RUPTURE PRÉMATURÉE DES MEMBRANES (RPM) Dr Coatleven D.I.U. de gynécologie-obstétrique pour les médecins généralistes Janvier 2014

RUPTURE PRÉMATURÉE DES MEMBRANES (RPM) Dr Coatleven D.I.U. de gynécologie-obstétrique pour les médecins généralistes Janvier 2014

Définition et épidémiologie Rupture franche de l'amnios et du chorion avant toute entrée en travail, y compris les fissurations ou ruptures hautes, excluant les ruptures en cours de travail. Prématurée = avant travail à terme ou avant terme Son pronostic et sa prise en charge varient grandement en fonction de l âge gestationnel de la rupture Deux risques sont majeurs : la prématurité et l infection 3 mécanismes : mécanique (CU, hydramnios, hématome), infectieux (intracellulaire, cytokines et apoptose), carentiel (tabac ) 5 à 10 %, 1 à 7 grossesses avant 28 SA, 1/3 avant 37 SA. 50 % d accouchement avant 7 j, 25 % avant j15, 15 à 20 % après un mois L enjeu : prématurité et leucomalacie périventriculaire : après 34 SA, il est admis que la maturité fœtale est suffisante pour l accouchement

Facteurs de risque cliniques pour la RPM Bas niveau socio-économique Indice de masse corporelle faible Tabac ++ ATCD de menace d accouchement prématuré ou d accouchement prématuré Distension utérine Infection uro-génitale en cours de grossesse Pathologie du col, béance, cerclage Amniocentèse Travail prématuré ou contractions pathologiques pendant la grossesse Idiopathique +++

Les complications Fœtales : - prématurité et ses complications, RCIU, HRP - infection +++ (leucomalacie) - oligoamnios : séquence de Poter ++ (hypoplasie pulmonaire ++) La mère : - chorioamniotite et ses complications (endométrite ) - maladie thromboembolique - césarienne - anxiété Une femme ayant rompu la poche des eaux avant 28 SA a 40 % de chances d avoir un enfant vivant et seulement 24 % de chances d avoir un enfant vivant indemne de lourdes séquelles. Autres : procidence, présentation dystocique, anomalie du travail

Diagnostic Le diagnostic est d abord clinique (90%): speculum, FP?? Si l écoulement n est pas évident : - test DAO : FP 0-5%, FN 10-17 % - nitrazine (Amniocator ) : excellente VPN, FP nombreux (mucus, sang, sperme ) - Promptest (Igfbp1) +++: Se et Sp excellentes, excellente VPN - Fibronectine fœtale : Se et Sp moindre mais excellente VPN - échographie : oligoamnios - amnioinfusion au rouge carmin

Le traitement Prophylaxie antibiotique : laquelle? - elle permet une augmentation de la période de latence, une réduction significative du nombre de chorioamniotites et d endométrites, d infections néonatales, d hémorragies intraventriculaires et de syndromes de détresse respiratoire néonatale - les dangers : AUGMENTIN et ECUN, émergence Klebsiella et pyocyaniques - Le plus souvent: IV 48 h avec relais PO pendant 5 jours - Amoxicilline ou autres? USA : amoxicilline + erythromycine 48 h IV et po 5j France (ANAES) : amoxicilline 3g po 5j - adaptée au PV : peut être sur E. Coli

Le traitement Tocolyse : pas de diminution de la morbimortalité, corticothérapie, CI si chorioamniotite Corticothérapie : bétaméthasone, diminution syndromes de détresse respiratoire aigüe, des hémorragies intraventriculaires et la mortalité néonatale sans augmenter les infections Surveillance : «pister» la chorioamniotite : ureaplasma (50 %), streptocoque b, E. Coli+++, Gardnerella - faisceau d arguments cliniques: hyperthermie, CU++, hémorragie, tachycardie maternelle et foetale, leucorrhées malodorantes -hyperleucocytose (>20.000), CRP aspécifique (>30) - indication d extraction immédiate La naissance : c est mieux quand????? (expectative ou interventionnisme) : 34SA? 35SA?36SA?: balance bénéfices-risques prématurité induite versus risque sepsis néonatal L IMG : recevable si RPM très précoce avec anamnios

La surveillance Où??? : hôpital ou domicile? Etudes en cours Clinique : chorioamniotite +++ : pas de TV +++ Biologie : NFS, CRP (2 fois/semaine) Le PV :. adaptation de l antibiothérapie???. traitements locaux. germes responsables de la chorioamniotite différents du PV et amniocentèse Cardiotocographie 2 fois par jour Échographie : LA +++ (anamnios mauvais pronostic), croissance, présentation (mode d accouchement), HRP (RR 3 à 5)

La naissance : quand? Immédiate si (suspicion) chorioamniotite IMG discutable si RPM précoce Le plus souvent: corticothérapie + ATB 7 jours puis surveillance en maternité type II ou III Après 34-35 SA: pas d indication de tocolyse ni corticothérapie : induction naissance Après 37 SA : déclenchement (+/- 24-48 h ou immédiat si streptocoque b pour certaines équipes)

Cas particulier du cerclage En cas de cerclage, l ANAES recommande l ablation du fil ou de la bandelette, bien que certains auteurs admettent de maintenir le dispositif en place le temps de mener une corticothérapie et une antibiothérapie, en fonction du terme et du contexte (32 SA? 34 SA?) Aucune étude satisfaisante ne permet de choisir entre les deux méthodes Dans tous les cas, le matériel doit être analysé en bactériologie

Conclusion La rupture prématurée des membranes est une situation à haut risque d infection et de prématurité. Sa prise en charge est très dépendante du terme de la survenue de la rupture. L infection est une complication à traquer. Quand elle survient, l accouchement doit être immédiat. D où l importance de sa prévention par, entre autres, l antibiothérapie, et de son dépistage pour limiter la prématurité et l infection néonatale.