Réduire la mortalité de l infarctus du myocarde Pierre Coste Unité de Soins Intensifs Cardiologiques Hôpital Cardiologique Université de Bordeaux 2
Conflits d intérêt SubvenBon de recherche et honoraires E Lilly; Pfizer; Astra Zeneca; Servier; Ipsen; AboM; Sanofi- AvenBs The Medecine Company Consultant The Medecine Company
ACS Snapshot 2009 (n=3029) In- hospital outcomes: STEMI & NSTEMI pabents 12 11,5 10 8 6 8,5 5,2 7,9 7,90 4,70 6,4 7,6 4,9 4 2 1,9 1,7 2,6 0 Danchin personal communicabon 2010
Réduire la mortalité : quelles cibles? Diminuer les délais pré ET intra- hospitaliers UBliser des anb- thrombobques qui réduisent le risque ischémique et hémorragique UBliser les meilleurs oubls de cardiologie intervenbonnelle Voie radiale Thrombectomie Prévenir les lésions de reperfusion Eduquer le pabent
Influence of delays in CathPCI Registry 2005-06 (N=43,801) Fractional Polynomial - Adjusted In- hospital Mortality Mortality (%) 0 3 6 9 12 15 Adjusted Mortality Rate 95% CI: Low er Limit 95% CI: Upper Limit Overall mortality 4.6% Best fit from 3 rd degree polynomial P<0.001 for comparison with linear term 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195 210 225 240 Door-to-Balloon Time Rathore et al BMJ 2009 338:b1807
PPCI : system delay and CV mortality (Denmark) System delay 181-360 min. Mortality, % 0 5 10 15 20 25 30 121-180 min. 61-120 min. 0-60 min. N=6209 1 2 3 4 5 6 Follow- up (years) Terkelsen CJ JAMA 2010
Peut- on encore améliorer les délais? % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 pourcentage de délais moyens conformes % de délais conformes aux recommandalons D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 Delais 2007 2009 D1 : Douleur- SMUR D2 : Délai transfert SMUR- SU D3 : Entrée administrabve D4 : Délai de réalisabon ECG D5 : Délai de transfert en salle de KT D6 : Délai de préparabon en salle D7 : Délai total de préparabon D8 : Durée de l intervenbon
Primary PCI: AdjuncBve Therapies
Mortalité à 3 ans dans l angioplasbe primaire de l infarctus avec sus ST : abciximab vs placebo Montalescot Eur Heart J 2007; 28:443
RéducBon du risque ischémique par prasugrel associé aux anb GPIIb/IIIa TRITON - STEMI CV death, MI, stroke N=7414 STEMI pabents HR = 0.63 (95% CI 0.47-0.84) O Donoghue JACC 2009,54:678-85
TRITON- TIMI 38: Stent Thrombosis for STEMI Cohort 15 Cumulative Incidence (%) 10 5 2.8 1.6 * Clopidogrel Prasugrel *p < 0.05 0 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Days From Randomisation Montalescot G et al. Lancet 2009;373(9665):723-731
PLATO STEMI : Primary endpoint: CV death, MI or stroke K- M esbmated rate (% per year) 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 Clopidogrel Ticagrelor 11.0 9.3 2 1 0 No. at risk Ticagrelor Clopidogrel HR: 0.85 (95% CI = 0.74 0.97), p=0.02 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Months 4,201 4,229 3,887 3,892 3,834 3,823 3,732 3,011 3,730 3,022 2,297 2,333 1,891 1,868 Steg G CirculaBon 2010
Primary PCI: AdjuncBve Therapies
ATOLL : An interna*onal randomized study comparing IV enoxaparin to IV UFH in primary PCI Montalescot Lancet 2011, 378:693 Death (any) Death or resuscitated cardiac arrest
