IDM ET RETOUR A DOMICILE Dr Anne Criquet Hayot Dr Olivier Darmon 1 Faculté de Médecine Antilles-Guyane 19 Octobre 2012
Mr P 55 ans Patient connu du cabinet, vient de façon épisodique pour luimême mais régulièrement pour ses enfants. Sa dernière consultation date de 4 ans, un bilan biologique avait été prescrit, mais non effectué Atcd : tabagisme actif à 50 PA Surpoids IMC à 29,4 Père triple pontage à 50 ans 2
Mr P 55 ans Brutalement un soir en regardant la télévision, il présente une violent douleur thoracique irradiant dans le bras gauche Il contacte le C15 transport CHU ECG sus décalage ST inf et miroir V1V2V3 Coronarographie réalisée en urgences lésion bi tronculaires sur réseau très athéromateux: sténose significative IVA proximale Occlusion artère rétro ventriculaire postérieure distale Échec de désocclusion de la lésion coupable persistance TIM I 0 ECG sus décalage du segment ST en inférieur 3
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REMARQUE V3 R V4 R ( IDM VD?) + signes Dts 7
Transfert en SI cardiologie Mr P 55 ans Echographie transthoracique : cavités cardiaques non dilatées Bonne fonction contractile Pas de séquelles de nécrose Sort du CHU conclusion : Syndrome coronarien aigu ST+ Tropo+ Occlusion RVP 8
Mr P 55 ans Il sort de l hôpital avec le traitement suivant: PLAVIX 80 KARDEGIC 75 TAHOR 8O TRIATEC 7,5 TENORMINE 50 9
Mr P 55 ans Il arrive avec son ordonnance médicamenteuse à votre cabinet Justifiez cette prescription: Classe de médicaments Indication? Comment organisez vous la prise en charge à domicile: Rapport avec le cardiologue ville, hôpital Fréquence des visites 10
REPONSES AAP type Bloqueurs P2Y ( ADP) AAP type Bloqueurs Thromboxane A2 Donc double AAP ATORVASTATINE 80 : Statine puissante forte dose RAMIPRIL : IEC - dose efficace 10 mg ATENOLOL 50 : Bêta bloq cardio sélectif 11
ANTI AGREGANT PLAQUETTAIRE Inh THROMBOXANE A2 ASPIRINE Anti Gp IIb IIIa Abciximab Eptifibatide Tirofiban Bloqueurs Récepteurs ADP ou P2Y receptor inhibitors CLOPIDOGREL Plavix PRASUGREL Efient TICAGRELOR Brilique 12
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QUE FAIRE de NITRES (CORDIPATCH) NICORANDIL ( IKOREL ADANCOR) VASTAREL IVABRADINE ( PROCORALAN) FUROSEMIDE ( LASILIX) EPLERENONE ( INSPRA) ESOMEPRAZOL E( INEXIUM) ET AUTRES AMLODIPINE ( AMLOR) 14
Mr P 55 ans Quels sont vos objectifs? Faites vous une rééducation, si oui laquelle? Que lui donnez vous comme conseils? Reprise du sport? Activité sexuelle? 15
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UN PEU DE MEDECINE STENOSE IVA prox. ATTENTION +++ Si ISCHEMIE ANTERIEUR ECHO DE STRESS SCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE D EFFORT / PERSANTINE SCANNER IRM MEILLEUR TRAITEMENT AMIG IVA 17
MANAGEMENT à Long Terme Post IDM ARRET DU TABAC ACTIVITE PHYSIQUE DIABETE : Hb A1 C < 6,5 % Equilibre alimentaire et réduction du poids : IMC > 30 Kg / m² et Périmètre abdo > 102 / 88 cm ( H / F) TA < 140 / 90 mm Hg CHO : Statine systémat. Obj : LDLc < 1 g - Si possible : 0,7 g / l - ou au moins 50 % de réduction. Insuffisance cardiaque ICD (prévention mort subite FE VG < 40 %) 18
STATINES Limites bio - clinique CPK Douleurs musculaires importantes Douleurs musc et CPK > 5 fois LSN CPK > 10 fois LSN TRANSAMINASES > 3 fois LSN Dosage avant tt recommandé (Hop) 19 AVC Hémorragique Infarctus Lacunaire SPARCL
SURVEILLANCE Cs cardio / 6 mois Echo et TE / ans ( Holter ECG MAPA) IONO CREAT Hb / 6 mois RAB Lipidique / Hb A1 C ( si diabète) / ans CPK Transa selon Et autres en fonction du contexte. 20
ACTIVITE PHYSIQUE 30 mn, 5 fois / sem, Exercice modéré aérobie BENEFICES Anxiété Réduite Confiance en soit améliorée Bien être général Rééducation cardiaque s accompagne d une réduction de la mortalité de 26% chez le coronarien. MECANISMES : actions favorables Fonction endothéliale Progression des lésions coronaires Risque thrombotique Circulation collatérales 21
REEDUCATION CARDIAQUE Act Phys / F de R / Education / Psy Exercise-based rehabilitation has been shown to be effective at Reducing all-cause mortality and the risk of reinfarction, as well as improving risk factors, exercise-based capacity and health-related quality of life after myocardial infarction. 22
REEDUCATION CARDIAQUE Act Phys / F de R / Education / Psy Exercise-based rehabilitation has been shown to be effective at reducing all-cause mortality and the risk of reinfarction, as well as improving risk factors, exercise-based capacity and 23 health-related quality of life after myocardial infarction.
