Demande d adhésion instruction. Rente épargne CELI T086 (05-2015)

Demande d adhésion instruction Rente épargne CELI T086 (05-2015)

Demande d adhésion instruction Rente épargne CELI Est-ce un nouveau client? Oui Si oui, remplir la section Identification du preneur Non Si non, inscrire le n o de client : Conseiller FundSERV 1. identification du preneur À remplir uniquement si le preneur est un nouveau client ou s il y a un changement à un ou plusieurs renseignements. Nom Prénom Profession Sexe : M F Adresse (n o, rue, appartement) Ville Province Pays Code postal Téléphone à la résidence Téléphone au travail N o de poste N o d assurance sociale Date de naissance (AAAA/MM/JJ) Adresse électronique (courriel) Langue de correspondance : Français Anglais Je suis membre de l administration publique québécoise et je suis un employé de l organisme mentionné ci-dessous. Mon conjoint ou ma conjointe est membre de l administration publique québécoise et est un employé de l organisme mentionné ci-dessous. Numéro de l employé Numéro de l employé Nom de l employeur Adresse de l employeur 2. désignation du ou des bénéficiaires Succession ou Prénom et nom Désignation Lien avec le preneur Date de naissance (AAAA/MM/JJ) Révocable Irrévocable Quote-part Total 100 % Mise en garde : Si le preneur vit au Québec et qu il désigne la personne à laquelle il est marié ou uni civilement comme bénéficiaire, cette désignation est réputée irrévocable à moins que le preneur ait indiqué qu il souhaite qu elle soit RÉVOCABLE. La désignation d un bénéficiaire irrévocable entraîne des conséquences importantes. Notamment, le consentement de celui-ci sera nécessaire pour le remplacer ou pour toute autre modification ou transaction. Il est à noter qu un bénéficiaire irrévocable mineur ne peut consentir à une modification ou à une transaction et ni les parents ni le tuteur ne peuvent signer à cette fin au nom de ce bénéficiaire irrévocable mineur. 1

3. provenance des fonds Débits préautorisés (DPA) (Remplir la section «Accord de débits préautorisés [DPA]») 1 et fréquence des prélèvements : Cochez un seul choix 1 : Aux deux semaines (14 jours) débutant le Une fois par mois, le de chaque mois. 1. Si la date du premier prélèvement est à l intérieur de 30 jours de la date de signature de la présente demande, un chèque au montant du premier prélèvement doit être joint à la demande. Dépôt comptant par chèque Date du chèque (AAAA/MM/JJ) Virement d un compte déjà détenu chez l Assureur Virement d une autre institution (Joindre le formulaire approprié accompagné d une copie d un relevé) Date d échéance du placement (AAAA/MM/JJ) Nom de l institution financière ou de l employeur Adresse (n o, rue) Ville Numéro de client Numéro de compte Province Pays Code postal Virement d une autre institution (Joindre le formulaire approprié accompagné d une copie d un relevé) Numéro de compte Date d échéance du placement (AAAA/MM/JJ) Numéro de compte Nom de l institution financière ou de l employeur Adresse (n o, rue) Ville Province Pays Code postal Virement d une autre institution (Joindre le formulaire approprié accompagné d une copie d un relevé) Date d échéance du placement (AAAA/MM/JJ) Nom de l institution financière ou de l employeur Adresse (n o, rue) Ville Province Pays Code postal 2

