DEMANDE D'ALLOCATION DE LOGEMENT

REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE Département de l aménagement, du lgement et de l énergie Office cantnal du lgement et de la planificatin fncière ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ DEMANDE D'ALLOCATION DE LOGEMENT PARTIE RESERVEE AU SERVICE Dssier n : Zne n : HBM / HLM HM LGZD Autre LOGEMENT VISE PAR LA DEMANDE D'ALLOCATION DE LOGEMENT Rue :. N : N pstal :. Lcalité :... Etage : Nmbre de pièces :.... Etat du bail : Bail en curs Bail résilié => mtif de la résiliatin :. Bail résilié mais maintien dans le lgement suite à un arrangement avec la régie Frmulaire à returner à : Par currier à : OCLPF - Directin lcataires - Case pstale 3937-1211 Genève 3 u par curriel : à inf.allcatin-lgt@etat.ge.ch

PERSONNES MAJEURES ET MINEURES OCCUPANT LE LOGEMENT Page : 2/7 Dans le cas de parents séparés u divrcés, seul celui qui est au bénéfice d'une décisin judiciaire u d'une cnventin sus seing privé lui accrdant la garde et la dmiciliatin des enfants peut les inscrire dans cette rubrique. Persnne n 1 ccupant le lgement - Signataire du bail ui nn Nm :. Prénm(s) :.. N AVS13 :...... Natinalité : Type de permis :.. Téléphne :...... Persnne n 2 ccupant le lgement - Signataire du bail ui nn Nm :. Prénm(s) :.. N AVS13 :...... Natinalité : Type de permis :.. Téléphne :.... Persnne n 3 ccupant le lgement - Signataire du bail ui nn Nm :. Prénm(s) :.. N AVS13 :...... Natinalité : Type de permis :.. Téléphne :...... Persnne n 4 ccupant le lgement - Signataire du bail ui nn Nm :. Prénm(s) :.. N AVS13 :...... Natinalité : Type de permis :.. Téléphne :...... Persnne n 5 ccupant le lgement - Signataire du bail ui nn Nm :. Prénm(s) :.. N AVS13 :...... Natinalité : Type de permis :.. Téléphne :....... Persnne n 6 ccupant le lgement - Signataire du bail ui nn Nm :. Prénm(s) :.... N AVS13 :...... Natinalité : Type de permis :.. Téléphne :......

Page : 3/7 DECLARATION DE REVENU POUR CHACUNE DES PERSONNES MAJEURES Veuillez indiquer, pur chacune des persnnes majeures ccupant le lgement les surces de revenu respectives en cchant la case crrespndante. TYPES DE REVENU PERSONNES OCCUPANT LE LOGEMENT N 1 N 2 N 3 N 4 N 5 N 6 1) Activité salariale Nmbre d'emplyeurs 13 ème salaire / bnus / prime / etc. Mntant glbal Taux d'activité glbal (en %) 2) Activité indépendante 3) Chômage Gain intermédiaire 4) Perte de gain (indemnités jurnalières) 5) Rentes Rente AVS Rente AI Rente 2 ème pilier Rente de veuf-ve et/u d'rphelin Rente d'imptent Autres rentes 6) Apprentissage 7) Allcatins familiales 8) Aide financière parentale u de tiers 9) Pensin alimentaire ttalement perçue Pensin partiellement u pas perçue 10) Subside d'assurance-maladie 11) Avance SCARPA 12) Burse d'études 13) Prestatins cmplémentaires SPC AVS / AI PC Famille u assistance 14) Hspice général 15) Etudiant sans revenu 16) Revenus mbiliers (cmptes, titres, etc.) Nmbre de cmptes bancaires/pstaux 17) Revenus immbiliers (lyer, etc.) Nmbre de biens immbiliers 18) Autre(s) surce(s) de revenu

Page : 4/7 QUESTIONS COMPLEMENTAIRES 1. Si l'une u l'autre des persnnes ccupant le lgement visé sus page 1 ne bénéficie pas de subsides d'assurance-maladie, quelle en est la raisn?..... 2. Une demande de prestatins a-t-elle été dépsée auprès du Service cantnal d avance et recuvrement des pensins alimentaires (SCARPA)? Oui, une demande a été dépsée au SCARPA en date du......... Nn, aucune demande n'a été dépsée au SCARPA => mtif :..... 3. Est-ce que l'une u l'autre des persnnes ccupant le lgement visé sus page 2 verse une pensin alimentaire? Nn Oui => (jindre un justificatif du dernier paiement effectué) 4. Tut u partie de vtre lyer est-il payé par un tiers? Nn Oui => (jindre un justificatif du mntant de l'aide perçue) 5. Avez-vus fait des démarches pur truver un lgement mins cher que celui visé par la demande? Oui (les cpies d'annnces tirées de jurnaux u d'internet ne snt pas valables) Nn => merci d'en indiquer la raisn :..... 6. Avez-vus changé de lgement durant les 12 derniers mis? Nn Oui => Mtif de vtre déménagement (jindre la cpie de vtre ancien bail, du dernier avis de mdificatin de lyer ainsi que de sa résiliatin) 7. Est-ce que l'une des persnnes ccupant le lgement visé sus page 2 est titulaire d'un autre bail prtant sur un lgement situé à Genève? Nn Oui (jindre la cpie du bail) REFERENCES BANCAIRES OU POSTALES EN CAS DE DECISION POSITIVE Nm : Prénm(s) :.. Nm de la banque :. IBAN N.. Attentin : Remettre impérativement la cpie de la carte bancaire u pstale. Afin d'éviter tut prblème dans le versement de l'éventuelle subventin persnnalisée, il est impératif que les nm et prénm mentinnés sur vtre carte bancaire u pstale sient identiques à ceux déclarés auprès de l'office cantnal de la ppulatin et des migratins (OCPM).

