Modalites de prise en charge Dr Ruxandra Cojocaru Services des Urgences Adultes Hopitaux Universitaires de Strasbourg
MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE MTEV incidence 1,8 /1000 habitants (Europe, EU ) TVP et EP - 2 manifestations d une seule maladie, avec les memes facteurs de risque Coexistence souvent : - 50% des TVP sont associees avec une EP asymptomatique - en 80% des EP on peut identifier une TVP Pour les formes non compliquees - traitement identique
FACTEURS DE RISQUE Age avance > 70 ans ( risque x 2 a 3 ) ATCD de MTEV ( risque x 2 a 3 ) Contraception orale oestro-progestative, traitement hormonal substitutif de la menopause ( risque x 3 a 4 ) Chirurgie recente, trauma Grossesse, peri partum Cancer evolutif, maladies inflammatoires, obesite Alitement > 4 j, immobilisation Anomalies genetiques de l hemostase Insuffisance cardiaque ou respiratoire Voyages prolonges ( proportionnel a la distance )
Symptomeset signes cliniques de TVP Douleur unilaterale - 84% Douleur a la palpation - 65% Augmentation du volume du membre 56% Circonference du mollet > 3 cm - 40% Signe de Homans - 39% Oedeme prenant le godet - 34% Chaleur locale - 23% Rougeur - 18% Cordon indure - 10% Dilatation veineuse - 10% ATCD de thrombose veineuse < 5% Diagnostic alternatif
Score de Wells Cancer actif ( tr. recent < 6 mois ou en cours ou palliatif + 1 Paralysie, paresie ou immobilisation ( platre ) du membre inferieur + 1 Chirurgie majeure < 3 mois ou alitement recent > 3j + 1 Oedeme unilateral de tout le MI + 1 Oedeme prenant le godet pour le MI symptomatique + 1 Douleur localisee ( sur le trajet veineux profond ) + 1 Circonference du mollet > 3cm compare au cote considere sain + 1 Dilatation des veines superficielles collaterales non variqueses + 1 ATCD de thrombose veineuse documentee Alternative diagnostique au moins aussi probable q une TVP + 1-2
Score de Wells II Score < 2 Score > 2 Probabilite de thrombose veineuse FAIBLE ( 5% ) Probabilite de thrombose veineuse FORTE ( 62% ) Wells PS et al ; N Engl J Med 2003
Algorithme decisionnel PROBABILITE CLINIQUE DE TVP FAIBLE < 2 FORTE > 2
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE TVP L estimation de la probabilite clinique associant les taux de D-dimeres ( test ELISA ) permettent d exclure de façon securitaire le diagnostic de TVP chez les patients ambulatoires
Pour un traitement en ambulatoire des TVP ( Conference de Consensus ACCP Chest 2001 ) Conditions minimales : - absence de signes de gravite - faible risque de saignement - absence Irn - bon deroulement du traitement + surveillance biologique - prise en charge sans delai en cas d aggravation/complications
Contre-indications de traitement ambulatoire TVP Conditions generales - comorbidites - grossesse - adhesion therapeutique douteuse Risque hemorragique /thrombotique accru - syndrome / maladie hemorragique - I renale ( Cl creat < 30 ml/ min ) - I hepatique severe - obesite > 120 kg - anemie - AVC - traitement AINS MTEV meme - impotence fonctionnelle MI ( douleur + oedeme ) - suspicion d embolie pulmonaire de haut risque
Traitement en ambulatoire de la TVP Bilan de thrombophilie hemostase Protocole therapeutique ( HBPM, fondaparinux ) Instructions d alarme Relais AVK Surveillance biologique ( Pq + INR ) periodique Obs : la mobilisation precoce n augmente pas le risque d embolisation
Symptomes et signes d appel EP Douleur thoracique Tachycardie Malaise inexplique hta Turgescence jugulaire Dyspnee inhabituelle Peu specifiques!!!! EP asymptomatique Choc cardiogenique
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE EP Evaluation de probabilite Score de Wells
Score de Wells en EP TVP clinique probable ( oedeme + douleur palp. Veines prof. ) 3 Alternative diagnostique moins probable qu une EP 3 Frequence cardiaque FC > 100 / min 1.5 Immobilisation ( > 3 jours ) ou chirurgie recente ( < 1 mois ) 1.5 ATCD de MTEV ( TVP ou EP ) 1.5 Hemoptysie 1 Cancer sous traitement actif ou < 6mois ou en palliatif 1 Wells - Thromb. Haemost 2000 modele retrospectif Validation prospective Van Belle JAMA 2006
Score de Wells en EP Score < 4 Score > 4 Probabilite d EP Probabilite d EP FAIBLE ( 3,4 % ) FORTE ( 78 % )
Algorithme decisionnel PROBABILITE CLINIQUE EMBOLIE PULMONAIRE EP IMPROBABLE < ou 4 EP PROBABLE > 4
Outils de stratification du risque d EP Anamnese - age, comorbidites + lipothymie, syncope Examen physique - hta < 90 ; tachycardie ; RHJ Pulsoxymetri e - Sat < 90 % ECG - TS > 100 ; BBD de novo ; S1 Q3 NT-pro BNP -> 500 pg/ml Troponines T ou I - 0,04 microg/ml Echocardiographie - dilatation / hypokinesie VD ; mouvement paradoxal du septum IV ; Ins Tric ; visualisation thrombus Angioscanner thoracique - dilatation VD
Criteres de gravite d Aujeski PULMONARY EMBOLISM SEVERITY INDEX = PESI Age en annees Sexe masculin + 10 ATCD de cancer + 30 Insuffisance cardiaque + 10 Maladie respiratoire chronique + 10 FC > 110 + 20 TAS < 100 mm Hg + 30 FR > 30 + 20 T < 36 C + 20 Troubles de la conscience + 60 Sat art < 90 % + 20 RISQUE DE COMPLICATIONS FAIBLE ( CLASSES I ET II ) si INDEX < 86 A
EP confirmee avec hemodynamique stable profil biologique NT pro BNP / Troponine normale avec un faible risque hemorragique conditions ambulatoires adaptees??????