de l'antinomie apparente à la complémentarité. 27/05/2010 1
Analyse Cliquez des décès et modifiez des cas le cliniques titre Analyse des décès concept apparu aux Etats- Cliquez pour modifier les styles du texte du Unis au début du XXe siècle (rapport sur l éducation médicale de FLEXNER). En 1917 les conférences de mortalité sont intégrées aux standards pour les pratiques hospitalières» Cinquième et sont niveau à l origine du dispositif d accréditation des hôpitaux Nord Américains (Joint Session of Committee Standards). En 2001, 90% des programmes de formation comportent outre Atlantique des RMM. 27/05/2010 2
Cliquez et Historique modifiez le titre Outil Cliquez d amélioration pour modifier de la les qualité styles et du de texte gestion du du risque iatrogène (1990) Méthode implantée dans plusieurs pays : Canada Suisse Belgique Allemagne Australie Zambie 27/05/2010 3
Historique Expérience Cliquez pour du Québec modifier les styles du texte du Analyse des décès : activité «obligatoire» Deuxième niveau Chaque département clinique doit produire un rapport annuel Transmis» Cinquième au «Comité niveau d Evaluation de l Acte» (comité médical) Chargé devant la loi de «l amélioration des pratiques médicales» 27/05/2010 4
Et en France Peut-on se servir des erreurs médicales (et des Cliquez autres ) pour pour modifier améliorer les styles la qualité du texte des du soins? Enquête sur la démarche qualité en 2000-2001 : 29 présidents de CME de CHU 23 établissements Quatrième (réponses niveau complètes ou partielles) RMM : 8 établissements intention de mise en place : 5 établissements. 27/05/2010 5
LIENS :CAUSE D ERREUR RASMUSSEN: Deuxième Par automatisme niveau avec économie d un contrôle attentionnel (skills-based). Par des règles élaborées (ruled-based). NIVEAU DE RÉGULATION Résolution de problème par un opérateur selon Jens Par des connaissances conceptuelles permettant une interprétation situationnelle (knowledge-based). L activité n est JAMAIS en permanence chez un opérateur à un niveau de régulation maximale automatismes relâchements => erreurs. 27/05/2010 6
RECHERCHE DE CAUSES D ERREURS Remise en question des automatismes indispensable. Remise Troisième en question niveau des pratiques et des organisations nécessaire. Recherche des causes d erreur = culture positive de l erreur = valorisation de l erreur. 27/05/2010 7
Du concept aux pratiques «567 victimes en 2006» : 567/2,1milliard 0,00004% ENEIS 8754 patients 450 EIG 0,051% : interventions chirurgicales 41% (29%) médicaments 38% ( 50%) infections liées aux Dr P. NACHIN soins Directeur 21% RéQua (44%) 27/05/2010 8
Cliquez RMM et modifiez - CREX le titre Les conditions de succès Un état d esprit : - pédagogie sans mise en cause des acteurs, confidentialité, Troisième déconnexion niveau de toute sanction - démarche Quatrième volontaire niveau et «d humanitude» - engagement» Cinquième des équipes niveau de soins (médecins ) - esprit d observation «L enquête sur un accident ou un incident a pour objectif fondamental la prévention de futurs accidents ou incidents. Cette activité ne vise nullement à la détermination de fautes ou de responsabilités» (BEA, Convention de Chicago, annexe 13) 27/05/2010 9 9
RMM - CREX Les conditions de succès - Un soutien institutionnel et des moyens : - R M M : à terme, réduction des sinistres - les directions des ES ne sauraient être insensibles! - CREX» Cinquième : à terme, niveau réduction des accidents/incidents - Contractualisation interne - Allocations de moyens (coût modeste ) - Moyens humains différents 27/05/2010 10 10
RMM - CREX Les conditions de succès Des Troisième méthodes niveau et une organisation Un «credo» collectif. 27/05/2010 11 11
