHU de 1000 lits (R) 1771 MRSA col./infections, 158 bactériémies Phase 1-2: unité/service d isolement Phase 1: dépassement de capacité (overflow) Phase 2: cohortage et placement ch. individuelle, screening, fermeture du service, mesure de décontamination Harbath et al, Pittet et al 2000: incidence CHU de 1600 lits (R, P) Phase 1: pas de mesures Phase 2: ch. Individuelle, screening, mupirocine Phase 3: idem 2 + HH mains, éducation, communication
Conclusion gcette étude a mis en évidence qu une politique de prévention incluant les mesures d isolement ê la transmission MRSA, même dans des institutions avec des situations endémiques gil n y a aucune preuve suffisamment évidente qui démontre que les mesures sont inefficaces gles recommandations internationales en la matière doivent continuer d être appliquées
Évaluation de l effet d un test de dépistage MRSA rapide et des mesures d isolement préemptif (contact) (Harbarth S. Critical Care 2006; 10:R25) g Étude récente menée aux SI des HUG, 2003-2004 g Le nouveau test rapide de dépistage MRSA (qmrsa test) permet-il de le temps entre l admission des patients aux SI et l identification de patients porteurs de MRSA? (période de risque de transmission élevé) g La combinaison du test rapide et des mesures d isolement préemptif a-t-elle un impact sur le nombre d infections MRSA?
Évaluation de l effet d un test rapide de dépistage MRSA et des mesures d isolement préemptif g 97% des patients SI chirurgie et 80% de médecine ont été dépistés à l admission gphase 1 : avril 2003 - nov.2003 = 41% gphase 2 : nov. 2003 avril 2004 = 87% gphase 3: avril 2005 août 2005 = > 95% g Prévalence MRSA à l admission : 6.5% (71/1053) (4.2% 7.8%) g Screening systématique => identification de 55 nouveaux cas MRSA (Harbarth S. Critical Care 2006; 10:R25)
Évaluation de l effet d un test rapide de dépistage MRSA et des mesures d isolement préemptif g qmrsa test => significative durée médiane entre l admission et la notification des résultats de 4 à 1 j. ( risque de transmission) : g87 à 21 heures (P<.001) SI chirurgie g106 à 23 heures (P<.001) SI médecine g 1 227 jours d isolements préemptifs ont été évités aux SI chirurgie pour 245 patients MRSA dépistés négatifs g Test rapide + politique générale d isolements préemptifs sont associés à une des infections acquises à MRSA dans SI médecine mais pas aux SI chirurgie (Harbarth S. Critical Care 2006; 10:R25)
Phase 1 : avril 2003 - nov.2003 Phase 2 : nov. 2003 avril 2004 Phase 3: avril 2005 août 2005 ICU méd. N patients avec un portage de MRSA connu à l admission = pression de colonisation MRSA ICU chir. N d infections MRSA acquises aux SI (Harbarth S. Critical Care 2006; 10:R25)
qmrsa test, nov. 2003 Isolements préemptifs, avril 2004 ICU méd. Résultat: infections MRSA acquises aux SI de médecine (RR 0.3; IC 95% [0.1 0.7] Incidence glob.d acq.: 1.96/ 1 000 JMAL 2.7 4.5 qmrsa test + isolements préemptifs, nov. 2003 Casemix?, compliance? biais ICU chir. Pas d effet sur les infections MRSA acquises aux SI de chirurgie (RR 1.0; IC 95% [0.6 1.7] Incidence glob. acq. 4.14/J 1 000 JMAL 3.7 4.4 qmrsa test => 1 227 jours d isolements préemptifs aux SI chir. (Harbarth S. Critical Care 2006; 10:R25)
Conclusion gle screening systématique à l admission des patients, l accessibilité à un test rapide de dépistage, des mesures d isolements préemptifs des patients nouvellement admis aux soins intensifs, contribuent à contrôler le risque de transmission aux soins intensifs
.. et les maléfices??
gplusieurs études ont mis en évidence un impact des mesures d isolement, par exemple: gpatients isolés reçoivent moins d attention gcontact horaire des soignants avec le patient diminue de moitié gpatients isolés moins examinés durant les visites médicales gbarrières «physiques» patients-soignants gmesures chronophages
Safety of Patients Isolated for Infection Control (Stelfox HT. JAMA 2003; 290: 1899-905) gbut de cette étude prospective cas-contrôle: évaluer l impact des isolements sur la qualité des soins médicaux (Processus de soins, Résultat (outcome) et Satisfaction du patient) g2 hôpitaux univ. (USA, Canada), période 1999-2000 gtoronto: cohort de patients isolés (colonisation/infection) 2 j. pour MRSA (N=78) + groupe contrôle (N=156) gboston: disease specific cohort (infactus, status MRSA connu et mesures d isolement à l admission (N=72) + groupe contrôle (N=144)
Isolements et sécurité des patients Mesures du processus de soins Types de mesures OR ajusté (IC 95%) # P value Signes vitaux incomplètement reportés 1.92 (1.61-2.30) <.001 Jours sans signes vitaux reportés Jours sans notes (narratives) reportées dans le dossier de soins infirmiers Jours sans notes (cliniques) reportées dans le dossier médical 2.55 (1.14-5.69) 1.77 (1.40 2.24) 2.91 (1.90 4.47 ).02 <.001 <.001 Évaluation de 150 patients isolés et 300 patients non isolés du groupe contrôle # Comparaison du groupe de patients isolés et du groupe de patients non isolés (Stelfox HT. JAMA 2003; 290: 1899-905)
Isolements et sécurité des patients Mesures des résultats (outcome) Types de mesures OR ajusté (IC 95%) # P value Effets indésirables par 1000 j. Échec du traitement de support: chutes, ulcères de décubitus, et/ou désordre électrolyte 2.20 (1.47 3.30) 8.27 (3.09 22.1) <.001 <.001 Évaluation de 150 patients isolés et 300 patients non isolés du groupe contrôle # Comparaison du groupe de patients isolés et du groupe de patients non isolés Définition: incidents liés à la gestion médicale et/ou qui prolongent la durée d hospitalisation [Harvard Medical Practise Study], et/ou qui entraînent une incapacité ou des valeurs de laboratoires anormales (Stelfox HT. JAMA 2003; 290: 1899-905)
Isolements et sécurité des patients Mesures de la satisfaction Types de mesures Plaintes des patients OR ajusté (IC 95%) # 23.5 (8.20 66.4) P value <.001 Évaluation de 150 patients isolés et 300 patients non isolés du groupe contrôle # Comparaison du groupe de patients isolés et du groupe de patients non isolés Identification par 2 sources 1) revue des dossiers des patients et recherche d une plainte documentée (sortie avis médical, déficit de soins, tentative de suicide, altercations et 2) plaintes reportées par les patients auprès de l administration (catégorisées ainsi: perceptions du traitement, disponibilité des soignants, déficit de communication, empathie, propreté de l environnement hospitalier et problèmes administratifs (Stelfox HT. JAMA 2003; 290: 1899-905)
.. alors quelle(s) conclusion(s)??
Conclusion 1 gla politique d isolement appliquée avec rigueur contribue à diminuer le risque de transmissions nosocomiales g Mais cette même politique peut avoir un impact négatif sur la qualité des soins et à la sécurité des patients
Conclusion 2 gl isolement prévient des infections secondaires dans l hôpital gveillons à ce qu il ne soit pas délétère pour les personnes isolées gcertaines situations particulières peuvent nécessiter une adaptation des guidelines
merci pour votre attention!