Interventions chirurgicales sur l oesophage 11/05/2012 Julia ATTALI
PLAN 1. RGO 2. Cancers de l oesophage 3. Myotomie de Heller
RGO
Indications de la chirurgie Recidive precoce des symptomes de RGO a l arret du traitement medical (patients dependants aux IPP) Symptomes persistants malgre ttt medical (le RGO doit etre prouve: faire phmetrie) En cas de forme atypique, si le RGO est mis en cause Conference consensus 1999
Contre- indications Achalasie Sclerodermie Co-morbidites cardiovasculaires (Evaluation benefice/risque)
Bilan pre- operatoire FOGD (oesophagite?) Manometrie oesophagienne non systematique (achalasie? Sclerodermie?) phmetrie si FOGD normale ou symptomes atypiques Exploration radiologique non indiquee Conference consensus 1999
Chirurgie Abord coelioscopique ++ 2 techniques possibles - Intervention de Nissen ++ - Intervention de Toupet
Complications Dysphagie : frequente dans les 3 premiers mois, persistante dans 10% des cas - liee au RGO (stenose peptique, oesophagite peptique) - liee a la chirurgie (fundoplicature trop serree ou trop longue) - Achalasie Gas bloat syndrome Achalasie post operatoire
Dysphagie Prise en charge des complications - Dilatation - Reintervention Gas bloat syndrome - Regime alimentaire - Prokinetique Achalasie - Dilatation - Injection de toxine botulique
Cancers de l oesophage
Cancers de l oesophage 3eme cancer digestif 75% = epidermoides 25% = adenocarcinomes 12H/1F Survie a 5 ans = 10%
Facteurs de risque Carcinome epidermoide - Tabac - OH Adenocarcinome - Tabac - RGO avec EBO
Reperes anatomiques Oesophage cervical : du bord inférieur du cartilage cricoïde à l entrée dans le thorax, vers 19 cm des arcades dentaires Oesophage thoracique o tiers supérieur : de l orifice supérieur du thorax à la bifurcation trachéale, à 25 cm des arcades dentaires environ o tiers moyen : sous la bifurcation trachéale, de 25 à 32 cm des arcades dentaires environ o tiers inférieur, incluant l oesophage abdominal : de 32 à 40 cm des arcades dentaires environ.
TNM (UICC 2002) T - Tumeur primitive o o o o o o T0 Pas de signe de tumeur primitive Tis Carcinome in situ T1 Tumeur envahissant la lamina propria ou la sous-muqueuse T2 Tumeur envahissant la musculeuse propre T3 Tumeur envahissant l'adventice T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes. N - Adénopathies régionales o o o Nx Ganglions non évalués N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux N1 Métastases ganglionnaires lymphatiques régionales. M - Métastases à distance o o M0 Pas de métastase à distance M1 Présence de métastase(s) à distance (ganglionnaires ou viscerales)
Criteres d inoperabilite Contre-indications relatives o Age = 75 ans o O.M.S. = 2 o Perte de poids > 15 % du poids de base o Artériopathie sévère. Contre-indications absolues o Insuffisance respiratoire (PaO2 = 60 mmhg, PaCO2>45 mmhg, VEMS = 1000 ml/sec) o Cirrhose décompensée (ascite, ictère, présence de varices oesophagiennes) o Insuffisance rénale o Infarctus du myocarde datant de moins de 6 mois ou cardiopathie évolutive. Thesaurus cancerologie digestive 2007
Critères de non- résécabilité Tumeur envahissant les structures médiastinales (T4): arbre trachéo-bronchique, récurrents, aorte Métastases viscérales ou ganglionnaires à distance classées M1 (M1a, M1b). Thesaurus cancerologie digestive 2007
Mortalite, morbidite Mortalite hospitaliere = 5 a 10% Morbidite: 25 a 30% o Complications pulmonaires et infectieuses
Intervention de Lewis- Santy 2 voies d abord: abdominale et thoracique Oesophagectomie subtotale emportant une partie de l estomac, avec curage Anatomose oeso-gastrique intra-thoracique Examen d au moins 6 ganglions mediatinaux Cancer du 1/3 inferieur
Voie trans- hiatale Oesophagectomie sans thoracotomie 2 voies d abord: abdominale et cervicale Oesophagectomie subtotale emportant une partie de l estomac, pas de curage. Anastomose oeso-gastrique cervicale Cancer du 1/3 moyen ou inferieur chez les patients ne pouvant pas avoir de thoracotomie
Intervention d Akiyama Oesophagectomie subtotale avec anastomose oeso-gastrique cervicale + curage ganglionnaire 3 voies d abord: cervicale, abdominale, thoracique Cancers du 1/3 superieur de l oesophage
Complications post- operatoires precoces Fistules anastomotiques o responsables de 20 % des décès o rare et grave pour Lewis Santy, o plus fréquentes (moins graves) pour oesophagectomie trans-hiatale Complications pulmonaires o o o 15 à 30 % des opérés, responsables de 35 % des décès Atélectasie, pneumopathie bacterienne et SDRA Favorisées par paralysies récurentielles (troubles déglutition) Chylothorax : 1 à 2 % des cas Complications non spécifiques : 40 % des décès o embolies pulmonaires, septicémie, pneumothorax après ponction, o complication cardiovasculaire,
Complications post- operatoires tardives Sténoses anastomotiques Reflux gastro oesophagien (Lewis Santy) Troubles dyspeptiques divers, diarrhée, syndrome de petit estomac, ballonnement. Récidive
Myotomie de Heller
Myotomie du sphincter inferieur de l oesophage Voie laparoscopique Indication: achalasie avec echec des techniques endoscopiques (toxine botulique/dilatation)
Complications Breche iatrogene de la muqueuse oesophagienne Fistule RGO