PROCEDURE Page : 5/7 L'Office cantnal du lgement et de la planificatin fncière (ci-après OCLPF), dispse de 30 jurs, dès réceptin du dssier cmplet, pur se prnncer sur l'ctri éventuel de l'allcatin de lgement (art. 26, al. 1 du règlement d'exécutin de la li générale sur le lgement et la prtectin des lcataires du 24 aût 1992, ci-après RGL). S'agissant des lgements sis dans les immeubles nn subventinnés par l'etat de Genève, l'ctri de l'allcatin de lgement est cnditinné, au préalable, à leur hmlgatin technique et financière : une telle démarche peut prlnger le délai d'examen de 60 jurs et impliquer la visite, sur rendez-vus, du lgement par un cllabrateur de l'oclpf (art. 36, al. 2 et art. 37, al. 3 RGL). Tute demande incmplète - en raisn d'un frmulaire partiellement cmplété u de l'absence de l'ensemble des pièces requises ne sera pas enregistrée mais sera intégralement renvyée à l'expéditeur. Tant que le dssier ne sera pas cmplet, le service cmpétent ne sera pas en mesure de rendre une décisin et aucun versement rétractif ne sera péré (art. 25, al. 1 RGL). L'allcatin de lgement prend effet le premier jur du mis suivant la décisin et est versée mensuellement, ce par mis échu (art. 28, al. 2 RGL). AUTORISATIONS Tutes les persnnes majeures signataires de la présente demande autrisent l'administratin fiscale à cmmuniquer en tut temps à l'oclpf les mntants de leurs revenu et frtune, tels qu'ils ressrtent de leur dssier fiscal respectif. En utre, elles autrisent également l'oclpf à requérir auprès de tute institutin et autrité délivrant des prestatins sciales les renseignements utiles à l'établissement des éléments liés à la déterminatin des revenus et frtune ainsi que des taux d'effrt et d'ccupatin nécessaires à la mise en œuvre de la li générale sur le lgement et la prtectin des lcataires, du 4 décembre 1977 et de sn règlement d'exécutin, du 24 aût 1992. De même, elles autrisent l'oclpf à requérir auprès de leur bailleur les renseignements utiles à l'établissement des éléments nécessaires à l'ctri et au cntrôle des cnditins régissant l'allcatin de lgement. ENGAGEMENTS Par leur signature, tutes les persnnes majeures signataires de la présente demande certifient que celle-ci est sincère, cmplète et cnfrme à la vérité. Par ailleurs, elles s'engagent à ne pas exercer d'activité prfessinnelle dans le lgement visé sus page 1, ni être titulaires d'un autre bail pur un lgement situé dans le cantn de Genève. Enfin, elles ne manquernt pas d'aviser, spntanément et sans délai, l'oclpf de tutes mdificatins de revenu ainsi que tut changement dans la cmpsitin du grupe de persnnes ccupant le lgement. SIGNATURE DE L'ENSEMBLE DES PERSONNES MAJEURES OCCUPANT LE LOGEMENT Persnne n 1 : Nm et Prénm(s) : Signature : Persnne n 2 : Nm et Prénm(s) : Signature : Persnne n 3 : Nm et Prénm(s) : Signature : Persnne n 4 : Nm et Prénm(s) : Signature : Persnne n 5 : Nm et Prénm(s) : Signature : Persnne n 6 : Nm et Prénm(s) : Signature : Genève, le : Frmulaire demande d'allcatin de lgement 032017_v2.dcx/pme

