Ensemble Pour Les Vaisseaux

Ensemble Pour Les Vaisseaux

Contrôle des ATL et de chirurgie dans l AOMI Dr Degeilh Service de médecine et chirurgie vasculaire CHU PURPAN TOULOUSE

Complications des angioplasties : Pendant la procédure : Dissection Thrombose Précoce : Thrombose Tardive : Sténose Thrombose

Complications pontages prothétiques aorto bifémoral,iliofémoral, fémoro poplité Précoce : Thrombose infection Tardive: Sténose anastomotique Faux anévrysme Lésions d athérome /artéres Infection

COMPLICATIONS des pontages veineux Complications générales du malade vasculaire (cardiaques +++) Complications post-opératoires Précoces Retards de cicatrisation Thrombose de pontage (précoce ou tardive) Tardives Sténose anastomotique myointimale Faux-anévrysme anastomotique Infection prothétique Dilatations localisées du greffon veineux

THROMBOSE PRECOCE Secondaire à : Erreur technique (anastomose ++, torsion du greffon) Qualité du greffon Pauvreté du lit d aval Peut nécessiter une reprise chirurgicale immédiate pour : Thrombectomie du pontage Retouche chirurgicale : Refection de l anastomose Prolongation du pontage ou pontage séquentiel

THROMBOSE TARDIVE Conséquence : De l évolution naturelle de la maladie athéromateuse De l hyperplasie myo-intimale au site anastomotique Suspectée sur : Réapparition de la symptomatologie Examen clinique avec IPS Echo-Doppler de contrôle immédiat Peut faire l objet d une reprise chirurgicale rapide pour : Thrombectomie du pontage ( si < 15 jours) Retouche d une sténose anastomotique

STENOSE ANASTOMOTIQUE Suspectée sur la réapparition d une symptomatologie ou au cours du suivi sur l examen clinique et l IPS Confirmée par l écho-doppler Nécessite le plus souvent une artériographie Fait l objet d une retouche chirurgicale : Réfection de l anastomose Angioplastie transluminale +/- stent

FAUX-ANEVRYSME ANASTOMOTIQUE Essentiellement localisé au Scarpa Ne concerne quasiment que les pontages prothétiques Diagnostic établi sur : Perception par le malade d une masse pulsatile Examen clinique Echo-Doppler Scanner avec injection Retouche chirurgicale fonction du diamètre du faux-anévrysme Surveillance bi-annuelle si abstention

INFECTION PROTHETIQUE (I) Grave +++ Peut entraîner un lachâge brutal de suture avec hémorragie Suspectée sur : Fistule cutanée avec écoulement purulent Douleur et inflammation localisée Syndrome septique

INFECTION PROTHETIQUE (II) Diagnostic : Examen clinique Prélèvements bactériologiques Echo-Doppler Scanner avec injection +/- artériographie Nécessite : Hospitalisation immédiate en service de chirurgie vasculaire Soins locaux et antibiothérapie adaptée Reprise chirurgicale pour explantation de la prothèse et reconstruction artérielle

DILATATIONS DU GREFFON Ne survient que pour les greffons veineux Dilatations localisées, favorisées par des greffons veineux incontinents Peuvent entraîner une thrombose du pontage par accumulation de thrombus au niveau de la dilatation, voire une rupture du greffon Diagnostiquées sur l écho-doppler de contrôle Peuvent nécessiter une reprise chirurgicale pour phléborraphie ou manchonnage localisé du greffon

POURQUOI SURVEILLER? Surveillance de 539 pontages sous-inguinaux Perméabilité secondaire à 2 ans : 79% pour les pontages repris avant thrombose 55% pour les pontages repris après thrombos e p < 0,02 BERGAMINI Ann Surg 1995;221:507-15

QUELLES LESIONS? Hématomes, Lymphocèles, Séromes périprothétiques FAV des pontages veineux in situ Faux anévrismes entre artère et prothèse Anévrismes des greffons veineux STENOSES

QUELS PONTAGES? prothéses L Echo-Doppler pulsé n a qu un très faible rendement dans la surveillance des pontages prothétiques Lalak J Vasc Surg. 1994 Le peu de bénéfice ne justifie pas le coût d une surveillance intensive... Tong Aust NZJ Surg. 1994 Les dernières publications insistent sur les vitesses basses critère pré thrombose Scott J Vas SURG 2007 relative importance of graft surveillance.. TASC 2007 grade ( tous les 6 mois ) grade C

Pontages prothétiques Calligaro : - ED est plus performant dans la surveillance des pontages fémoro-jambiers que fémoro poplités - Risque d échec: PSV>3m/s, ratio > 3, PSV < 45 cm/s - Hoballah - Risque d échec PSV > 3 m/s, PSV<45 cm/s

SURVEILLANCE ECHO- DOPPLER Apport du codage couleur : facilite le repérage des sites de sténose permet de positionner correctement la fenêtre du Doppler pulsé sur les zones d intérêt détectant les sténoses > 50% sens 87%, spéc 99% Cossman. J Vasc Surg. 1989 sens 95%, spéc 100% Polack. AJR 1990

