Demande d interventin du Cnseil Scial de l HEPN Année académique 2015-2016. Avant d intrduire vtre dssier, - L étudiant belge, assimilé u UE dit être en règle de dssier administratif et avir payé 10% de ses frais d études avant le 4 janvier et la ttalité le 4 janvier au plus tard. - L étudiant de première année, dit avir payé la ttalité des frais d inscriptin. - L étudiant étranger nn UE dit avir réglé les D.I.S. (Drits d inscriptin spécifique) -Avir rencntré Madame Dahin, assistante sciale. Vus devez cmpléter les dcuments ci-dessus de manière claire, précise et cmplète, et les avir signés. Ce dssier dûment cmplété est à remettre Madame Dahin, Service Scial des étudiants (lcal 411), Campus Prvincial 188-190 rue Henri Blès 5000 Namur. Permanences Anne-Vérnique Dahin : assistante sciale Téléphne : 081/77 59 18, uniquement durant les permanences. Mail : anne-vernique.dahin@prvince.namur.be Campus (lcal 411) tus les lundis de 11h30 à 18h00 (excepté le dernier lundi du mis). Le vendredi de 8h00 à 15h00 (excepté le premier vendredi du mis). Le mercredi de 8h30 à 14h00. Ciney : dernier lundi du mis, de 12h30 à 14h30. Citadelle : premier vendredi du mis, de 12h30 à 14h30. 1
1. Fiche identité Nm:. Prénm: Sexe : M / F Date de naissance : Sectin: Année:.. A quel blc appartenez-vus?... Nmbre de crédits que vus avez cette année?... Date de la première inscriptin dans l écle : Etudes antérieures :.. Dispsez-vus d un diplôme : ui- nn Si ui, lequel? Adresse légale Rue.. n bte Cde pstal.. Lcalité. Pays :. Adresse Kt Rue. n bte Cde pstal. Lcalité GSM :. Mail :.. État civil - - -. Avez-vus des enfants? Oui- Nn. Si ui cmbien?.. Natinalité :.. Si vus êtes hrs Unin Eurpéenne, précisez vtre statut. Depuis le :. N de cmpte bancaire IBAN:. Titulaire du cmpte : Date de vtre rendez-vus avec l assistante sciale : 2
2. Expliquez la raisn de vtre demande financière. 3
3. Démarches effectuées. Avez-vus déjà eu l aide du cnseil scial? Oui- Nn. Si ui, pur quelle(s) année (s)académique?... Numér de dssier?... Mntant de la smme alluée.. Pur l année académique précédente, avez-vus intrduit une demande de burse d études à la Fédératin Walnnie-Bruxelles? Oui - Nn. Si ui, numér de dssier : Mntant allué : Pur cette année académique, avez-vus intrduit une demande de burse d études? Oui - Nn. Si ui, date d intrductin de la demande :... Numér de dssier : Mntant allué : D autre(s) membre(s) de la famille bénéficie-t-il d une burse d étude pur cette année académique? Si ui, cmbien de persnnes. Mntant des burses?... Pur cette année, avez-vus intrduit un dssier pur étudiant de cnditin mdeste? Oui Nn. Si ui, date d intrductin du dssier :. Avez-vus cntracté un prêt d études? Oui Nn Si ui, nm rganisme : Mntant :.... 4. Ressurces Vus êtes à charge de vs parents. Situatin actuelle de vs parents.. Prfessin du père :.. Salaire mensuel net : Prfessin de la mère : Salaire mensuel net : Nmbre de frères et sœurs à charge des parents et âge :.. Pensin alimentaire :.. Nmbre d enfants étudiants dans le supérieur :. Mntant des Allcatins familiales pur tus les enfants :. Vus êtes à charge de vtre cnjint. Prfessin de vtre partenaire : Avez-vus un (des) enfant(s) à charge : ui / nn Si ui, le nmbre et date de naissance de l (des) enfants(s) :.. Mntant des Allcatins familiales pur tus les enfants :. 4