4. instruction de placement 500 minimum Référez-vous au communiqué de taux pour connaître les produits offerts. (, %) Dépôt périodique Dépôt comptant Dépôt transfert Compte à intérêt quotidien rachetable (R) 1 Certificats de placement garanti Dépôt comptant (, %) Dépôt transfert Date d échéance ou terme (AAAA/MM/JJ) Composés (C) Intérêts Fréquence 2 (A, S, T, M) Simples (S) Versement 3 (QUT, DDI) Rachetable ou Non rachetable (R 1, NR) 500 minimum par compte Les comptes d investissement La Capitale rachetables (R) 1 Code (voir tableau ci-joint) (, %) Dépôt périodique Dépôt comptant Dépôt transfert 500 minimum par compte 100 minimum par dépôt subséquent 1. Placement rachetable sous réserve des frais et pénalités applicables 2. Annuelle, Semestrielle, Trimestrielle, Mensuelle 3. QUT = Compte à intérêt quotidien, DDI = Dépôt direct (joindre un spécimen de chèque) 5. mise en garde Les montants investis dans les comptes d investissement La Capitale ne sont pas garantis, sauf en cas de décès du preneur. Il s agit de comptes dont le rendement est lié à la performance d un indice boursier ou d un fonds sous-jacent, moins des frais de gestion, s il y a lieu. La valeur de l indice boursier ou du fonds sous-jacent fluctue selon la valeur boursière des titres qui les composent. La valeur de ces comptes peut, selon la performance de l indice boursier ou du fonds sous-jacent, augmenter ou diminuer chaque jour et même devenir inférieure au capital investi si le rendement, net des frais de gestion, est négatif. Si l indice boursier ou le fonds sous-jacent devenait non disponible ou cessait d être utilisé par l Assureur pour quelque raison que ce soit, l Assureur se réserve le droit de le remplacer par un autre indice boursier ou fonds sous-jacent qu il estime similaire ou de déterminer le taux de rendement applicable. Date de transaction : Sauf dans certaines circonstances, la date d une transaction d achat ou de rachat sera établie le jour ouvrable où la demande est reçue au siège de l Assureur ou traitée dans le système d exploitation FundSERV sous réserve qu elle soit reçue avant 16 h, heure de l Est, et qu elle soit complète, dûment signée et accompagnée, le cas échéant, des sommes requises. Toute demande reçue après 16 h, heure de l Est, sera considérée comme étant reçue le jour ouvrable suivant. L Assureur se réserve le droit de modifier, sans préavis, la date d établissement des transactions. Il est à noter que les montants investis dans les comptes d investissement suivants : Indiciel d obligations canadiennes, Indiciel d actions canadiennes, Indiciel d actions américaines et Indiciel d actions internationales seront traités en tout temps le jour ouvrable suivant leur réception. Frais de rachat et de transfert : Ce placement est rachetable et transférable en tout temps, sous réserve des frais de rachat, le cas échéant, et des frais de transfert applicables. 3

6. Garantie de taux Advenant que le taux utilisé pour la cotation ou l exposé, le cas échéant, ne corresponde pas à celui prescrit par l Assureur ou qu une donnée ayant servi à établir la rente s avère fausse, l Assureur se réserve le droit d ajuster la rente au taux prescrit ou selon la donnée véritable. La politique d attribution de taux consiste à garantir au client le taux à la signature pourvu que l écart entre cette date et la réception des sommes n excède pas les limites établies. La limite établie correspond à l écart entre la date de la signature et la réception des sommes. L écart ne doit pas excéder 12 jours. Par contre, pour un transfert d une autre institution, l écart ne doit pas excéder 60 jours. Si cette condition n est pas respectée, c est le taux en vigueur à la réception des sommes qui sera attribué. La garantie de taux ne s applique pas pour un produit CPG Indice-Action. Le taux et les conditions seront ceux en vigueur à la réception des documents.. 7. accord de débits préautorisés (DPA) Coordonnées du payeur Nom Prénom Profession Sexe : M F Adresse (n o, rue, appartement) Ville Province Pays Code postal Téléphone à la résidence Téléphone au travail N o de poste N o d assurance sociale Date de naissance (AAAA/MM/JJ) Adresse électronique (courriel) Langue de correspondance : Français Anglais et fréquence des prélèvements : Cochez un seul choix 1 : Aux deux semaines (14 jours) débutant le Une fois par mois, le de chaque mois. 1. Si la date du premier prélèvement est à l intérieur de 30 jours de la date de signature de la présente demande, un chèque au montant du premier prélèvement doit être joint à la demande. Type de DPA : personnel Je, soussigné ou soussignée, autorise La Capitale assurances et gestion du patrimoine (La Capitale) ou son mandataire à porter au débit du compte bancaire figurant sur le spécimen de chèque ci-joint ou du compte bancaire ci-après identifié, les montants mensuels fixes requis pour le paiement des sommes dues à La Capitale. IMPORTANT : Veuillez joindre un spécimen de chèque de l institution désignée portant la mention «NUL» ou remplissez : Transit Banque Compte Type de DPA : personnel Vous recevrez un préavis d au moins 10 jours avant la date prévue du premier DPA vous confirmant le montant et la date des DPA. Cet accord peut être annulé sur réception par La Capitale d un préavis d au moins 30 jours avant la date prévue du prochain DPA. De plus, vous avez certains droits de recours si un débit n est pas conforme au présent accord. Par exemple, vous avez le droit de recevoir le remboursement de tout DPA qui n est pas autorisé ou qui n est pas compatible avec le présent accord. Pour obtenir un spécimen de formulaire d annulation, ou pour plus d information sur le droit d annulation du présent accord ou sur vos droits de recours, communiquez avec La Capitale ou visitez www.cdnpay.ca. x Signature du payeur La Capitale assurances et gestion du patrimoine 625, rue Saint-Amable, Québec (Québec) G1R 2G5 Téléphone : 418 528-2211 ou 1 800 463 4433 Courriel : gfi@lacapitale.com Date (AAAA/MM/JJ) 4