SURVEILLANCE ECHO- DOPPLER pontages veineux FIABLE dans l identification des sténoses dans la quantification Bonne corrélation EDP/Angiographie (gold standard) Détection des sténoses > 50% sens 82%, Spéc 92% Kohler circ 1987 Corrélation EDP/Angiographie sur 300 pontages (3 centres) Détection et graduation >70% Sens 84%, Spéc 80% Idu J Vasc Surg. 1998

SURVEILLANCE ECHO- DOPPLER pontages veineux Bonne corrélation EDP/ ANGIO dans la surveillance de 148 pontages Lewis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1998 EDP supérieur à l ANGIO pour 10 sténoses EDP non confirmées à l angio dont 5 sont restées stables et 5 ont évolué => reprise chirg confirmant les sténoses Conclusion similaire pour Calligaro J Vasc Surg. 1998 106 pontages : la détection et la quantification des sténoses sont telles qu il peut être envisagé d intervenir sans artério pré-op dans 2/3 des cas des reprises

QUELLE SURVEILLANCE? Surveillance clinique : nécessaire mais insuffisante 201 pontages : perm à 3 ans surveillance clinique vs EDP (Idu. J Vasc Surg. 1993;17:42-52) 539 pontages : perm sec à 5 ans surveillance clinique vs EDP (Bergamini. Ann Surg 1995;221:507-15) 158 pontages : perm à 3 ans et perm sec surv clinique+ips vs EDP+ IPS ( Lundell. J Vasc Surg. 1995; 21:26-33)

SURVEILLANCE ARTERIOGRAPHIQUE Fiable Coûteuse Non dénuée de risque Réservée selon BANDYK aux : lésions extensives à l EDP bas débit sans sténose repérable cas avec persistance d une ischémie malgré pontage perméable Réservée selon IDU aux pontages avec risque intermédiaire (sténose 50-70% à l écho-doppler)

CRITERES DE SURVEILLANCE EDP DES PONTAGES VEINEUX SOUS INGUINAUX PVS /sténose > 300 cm/s R PVS > 3,2 Vitesse syst au niveau du pontage < ou = 45 cm/s prédictif de thrombose Bandyk DF

CRITERES de QUANTIFICATION des STENOSES La mesure des Vitesses Diastoliques - augmente toujours dans les sténoses >70% sens 91%, spec 92% Le rapport des Vitesses Systolique sténose/amont > 3,2 - identifie les sténose > 70% sens 80%, spéc 84% Idu J Vasc Surg 1998

CRITERES DE QUANTIFICATION Rapport des Vit Syst < ou = 1,5 = normal Rapport des Vit Syst de 1,5 à 2 = Sténose < 50% Rapport des Vit Syst de 2 à 2,9 = Sténose 50 à 69% Rapport des Vit Syst > 3 = Sténose > 70 % Rapport des Vit Syst > 4 = Sténose >80%

INDICATION de REPRISE de PONTAGE Critères de reprise : Vit Syst > 300 cm/s R > 3,5 Vit Syst < 45 cm/s IPS chute de plus de 0,15 Critères de surveillance : Vit Syst > 180 cm/s R > 1,5

INDICATION de REPRISE de PONTAGE Algorithme de surveillance Idu J Vasc Surg 1998 300 pontages R < 2,5 : Pas d angiographie, pas de reprise, surveillance R > 4 : Reprise du pontage sans artériographie 2,5 < R < 3,9 : Angiographie --> surveillance ou reprise VPP : 93 % VPN : 89 %

QUAND et A QUEL RYTHME Post op < J 8 Surveillance1 mois Surveillance 3mois, 6 mois,12 mois 18 mois annuelle Rapprochée à 3 mois dans les sténoses? intermédiaires ( 2< RVS < 4)

SURVEILLANCE ECHO-DOPPLER PONTAGES ARTERIELS VEINEUX Coût / Bénéfice: favorable Membres sauvés Qualité de vie ( Eur J Vasc Endovasc Surg 1999) - Wixon et Westerband (J Vasc Surg Jul 2000) Wisser et Idu (J Vasc Surg Jan 2001)

CONCLUSIONS PONTAGES VEINEUX : 1 pontage sur 2 thrombosé à 2 ans si sténose > 50% tous thrombosés à 2 ans si sténose > 70% 80% thrombosés à 4 mois si sténose «critique» (RVS>4)

CONCLUSIONS Surveillance EDP couleur utile et fiable dans les pontages veineux, intéressant pour les pontages prothétiques Matériel adapté EDC + Jeu de sondes Angiologues entraînés, méthodologie rigoureuse Amélioration de la perméabilité à long terme

Surveillance des ATL +/- Recherche des complications Sténose? Thrombose Dissections

Surveillance Identique /pontages veineux Rythme : post op, 1 mois, 3mois..

CONCLUSIONS Matériel adapté : ED pulsé couleur +/- energie Méthodologie rigoureuse : Connaissance du compte rendu opératoire Screening de tout les artères de l Ao jusqu en distalité Recherche minutieuse des complication Quantification des sténoses Mesure des dilatations Proposition thérapeutiques Surveillance rapprochée