RMM - CREX Cliquez Définir pour les modalités modifier les de styles fonctionnement du texte du Charte de non punition Deuxième Organisation niveau dans un règlement intérieur: périodicité des réunions et leur durée ; mode et critères de sélection des cas ; participants aux réunions ; règles de traçabilité et d archivage des débats et des conclusions. 27/05/2010 12 12
Organisation d une RMM Désigner un responsable de la revue : médecin senior volontaire, permanent de la structure où la RMM est organisée, reconnu par ses pairs, ayant des compétences en animation de réunion. Fréquence Troisième et durée niveau des réunions Assistance aux réunions Tous» les Cinquième médecins niveau de la structure doivent assister aux RMM Les personnels soignants devraient pouvoir être impliqués D autres professionnels pourraient être invités en fonction de leur expertise ou de leur contribution Des usagers «Réunions larges» 27/05/2010 13 13
Organisation Cliquez et modifiez d une le RMM titre Déroulement Cliquez pour des modifier réunions les styles du texte du Pourquoi? porter Deuxième un regard niveau critique PARTAGÉ sur la façon dont le Troisième patient niveau a été pris en charge Événement complexe suite à des défaillances multiples déterminer le caractère évitable de l événement rechercher collectivement les causes de la défaillance. rechercher les actions à mettre en place afin d éviter que l événement indésirable se reproduise 27/05/2010 14 14
Existe-t-il des obstacles? est-elle utile?») Une carence : culture positive de l erreur («l erreur Les Deuxième schémas niveau «pervers» : - déceler Troisième une erreur niveau trouver un coupable jugement - notification Quatrième d évènements niveau indésirables délation Passer de» «Cinquième Qui a commis niveau cette erreur, qui est coupable?» à «Comment et pourquoi le système de protection a-t-il failli? Que peut-on apprendre de cette erreur au bénéfice du plus grand nombre?» 27/05/2010 15 15
Existe-t-il des obstacles? «Si l erreur est humaine, le propre de l homme Quatrième est niveau aussi de trouver des solutions» Cinquième» niveau (D. Richardson) 27/05/2010 16 16
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CREX Cliquez Les écarts pour ou modifier anomalies les produisant styles texte les du accidents ont généralement été décelés lors d incidents antérieurs, parfois sans gravité Ce sont» Cinquième les niveau «précurseurs» 27/05/2010 18
Précurseurs Cliquez pour modifier Pyramide les de styles BIRD du texte du G R A V I T E 1 ACC. GRAVE 10 accidents 30 incidents 600 Précurseurs 27/05/2010 19
CREX INCIDENTS Selon F. DEBOUK 27/05/2010 20 RISQUE AU 1 er NIVEAU : PAS DE VISIBILITÉ SUR LES PRÉCURSEURS
CREX Selon F. DEBOUK 27/05/2010 21 RISQUE AU 2 ème NIVEAU : VISIBILITÉ SUR LES PRÉCURSEURS MAIS PAS DE TRAITEMENT
CREX Comme d hab Le 321 Check list au bloc Selon F. DEBOUK 27/05/2010 22 RISQUE AU 2 ème NIVEAU : VISIBILITÉ SUR LES PRÉCURSEURS MAIS PAS DE TRAITEMENT
CREX Selon F. DEBOUK La solution : visibilité sur les précurseurs et plan d action sur les événements 27/05/2010 23
CREX Erreurs de dossiers en CS Antibioprophylaxie au BO Identification des médicaments (FOS) Selon F. DEBOUK La solution : visibilité sur les précurseurs et plan d action sur les événements 27/05/2010 24