8. DÉCLARATIONs DU PRENEUR et demande d enregistrement J ai vérifié les renseignements contenus dans cette demande et je les certifie vrais et complets. Je reconnais avoir lu et compris le texte de la section Mise en garde. Je demande l établissement du contrat rente-épargne CELI sur la base de ces renseignements et je reconnais que je suis responsable des conséquences fiscales découlant de cotisations excédant mes droits inutilisés au CELI. Je consens à ce que l Assureur produise auprès du ministre du Revenu national une demande d enregistrement de ce contrat à titre de compte d épargne libre d impôt au sens des lois fiscales, et ce, selon les modalités prescrites. Faites à : ce jour de 20. Nom du preneur en lettres moulées x Signature du preneur Nom du témoin en lettres moulées x Signature du témoin Nom du conseiller en sécurité financière en lettres moulées x Signature du conseiller en sécurité financière Téléphone Adresse électronique 9. section réservée au conseiller Je ne possède pas de code de conseiller. Il s agit de ma première demande d adhésion. Nom du conseiller Code du conseiller Agent général code de l agent général Courriel Téléphone au travail N o de poste À remplir lors d un partage de commission Nom du conseiller Code du conseiller Partage % Agent général code de l agent général Nom du conseiller Code du conseiller Partage % Agent général code de l agent général Nom du conseiller Code du conseiller Partage % Agent général code de l agent général 5