Page : 6/7 DOCUMENTS A REMETTRE IMPERATIVEMENT Afin de nus permettre de déterminer la situatin persnnelle et financière de chacune des persnnes mentinnées dans vtre demande, veuillez nus transmettre une phtcpie des dcuments prtant sur les bjets suivants : 1. PIECES LIEES AU LOGEMENT : Cpie du bail et dernier avis de mdificatin Cpie du justificatif du dernier paiement de lyer mentinnant séparément, les éléments de lyer, de charges et autres Si le lgement n'est pas subventinné par l'etat de Genève jindre bligatirement une cpie lisible de l'état des lieux d'entrée u un plan du lgement) Si vtre bail est résilié, jindre une cpie de l'avis de résiliatin envyé par vtre bailleur 2. PIECES LIEES A L'IDENTITE DES PERSONNES OCCUPANT LE LOGEMENT : Pièce d'identité, permis de séjur (rect-vers), permis d'établissement u attestatin de l'office cantnal de la ppulatin et des migratins (OCPM) mentinnant la date d'arrivée à Genève u de l'attestatin de regrupement familial Eventuelle attestatin de grssesse mentinnant le terme prévu Eventuel jugement u, à défaut, cpie de la cnventin signée par les deux parties, fixant le dmicile légal de(s) enfant(s) et le taux de garde 3. REVENUS ACTUELS (seln les cases cchées en page 3) : Activité salariale : Tris dernières fiches de salaire au minimum, éventuellement celles mentinnant les gratificatins, bnus u 13e salaire Certificat(s) de salaire annuel de l'année précédente u, à défaut, cntrat(s) de travail Cpie des éventuelles attestatins de cessatin d'activité (pur l'année précédente u celle en curs) Activité indépendante : Dernier bilan et cmpte d'explitatin datés et signés Chômage : Tris derniers décmptes de chômage u attestatin mentinnant le mntant de l'indemnité jurnalière Perte de gain (indemnités jurnalières) : Dernière décisin rendue avec mentin du mntant Rentes : Dernière décisin rendue avec mentin du mntant Dernier relevé bancaire u pstal attestant du mntant versé Apprentissage : Cntrat d'apprentissage et les tris dernières fiches de salaire Allcatins familiales : Dernière décisin rendue avec mentin du mntant Aide(s) financière(s) de tiers : Attestatin signée par le tiers avec le mntant de l'aide Pensin alimentaire : Acte judiciaire accrdant la pensin alimentaire u, à défaut, cpie de la cnventin signée par les deux parties Justificatif du dernier paiement Subside d'assurance-maladie : Attestatin(s) de subside Avance SCARPA : Dernière décisin cmplète Burse d'études : Dernière décisin cmplète Prestatins cmplémentaires SPC : Dernière décisin cmplète Hspice général : Tris derniers décmptes de virement Etudiant sans revenu : Attestatin d'études Revenus de capitaux mbiliers : Relevé(s) au 31 décembre de l'année précédente Revenus de capitaux immbiliers : Relevé(s) au 31 décembre de l'année précédente Autre(s) surce(s) de revenu : Tus justificatifs y relatifs avec mentin du mntant

Page : 7/7 4. PIECES LIEES AUX DEDUCTIONS SUR LES REVENUS : Pensin alimentaire versée pur l'année en curs Acte judiciaire accrdant la pensin alimentaire u, à défaut, cpie de la cnventin signée par les deux parties, dûment ntifiées par une autrité tutélaire et/u judiciaire et justificatif du dernier versement Frais médicaux et frais liés à un handicap de l'année précédente Pur les persnnes impsées en barème rdinaire Avis de taxatin des impôts cantnaux et cmmunaux de l'année précédente A défaut, tus justificatifs établis par la sciété d'assurance cncernée attestant des frais médicaux et/u liés à un handicap à la charge de l'une des persnnes appelée à ccuper le lgement Pur les persnnes impsées à la surce Tus justificatifs établis par la sciété d'assurance cncernée attestant des frais médicaux à la charge de l'une des persnnes appelée à ccuper le lgement Remarque : Prise en cmpte de la part des frais médicaux excédant le 5% du revenu net de la persnne cncernée. Frais de garde de l'année en curs Les cntribuables mariés u liés par un partenariat enregistré vivant en ménage cmmun qui : exercent tus les deux une activité lucrative u se truvent dans une incapacité durable de travailler u snt en frmatin peuvent déduire pur chaque enfant jusqu'au mis du 14 ème anniversaire, les frais de garde effectifs et justifiés jusqu à cncurrence de 4'031 F par année. La même déductin est ctryée aux cntribuables célibataires, veufs, divrcés, séparés de crps u de fait lrsqu ils tiennent ménage avec leurs enfants mineurs dnt ils nt la garde. Les factures divent être jintes. Si l enfant est gardé par une tierce persnne que vus rémunérez, les justificatifs des paiements divent mentinner les nm, prénm et adresse cmplète de cette persnne. 5. PIECES LIEES A LA FORTUNE ET ASSUJETISSEMENT A L'IMPOT SUR LE REVENU A GENEVE : Pur les persnnes impsées en barème rdinaire Avis de taxatin des impôts cantnaux et cmmunaux de l'année précédente A défaut, tus justificatifs relatifs à la frtune (frtune mbilière et immbilière) et à l'état des dettes (chirgraphaires et hypthécaires) en Suisse et, cas échéant, à l'étranger au 31 décembre de l'année précédente Pur les persnnes impsées à la surce Attestatin-quittance d'impôt à la surce et tus justificatifs relatifs à la frtune (frtune mbilière et immbilière) et à l'état des dettes (chirgraphaires et hypthécaires) en Suisse et, cas échéant, à l'étranger au 31 décembre de l'année précédente