CREX Définir le support de collecte Désigner le référent qui doit : Écouter attentif aux problématiques du service être proche du terrain et bénéficier de la confiance de l ensemble du service Collecter: regrouper l ensemble des événements remontés. Préparer les CREX : organiser et classer ces événements Participer aux CREX : présenter ces événements Identifier les futurs analystes Tout acteur peut faire partie du pool: médecin, secrétaire, IDE, biomédicaux, informaticien... Un pool d analyste doit permettre de répartir les analyses pour en assurer la pratique (minimum 1 à 2 analyses par an et par analyste) Des «binômes» peuvent être désignés l un des deux est nommé «pilote de l analyse» 27/05/2010 25
CREX Qui doit y participer? Le Cliquez référent pour modifier les styles du texte du Une personne par corps de métier du service concerné La Responsable Qualité si nécessaire Avec quelle organisation? Un «patron» : soutient la tenue du CREX Un coordinateur : assure la logistique Un animateur-chronomètre : responsable du respect de l ordre du jour il en rédige le compte rendu. Une question de timing : Une fois par mois date fixe Une heure à une heure et demi Une personne absente se fait temporairement mais obligatoirement représenter 27/05/2010 26
CREX Un ordre du jour systématique : par le référent) 1. Écoute des événements du mois (organisés et classés 2. Choix (collégial) d un événement 3. Choix Troisième (collégial) niveau du pilote de l analyse de l événement choisi (parmi les personnes formées à ORION ) 4. Écoute» de Cinquième l analyse niveau ORION de l événement choisi lors du précédent CREX 5. Choix des actions correctives pour cet événement 6. Suivi des actions correctives pour la totalité des événements 7. Choix des actions de communication Le CREX est une instance de décision 27/05/2010 27
CREX 27/05/2010 28
HUMAIN Cliquez et modifiez le titre TECHNIQUE ENVIRONNEMENT EVENEMENT ORION : les étapes de l analyse ORGANISATION 27/05/2010 29
CREX Cliquez L erreur pour de modifier patient les avérée styles du... texte du... a comme événement précurseur : «l erreur de patient détectée à temps» 27/05/2010 30
CREX Cliquez L erreur pour de modifier prise en les soins styles du avérée texte du...(fugue, défénestration )... a comme» Cinquième événement niveau précurseur : «comme d hab.!!!» lors des transmissions 27/05/2010 31
CREX Cliquez L erreur pour de modifier patient les avérée styles du... texte du... a comme événement précurseur : «le 325 porte» des transmissions 27/05/2010 32
CREX le décès du patient (lors du lever par embolie pulmonaire)...... a comme Troisième niveau événement précurseur : l absence «régulière» des transmissions ( kinésithérapeute / IDE- AS - médecins.) 27/05/2010 33
CREX - RMM Selon F. DEBOUK 27/05/2010 34
CREX - RMM - COMPLÉMENTARITÉ X R M M C R E X D après F. DEBOUK 27/05/2010 35
BASE DE DONNÉES CREX RMM La Cliquez base de données pour modifier événements les styles précurseurs du texte peut être du constituée à partir de données issues : De l exploitation des fiches événements indésirables. De l écoute des retours d expérience De l écoute Mais aussi Des Revues de Mortalité Morbidité (RMM). Des comités de vigilances, du CLIN... Des données litiges (juridique ou plaintes patients), de la CRU De l analyse systématique ou ponctuelle : revue de dossiers, analyses à partir de triggers.. 27/05/2010 36
Cliquez NI ANTAGONISTE pour modifier, NI CONTRADICTOIRE les styles du texte du EXIGENCE DE MÉTHODOLOGIE RMM - CREX MÉTHODOLOGIES DIFFÉRENTES COMPLÉMENTARITÉ TOTALE POUR UNE AMÉLIORATION AU QUOTIDIEN 27/05/2010 37
DOMAINE D EXPERTISE Cliquez Accompagnement pour modifier les styles du texte du Système de Management de la qualité- la sécurité Compétences Signaux les plus faibles Maîtriser la «boucle de la qualité» Prendre en compte les facteurs humains Identifier les précurseurs Exploiter les retours d expérience 27/05/2010 38
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