Vus êtes pris en charge par un rganisme. Etes-vus pris en charge par un CPAS? Oui - Nn Cmmune :. Nm de l assistant (e) scial (e) :. Numér de tél... Mntant allué mensuellement :. Mntant des allcatins familiales :.. Etes-vus pris en charge par l ONEM (chômage)? Oui - Nn Si ui : mntant allué mensuellement :... Etes-vus pris en charge par la mutuelle? Oui Nn Si ui : mntant allué mensuellement :. Autre rganisme : Vus êtes à charge d un garant. Vtre garant s est engagé à prendre en charge vs sins de santé, vs frais de séjur et d études. Il est imprtant de remplir les renseignements suivants. Etes-vus pris en charge par un garant? Oui - Nn. Depuis le : SITUATION FAMILIALE DU GARANT : Nm, prénm :.. Date de naissance : Natinalité : Prfessin :.. Revenu net mensuel :.. Lien de parenté :.. Nmbre de persnnes à charge :. Mntant des allcatins familiales pur tus les enfants :. Mntant net que vus allue mensuellement le garant :. Etes-vus pris en charge par un autre rganisme? Oui - Nn. Lequel?.... Persnne de référence :.. Numér d appel :.... Mntant allué mensuellement.. 4. Demande d interventin. A remplir bligatirement Tute demande d interventin dit être précise et chiffrée. Je sussigné(e). sllicite l interventin du Cnseil Scial de la Haute Ecle de la Prvince de Namur pur un mntant de. Celui-ci permettra de cuvrir mes frais en matière de : Lyer lgement. 5
:. Mntant mensuel du lyer :. Furnir le cntrat de bail u attestatin du prpriétaire avec le mntant du lyer Frais de déplacement et/u interventin dans les stages. Pur vus rendre à l écle Lieu de départ : lieu d arrivée : Nmbre de Km :.. Myen de transprt utilisé : Cût estimé :... Pur vus rendre en stage Lieu de départ :. lieu d arrivée :. Nmbre de Km :. Myen de transprt utilisé :... Dates :. Cût estimé :.. Marque de vtre viture : Cmbien d année à vtre viture : Furnir une cpie de l abnnement u des tickets. Pur vus rendre en stage à l étranger Date de départ :.Date de retur : Lieu de départ :. lieu d arrivée :.. Myen de transprt utilisé :... Frais de lgement :. Frais administratif(s) :.. Frais divers (à préciser) :.... Furnir une cpie des preuves Frais de matériel sclaire. (phtcpies, syllabus, tenues, ) Précisez :.. Cût estimé :.. Furnir un détail de tus les achats. Autre(s) :.. Cût estimé :.. Furnir un détail de tus les achats. 6
Dcuments à furnir bligatirement pur cmpléter vtre dssier : Une cmpsitin de ménage récente (datée de 3 mis au plus) /livret de famille pur les étudiants français. Cpie du dernier extrait de rôle de tutes les persnnes ayant des revenus faisant partie de la cmpsitin de ménage. Cpie cntrat étudiant. Cpie des deux dernières fiches de salaire u de revenus de remplacement des membres dmiciliés sus le même tit. Cpie de vtre dernière fiche de salaire (jb étudiant). Cpie du dernier versement des allcatins familiales pur tus les enfants de la famille. Cpie du dernier versement de la pensin alimentaire éventuelle pur tus les enfants de la famille. Cpie de l abnnement TEC/STIB/SNCB. Si vus êtes kteur: cpie du cntrat de bail. Cpie de l attestatin de bursier u nn bursier. Nter le numér de vtre dssier. Attestatin d inscriptin des frères et sœurs dans l enseignement supérieur Cpie des pièces justificatives pur les frais sclaires, prêt, frais d études Pur les étudiants français, attestatin de la demande au Crus u Cnus pur vus et pur tut (s) membre(s) de vtre famille étudiant dans le supérieur. Cpie de l engagement de prise en charge de vtre garant. Cpie de la plus récente fiche de salaire u de revenu de remplacement de vtre garant. Attestatin du service à la mbilité Pur un stage à l étranger de plus de minimum 13 semaines, bligatin d avir rentré un dssier au service mbilité de la Haute Ecle. Accrd de vtre directin pur un stage à l étranger de mins de 13 semaines. Je, sussigné(e).. déclare sur l hnneur que tutes les infrmatins dnnées snt cmplètes et sincères et m engage à signaler le plus rapidement tut changement dans ma situatin. Tute smme perçue sur de fausse déclaratin devra être rembursée. Date : Signature de l étudiant : 7