Congrès de Diététique thérapeutique et de Support nutritionnel La prise en charge intégrée du patient âgé à l hôpital : à quelles recommandations nutritionnelles se vouer? Le point de vue de l endocrinologue Samedi 28 Mars 2015 Dr Laurent Crenier Chef de clinique adjoint Service d Endocrinologie Cliniques universitaires de Bruxelles ULB-Hôpital Erasme
Balance énergétique Pour les patients diabétiques de type 2 en surpoids ou obèses, réduire les apports caloriques dans le cadre d un régime équilibré est recommandé pour promouvoir une perte de poids. Une perte de poids modeste peut apporter des bénéfices cliniques (HbA1c, PA, lipides) spécialement si l intervention se fait rapidement après le diagnostic. Evert AB et al. Diabetes Care 2014;37:S120-S143
Question 5
Balance énergétique : Composition optimale du régime? (Recommandations de l American Diabetes Association) Année Protéines (%) Glucides (%) Lipides (%) 1921 10 20 70 1930 10 25 65 1950 20 40 40 1971 20 45 35 1979 15 55 30 1986 12-20 55-60 <30 1994 10-20 45-55 30-40
Balance énergétique : Composition optimale du régime? (Recommandations de l American Diabetes Association) 2015 Les études suggèrent qu'il n'y a pas un pourcentage idéal de calories provenant des glucides, protéines, et lipides pour toutes les personnes atteintes de diabète (B); par conséquent, la distribution des macronutriments devrait être fondée sur une évaluation individualisée des habitudes alimentaires, les préférences et les objectifs métaboliques (E).
Association of an Intensive Lifestyle Intervention With Remission of Type 2 Diabetes The Look AHEAD Research Group. JAMA. 2012;308(23):2489-2496 Poids moyen = -5.27% (p<0.001)
Madame Adolphine, 86 ans La population des individus âgés de plus de 65 ans va augmenter dans le futur. La prévalence du diabète dans cette population est estimée à 33% (contre 5% dans la population générale). Il s agit principalement de diabète de type 2
Question 6
Pas de recommandations spécifiques pour diabétiques de plus de 65 ans basées sur la littérature Changer les habitudes alimentaires d une personne âgée peut favoriser une anorexie Il n est pas conseillé de viser une perte de poids (risque de dénutrition) mais plutôt de maintenir un poids raisonnable La composition du régime en glucides et protéines reste la même que pour les adultes jeunes La priorité est de limiter les hyperglycémies sévères (catabolisme) et les hypoglycémies (risque CV, chutes )
HOMA %S HOMA %B La prise en charge intégrée du patient âgé à l hôpital Beta-cell Function Declined While Insulin Sensitivity Remained Stable in Type 2 Diabetes Belfast Diet Study : Levy J et al Diabet Med 1998;15:290 296. 60 Insulin sensitivity 80 -cell function 40 60 Une intervention hygiéno-diététique seule ne permettra pas de contrôler le diabète sur le long terme 40 20 20 0 0 2 4 6 Years from diagnosis 0 0 2 4 6 Years from diagnosis Data from the first six years of 10-year follow-up of the Belfast Diet Study: Data from 67 newly diagnosed subjects with type 2 diabetes mellitus (N=432) who required oral antihyperglycemic therapy or insulin due to secondary failure of diet therapy during years 5 to 7.
Hazard ratio Hazard ratio La prise en charge intégrée du patient âgé à l hôpital Relation continue entre HbA1c et complications 10,0 Critères d évaluation microvasculaires p < 0,0001 Chaque diminution de 1% de l HbA 1c entraîne : 1,0 0,5 10,0 5 6 7 8 9 10 IM fatal et non-fatal p < 0,0001 une diminution de 37% du risque relatif de complications microvasculaires. une diminution de 14% du risque relatif d Infarctus myocardiques fatals et non fatals. 1,0 0,5 5 6 7 8 9 10 Updated Mean Hemoglobin A1C (%) une diminution de 21% du risque relatif de tout événement ou décès lié au diabète. une diminution de 14% du risque relatif de mortalité toute cause (n = 3.642) Stratton IM et al. BMJ 2000; 321 (7258):405-412.