HORIZON- AMI : 3- Year All- Cause Mortality All- Cause Mortality (%) Number at risk Bivalirudin alone Heparin+GPIIb/IIIa 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Bivalirudin alone (n=1800) Heparin + GPIIb/IIIa (n=1802) 4.8% 3.4% 1- yr HR [95%CI]= 0.71 [0.51, 0.98] P=0.04 1800 1689 1660 1802 1670 1643 1611 1568 7.7% 5.9% 3- yr HR [95%CI]= 0.75 [0.58, 0.97] P=0.03 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Months 1633 1593 1574 1098 1525 1043 Stone GW Lancet 2011;377:2193
' 3- Year Mortality: Cardiac and Non Cardiac Heparin + GPIIb/IIIa (n=1802) Bivalirudin alone (n=1800) Cardiac Mortality (%) Number at risk 1- yr HR [95%CI]= 0.57 [0.38, 0.84] P=0.004 3- yr HR [95%CI]= 0.56 [0.40, 0.80] P=0.001 5.1% 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Months Bival 1800 1689 1660 1633 1611 1574 1098 H + GPI 6 5 4 3 2 1 0 3.8% 1802 1670 1643 1593 1568 1525 1043 2.9% Non- Cardiac Mortality (%) Number at risk 1- yr HR [95%CI]= 1.20 [0.65, 2.20] P=0.56 2.1% 1.3% 3- yr HR [95%CI]= 1.11 [0.74, 1.65] P=0.62 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Months Bival 1800 1689 1660 1633 1611 1574 1098 H + GPI 6 5 4 3 2 1 0 1.1% 1802 1670 1643 1593 1568 1525 1043 3.1% 2.8%
Impact of Randomized AnBthromboBc Therapy: All Bleeding Sources RR=0.55 P<0.0001 RR=0.55 P<0.0001 RR=0.52 P<0.0001 N=17 393 pabents Verheugt FWA JACC Intv 2011,4:191
R I V A L Outcomes strabfied by STEMI vs. NSTEACS Primary Outcome NSTE/ACS STEMI % % 2N Radial Femoral 5063 1958 3.8 3.1 3.5 5.2 InteracBon p- value 0.025 Death, MI or stroke NSTE/ACS STEMI 5063 1958 3.4 2.7 2.7 4.6 0.011 Death NSTE/ACS STEMI 5063 1958 1.2 1.3 0.8 3.2 0.001 Non CABG Major Bleed NSTE/ACS 5063 STEMI 1958 0.6 0.8 1.0 0.9 0.56 Major Vascular ComplicaLons NSTE/ACS 5063 1.4 STEMI 1958 1.3 3.8 3.5 0.89 Jolly S published online Lancet April 4, 2011 0.25 1.00 4.00 Radial bemer Femoral bemer Hazard RaBo(95% CI)
p = 0.003 RIFLE STEACS results 30- day NACE rate femoral arm radial arm 21.0% 13.6% p = 0.029 p = 0.026 11.4% 12.2% 7.2% 7.8% NACE MACCE Bleedings Net Adverse Clinical Event (NACE) = MACCE + bleeding Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event (MACCE) = composite of cardiac death, myocardial infarclon, target lesion revascularizalon, stroke Romagnoli TCT 2011
RIFLE STEACS results 30- day MACCE rate p = 0.02 femoral arm radial arm 9.2% 5.2% p = 1.000 p = 0.60 p = 0.72 1.4% 1.2% 1.8% 1.2% 0.6% 0.8% Cardiac death Myocardial Infarction Target Lesion Revascularization Cerebrovascular Accident Romagnoli TCT 2011
Impact of thrombectomy on 1- year mortality ESC recommandabons 2010
Mortalité après thrombectomie dans l angioplasbe primaire Analyse de 11 études contrôlées AnL GPIIB- IIA : 66% BurzoMa Eur Heart J 2009;30:2193-2203
Le post- condibonnement est capable de réduire la taile de l infarctus chez l homme Monassier JP Ann Cardiol Angeiol 2010
Associer thrombectomie et post- condibonnement? 6000 5000 Contrôle Post- condibonnement CPK (Ui/ml) 4000 3000 2000 1000 0 0 6 12 18 Heures 24 30 36 42 48 Casassus GACI 2010
LVEF in pabents treated with or without post condiboning Hansen PR Inter J Cardiol 2010; 44 :22-25
Probabilité de survie sans syndrome coronarien aigu en foncbon de l observance thérapeubque Tupin Arch Cardiovasc Disease 2010, 103:363
En conclusion Pour un cardiologue intervenbonnel, au- delà des délais q Le choix de la voie d abord et des anb- thrombobques influence la mortalité q Le bénéfice de la prise en charge précoce doit être maintenu par l adhésion du pabent à une stratégie de prévenbon à long terme