La capitale assurances et gestion du patrimoine inc. 625, rue Saint-Amable Québec (Québec) G1R 2G5 1. IdentIfIcatIon du PReneuR formulaire d autorisation limitée Contrat rente-épargne N o client : Conseiller FundSERV Nom Prénom 2. IdentIfIcatIon du RégIme visé Non enregistré REER CRI/RERI FERR FRV /FERR prescrit CELI 3. types de transaction Par ce formulaire d autorisation limitée («FAL»), vous autorisez votre conseiller en sécurité financière («le conseiller») à donner à La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc. («l Assureur») les instructions nécessaires pour procéder aux transactions financières suivantes en votre nom dans le contrat rente-épargne couvert par ce FAL : transferts intercomptes d investissement à l intérieur du contrat rente-épargne couvert, répartition et transferts de sommes entre différents comptes d investissement ; nouveaux dépôts ; rachats ; renouvellements de comptes de placements. Il est toutefois interdit au conseiller d effectuer des transactions discrétionnaires en votre nom, c est-à-dire de donner à l assureur quelque instruction sans avoir obtenu au préalable une autorisation spécifique de votre part pour chacune des instructions et rien dans ce fal ne confère au conseiller un tel pouvoir. Il est de votre obligation de lire attentivement ce FAL et de le signer. À défaut d obtenir votre signature, ce FAL n aura aucune validité. 4. autorisation du PReneuR 1. Je,, autorise par ce FAL, (nom du preneur) (nom du conseiller) à fournir par écrit des instructions en mon nom à l Assureur et à signer tout document pertinent se rattachant aux transactions permises énumérées dans la partie 2 de ce FAL, conformément aux instructions spécifiques que j aurai données pour chacune des transactions. 2. Je reconnais qu après réception par l Assureur de la copie originale de ce FAL, l Assureur pourra s en remettre à ce FAL pour effectuer les transactions demandées en mon nom. Je reconnais être responsable de tous les frais découlant de ces transactions. Je reconnais de plus qu en fournissant des instructions au conseiller et à l assureur, en vertu de ce fal, j assume les mêmes droits et obligations que si j avais moi-même fourni par écrit les instructions au conseiller ou à l assureur. 3. Je reconnais par les présentes que l Assureur ne sera d aucune façon responsable de quelque réclamation, demande ou action qui pourrait être soumise ou intentée par mes héritiers, mes bénéficiaires, mes exécuteurs ou administrateurs successoraux ou par quelque tiers et qui découlerait du fait que l Assureur ait agi ou s en soit remis à des instructions données en vertu de ce FAL. 4. Ce FAL est valide jusqu à ce que je transmette une demande d annulation écrite au siège de l Assureur. De plus, ce FAL prendra immédiatement fin à mon décès, à ma faillite, lorsque l Assureur recevra une preuve de mon inaptitude mentale ou à la suite d un changement de conseiller dans le dossier touchant le contrat rente-épargne couvert par ce FAL. 5. Ce FAL annule et remplace tout autre formulaire ou procuration que j aurais antérieurement accordé à l égard du contrat rente-épargne couvert par le présent FAL. 6. L Assureur peut, à sa seule discrétion, refuser d accepter ou d effectuer des transactions en vertu de ce FAL. 7. Je reconnais avoir lu et compris les conditions de ce FAL et je les accepte. Signé à : ce jour de 20. Signature du preneur Signature du bénéficiaire irrévocable (s il y a lieu) Signature du témoin 5. déclaration du conseiller Je reconnais avoir revu ce FAL avec le preneur. J accepte de respecter les conditions de ce FAL telles qu elles sont spécifiées ci-dessus et d agir conformément à celui-ci. Nom du conseiller en sécurité financière (EN MAJUSCULES) Code Signature du conseiller en sécurité financière Date (AAAA/MM/JJ) T035 (11-2014) 6

Feuille de route Identification du preneur Toujours inscrire le numéro d assurance sociale. Désignation du bénéficiaire S assurer de fournir tous les renseignements et détails. Provenance des fonds Dépôt comptant par chèque S assurer que le chèque est bien daté et signé et que le montant est exact. Virement d une autre institution seul le virement en espèces est accepté Joindre la copie du relevé ainsi que la copie expédiée de l institution et y inscrire la date de réception. T2033 d un REER ou d un CELI à un CELI Autorisation de virement d un fonds non enregistré Bonification de taux Majoration du taux avec réduction de commission Cotation spéciale de l actuariat (joindre l approbation) Remboursement de frais de transfert d un montant plus élevé que la politique Réduction de la commission