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Mr L 50 ans Chef de chantier, 1O4 kg 1m 97 fumeur BMI 29 Asthme depuis enfance traité par ventoline et seretide Fumeur et bon vivant, depuis 2 mois sent une «pesanteur» à l estomac.lors d un effort la veille «pincement» à la poitrine avec irradiation mâchoire Consulte au cabinet médical car désire partir en bateau pour le week end veut être rassuré Ta 12/80 pouls 58 Sent encore une petite gène mais cela ne fait pas mal Appel du cardiologue en ville qui le prend en urgence 25
Mr L 50 ans Consulte 2h plus tard le cardiologue en ville qui constate: ECG sinusal léger sus décalage concave vers le haut en inférieur sans miroir, échographie transthoracique VG normal non dilaté, FEV conservée mais doute sur hypokinésie inférieure, Appel du Centre 15 et transfert CHU cardio Bilan bio sans particularité, troponine négative, cpk négative Coronarographie : lésions mono tronculaires de IVA proximale avec angioplastie stent nu 26
Réflexions. Doute sur le diagnostic Hypokinesie inférieur / Lésion IVA (ant) Ischémie en rapport avec IVA? FFR Stress test Sus dec concave vers le haut Banal / Péricardite IVA Prox : TT recommandé : AMIG IVA Bilan digestif? Ulcère gastrite vésicule pancréas. 27
Mr L 50 ans Il sort de l hôpital avec le traitement suivant: PLAVIX 80 KARDEGIC 75 TAHOR 8O NATISPRAY SERETIDE 500 VENTOLINE 28
Mr L 50 ans Il arrive avec son ordonnance médicamenteuse à votre cabinet Justifiez cette prescription: Classe de médicaments B bloquant indication? Comment organisez vous la prise en charge à domicile 29
Patient ASTHMATIQUE I Ca : VERAPAMIL / DILTIAZEM / AMLODIPINE IVABRADINE si FC > 70 / mn 30
SURVEILLANCE Cs cardio / 6 mois Echo et TE / ans IONO CREAT Hb / 6 mois RABLipidique et Hb A1 C ( si diabète) / ans CPK Transa selon 31 Et autre en fonction du contexte.
Mr L 50 ans Quelle rééducation faites vous? Il veut faire une croisière sur son voilier avec femme et jeunes enfants, que lui dites vous? Rythme de suivi : frequence, reprise du sport, activité sexuelle? Quels sont vos objectifs? 32
REFLEXIONS RESTENOSE : risque 6 mois RESTENOSE = ANGOR et non IDM DOUBLE AAP : 1 mois Pte Croisière après 1 mois et TE Echo favorable. Grde croisière après 6 mois et TE et écho favorable. 33
PLONGEE SOUS MARINE DE LOISIR Tout sujet coronarien, désirant pratiquer la plongée sous-marine, doit avoir un entraînement physique régulier. Lors d'un test d'effort médicalisé, il doit démontrer une capacité physique. 10 METs pour un homme de moins de 50 ans, 8 METs pour un homme de plus de 50 ans ou une femme de moins de 50 ans ou 6 METs pour une femme de plus de 50 ans. Le test d'effort est à réaliser sous le traitement habituel y compris les bêta-bloquants s'il y a lieu. Lors de ce test d'effort, il ne doit y avoir eu aucune manifestation clinique ou électrique pouvant suggérer une ischémie, une instabilité rythmique ou hémodynamique. L'examen doit avoir été réalisé après le dernier événement coronarien mais sans dater de plus d'1 an. 34
C. I. Plongée de LOISIR IDM < 6 MOIS Symptômes Ischémie résiduelle < 6 mois Insuffisance cardiaque Troubles du rythme FE VG < 50 % Tri tronc TCCG ( même revascularisés) SPASME CORONAIRE ( eau froide) 35