Contrôle intensif: 7,8 ans -50% Gaede P et al. N Engl J Med 2003;348:383-93.
Madame Adolphine, 86 ans Traitement : A la pharmacie, mon Petit! Zestril 20mg 1x/jour Lasix 40 mg 3x/semaine Asaflow 80mg 1x/jour Simvastatine 20mg 1x/j Glucophage 875mg 3x/j Unidiamicron 60mg 1x/j
Metformine : reste le 1er choix SAUF si Contre-indications ou intolérance : Insuffisance rénale : plus de tolérance qu il y a 15 ans! (START MDRD >50 ml/min réduction de dose STOP MDRD < 30 ml/min) Situations augmentant le risque d acidose lactique* : - insuffisance cardiaque, respiratoire ou hépatique grave - déshydratation - éthylisme La metformine doit être interrompue 48 heures avant contraste iodé. Intolérance (5-10%) Anorexie, nausées, diarrhée ou vomissements. La prise du médicament pendant le repas améliore la tolérance gastro-intestinale. Commencer par 500 à 850 mg/j à augmenter progressivement à 1500-2550 mg/jour * Incidence annuelle = 3/100.000 ; 50% mortel
Madame Adolphine ne répond plus Examen : TA 13/7 RC 88/ Température 39.1 C Glycémie 63 mg/dl Diagnostics : Rhabdomyolyse («crush syndrome») Bronchopneumonie base droite Insuffisance rénale aiguë Hypoglycémie
Schopman JE et al. Diabetes Metab Res Rev. 2014 Jan;30(1):11-22.
Durée du diabète et risque d hypoglycémies
Hypoglycémies sévères : Facteurs de risque Age avancé, niveau cognitif bas BMI faible Fonction rénale altérée Utilisation de 2 antidiabétiques oraux Histoire de tabagisme Antécédent de microangiopathie Contrôle glycémique intensif Zoungas S et al N Engl J Med 2010;363:1410-1418
L étude ACCORD a montré : Une augmentation de la mortalité (CV) Corrélée aux hypoglycémies sévères Yakubovich N, Gerstein H C Circulation 2011;123:342-348
All-cause mortality CV mortality Composite Endpoint *acute MI, stroke and cardiovascular death Mogensen et al. Diabetologia 2014; sept 11
Hypoglycémies sévères et mortalité Cause directe Cascade de conséquences physiopathologiques Marqueur de risque La survenue d hypoglycémies sévères peut refléter l état de fragilité du patient et la présence de co-morbidités. La présence de co-morbidités augmente la vulnérabilité du patient à la fois aux hypoglycémies sévères et à d autres événements cliniques.
Options thérapeutiques dans le diabète de type 2 Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)
Body weight (kg ± SE) Incidence (%) La prise en charge intégrée du patient âgé à l hôpital Gliptine versus Sulfonylurée (Glipizide) En association avec la metformine Evolution du poids Hypoglycémies 3 2 Sulfonylurea + metformin (n=416) Sitagliptin 100 mg/day + metformin (n=389) 50 Sulfonylurea + metformin (n=584) Sitagliptin 100 mg/day + metformin (n=588) 1 40 32% 0 P<0.001 30 P<0.001-1 20-2 -3 0 12 24 38 52 Weeks 10 0 Week 52 5% Nauck et al. Diabetes Obes Metab 2007;9:194 205.
Madame Adolphine consulte son endocrinologue Glycémie à jeun à 98 mg/dl Hémoglobine glycosylée (HbA1c à 5.5%) Régime suivi à la lettre Madame Adolphine, parlons insuline Arrêt des antidiabétiques oraux Passage à l insuline en schéma B/P
Proposition de traitement diabétiques âgés Position Statement of the American Diabetes Association (ADA), 2015
Proposition (alternative) de traitement pour madame Adolphine 1. Régime seul 1. Si HbA1c > 8.5% ou Glucose > 200 mg/dl Reprise combinaison ADO non hypoglycémiante Metformine (voir C/I) ± Gliptine (indiqué même si IRC sévère) 3. Si HbA1c > 8.5% ou Glucose > 200 mg/dl Ajout insuline basale (peu hypoglycémiante)
Congrès de Diététique thérapeutique et de Support nutritionnel Je vous remercie pour votre attention