Codes des comptes d investissement La Capitale Revenu fixe Indice boursier ou fonds sous-jacent Frais au rachat (FR) Frais à l achat (FA) Frais au rachat modéré (FM) Indiciel d obligations canadiennes Indice obligataire universel FTSE TMX Canada 101 201 301 Revenu fixe canadien (AGF) Fonds de revenu fixe plus AGF, Série OPC 102 202 302 Équilibrés Fonds sous-jacent Équilibré canadien (Dynamique) Fonds Valeur équilibré Dynamique, Série A 103 203 303 Équilibré canadien (Fidelity) Fonds Fidelity Équilibre Canada, Série A 104 204 304 Équilibré mondial (AGF) Fonds mondial équilibré AGF, Série OPC 105 205 305 Revenu diversifié (Fidelity) Fonds Fidelity Revenu mensuel, Série A 106 206 306 Revenu diversifié (Dynamique) Fonds de rendement stratégique Dynamique, Série A 107 207 307 Actions canadiennes Indice boursier ou fonds sous-jacent Indiciel d actions canadiennes Indice canadien S&P/TSX 60 1, rendement total 108 208 308 Dividendes canadiens (AGF) Fonds revenu de dividendes AGF, Série OPC 109 209 309 Dividendes canadiens (Fidelity) Fonds Fidelity Dividendes, Série A 110 210 310 Actions canadiennes de revenu (Dynamique) Fonds d actions productives de revenus Dynamique, Série A 111 211 311 Actions canadiennes (Dynamique) Fonds Valeur du Canada Dynamique, Série A 112 212 312 Actions canadiennes (Fidelity) Fonds Fidelity Discipline Actions Canada, Série A 113 213 313 Actions canadiennes petites capitalisations (Dynamique) Fonds de petites entreprises Dynamique, Série A 114 214 314 Actions canadiennes à faible volatilité (GPTD) FGC à faible volatilité d actions canadiennes Émeraude TD 115 215 315 Actions américaines et internationales Indiciel d actions américaines Indiciel d actions internationales Indice boursier ou fonds sous-jacent Indice américain S&P 500 1, rendement total net en dollars canadiens Indice international MSCI EAEO 2, rendement total net en dollars canadiens 116 216 316 117 217 317 Actions américaines (Dynamique) Fonds Valeur américaine Dynamique, Série A 118 218 318 Actions mondiales (Dynamique) Fonds Valeur mondiale Dynamique, Série A 119 219 319 Actions mondiales découverte (Dynamique) Fonds mondial de découverte Dynamique, Série A 120 220 320 Actions mondiales à faible volatilité (GPTD) FGC à faible volatilité d actions mondiales élargi Émeraude TD 121 221 321 Marchés émergents (AGF) Fonds des marchés émergents AGF, Série OPC 122 222 322 Portefeuilles Portefeuille sous-jacent Profil conservateur (AGF) Portefeuille Éléments Rendement AGF, Série OPC 223 Non disponibles Profil modéré (AGF) Portefeuille Éléments Conservateur AGF, Série OPC 224 Profil équilibré (AGF) Portefeuille Éléments Équilibré AGF, Série OPC 225 Profil croissance (AGF) Portefeuille Éléments Croissance AGF, Série OPC 226 Profil audacieux (AGF) Portefeuille Éléments Mondial AGF, Série OPC 227 Portefeuilles Portefeuille sous-jacent Profil conservateur (BNI) Portefeuille Méritage revenu Conservateur, Série Conseillers 128 228 328 Profil modéré (BNI) Portefeuille Méritage revenu Modéré, Série Conseillers 129 229 329 Profil équilibré (BNI) Portefeuille Méritage revenu Équilibré, Série Conseillers 130 230 330 Profil croissance (BNI) Portefeuille Méritage revenu Croissance, Série Conseillers 131 231 331 Profil audacieux (BNI) Portefeuille Méritage revenu Actions, Série Conseillers 132 232 332 Intérêt quotidien Disponible uniquement pour les virements entre les comptes d investissement 133 233 333 1. «Standard & Poor s MC», «S&P MC», «S&P 500 MC», «Standard & Poor s 500» et «500» sont des marques de commerce de Standard & Poor s. «TSX» est une marque de commerce de la Bourse de Toronto. La Capitale assureur de l administration publique inc. et ses affiliées sont titulaires d une licence d utilisation de ces marques. Standard & Poor s et la Bourse de Toronto ne commanditent, n appuient, ne vendent et ne font pas la promotion de ces comptes d investissement et elles ne font aucune représentation, ne fixent aucune condition ni ne fournissent aucune garantie quant à la pertinence d investir dans ces comptes d investissement. 2. Le compte d investissement mentionné dans les présentes n est pas commandité, appuyé ou promu par MSCI MC, et MSCI MC n a aucune responsabilité à l égard du compte d investissement ou de tout indice sur lequel le compte d investissement se fonde. Le certificat de placement contient une description détaillée de la relation limitée qu entretient MSCI MC avec La Capitale assureur de l administration publique inc. ainsi que ses affiliées et ce compte.