Rééducation Anale Pascal BLONDELLE Bordeaux
QUE PEUT-ON REEDUQUER? 1. LES CONSTIPATIONS 2. LES INCONTINENCES 3. LES PROLAPSUS
Les Constipations Définitions Symptôme regroupant un ensemble de manifestations liées à des évacuations rares ou difficiles des matières fécales, signant: 1. une maladie organique 2. des troubles intestinaux fonctionnels (constipation idiopathique chronique) Prévalence de 25% de la population générale [1] Deux types de constipation : 1. De transit (trouble de la progression des matières fécales dans le côlon) 2. Terminale (difficulté à l évacuation des selles) [1] : Thierry Piche. Constipation sévère. Gastroentérologie Et Inserm 575, Post U (2011) 75-84.
Constipation terminale Physio-pathologie Troubles du système résistif : 1. Dyssynergie ano-rectale ou asynchronisme abdomino-pelvien ou anisme: Absence de relaxation ou contraction paradoxale du SAE et du pubo-rectal lors de la défécation 2. Hypertonie anale instable: Relaxation insuffisante du SAI lors des efforts de défécation Troubles du système capacitif : 1. Hyposensibilité rectale: (Mégarectum) Suppression ou atténuation de la sensation du besoin d exonération 2. Hypocontractilité rectale : Absence de contractions rectales à la poussée défécatoire Troubles de la statique pelvienne : 1. Rectocèle 2. Intussuception (prolapsus rectal interne) 3. Périnée descendant
Constipation terminale Diagnostic clinique Exonération en plusieurs temps et longue (> 2 min) Effort de poussée intense et/ou prolongé Sensation d évacuation incomplète Manœuvres digitales Utilisation fréquente de suppositoires ou lavements A-M Leroi, Les Explorations fonctionnelles digestives,2010 Elsevier Masson: 131-143-8
Stratégie d exploration d une constipation terminale Essai thérapeutique fibres +/- laxatifs Essai thérapeutique suppositoires/lavements
Constipation terminale Quels examens? Manométrie Ano-Rectale (MAR) Analyse les 2 fonctions principales ano-rectales : Continence et Défécation Evaluation de l appareil résistif sphinctérien (SAI, SAE): Pressions anales : au repos, lors d une contraction volontaire, lors de poussée abdominale, lors de distensions rectales (réflexes ano-rectaux). Appréciation de l appareil capacitif rectal: Sensibilité, capacité fonctionnelle, et compliance. A-M Leroi, Les Explorations fonctionnelles digestives,2010 Elsevier Masson: 131-143-8
Constipation terminale Autres Examens Mesure du temps de transit colique (TCC) Marqueurs stagnants dans le rectosigmoïde Colpo-cysto-défécographie (CCD) et Déféco-IRM (ou IRM pelvienne dynamique) Exploration statique et dynamique de la défécation et des troubles de la statique pelvienne au repos, lors d efforts de retenue et poussée, à la défécation
Traitement rééducatif Bilan 1. Echelle de Bristol et questionnaire auto-administré de Kess 2. Examen clinique (TR)??? 3. MAR simplifiée avec sonde recto-anale à 2 ballonnets anaux Pr air Valeurs de références: Pression de base: 35+/-2.5 cm H2O RRAI: seuil 20 ml Contraction volontaire SE: Amplitude Max: +80 cm H2O Durée: 60 s Seuil de perception consciente: 20 ml Volume de perception constante: 120-240 ml VMT: 300-450 ml Longueur canal anal: 2.5-5 cm 4. Tests d évaluation de la compétence abdomino-expiratoire
Traitement rééducatif Outils Avant tout: Prodiguer les conseils hygiéno-diététiques 1. Compétence Périnéo-Abdomino-Diaphragmatique (PAD) 2. Traitement du système capacitif 3. Traitement du système résistif 4. Et les voisins? Toujours sur rectum vidangé
QUE PEUT-ON REEDUQUER? 1. LES CONSTIPATIONS 2. LES INCONTINENCES 3. LES PROLAPSUS
Les Incontinences - Définitions Incontinence anale = Emission incontrôlée de gaz et/ou de matières Prévalence de 2 % à 20% de la population générale [1], augmente avec l âge: +11 % chez l homme après 50 ans +26% chez la femme après 50 ans On distingue : L incontinence passive sans perception L incontinence active avec sensation sans véritable possibilité de retenue RETENTISSEMENT MAJEUR SUR LA QUALITE DE VIE [1] : Macmillan AK, Merrie AE, Marshall RJ, Parry BR. The prevalence of fecal incontinence in communitydwelling adults: a systematic review of the literature. Dis Colon Rectum 2004;47: 1341-9
Physio-Pathologie et Examens PHYSIO-PATHOLOGIE Capacité rectale diminuée Perte de sensations Selles volumineuses associées à des selles liquides Sphincters hypotoniques (traumatisme, péri-partum, neurologie, chirurgie) Sans oublier la constipation chronique (fécalome, étirement du pudendal, prolapsus). A mauvaise vidange symptômes majorés EXAMENS Manométrie Ano-Rectale Echographie endo-anale: permet d'analyser l'anatomie de l'appareil sphinctérien. C est le meilleur examen pour détecter les lésions sphinctériennes
Traitement rééducatif - Bilan 1. Score de la Cleveland Clinic (Jorge and Wexner) 2. Calendrier des selles 3. Examen clinique (TR)??? 4. Tests d évaluation de la compétence abdomino-expiratoire 5. MAR simplifiée avec sonde recto-anale à 2 ballonnets anaux Pr air
Traitement rééducatif - Outils Toujours associé à un traitement médical du transit 1. Travail manuel 2. Biofeedback (En statique puis en DYNAMIQUE+++) 3. Electrostimulation Fonctionnelle 4. Compétence diaphragmato-abdomino-perinéale 5. Stimulation du nerf tibial postérieur 6. Et les voisins? Toujours sur rectum vidangé
QUE PEUT-ON REEDUQUER? 1. LES CONSTIPATIONS 2. LES INCONTINENCES 3. LES PROLAPSUS
Les Prolapsus La rectocèle Le prolapsus rectal extériorisé La procidence rectale interne ou intussusception L élytrocèle Le syndrome du périnée descendant Le syndrome de l ulcère solitaire isolé du rectum
Les Prolapsus
LA POUSSEE SUR IRM-DEFECO : QU OBSERVE LE REEDUCATEUR?
Réhabilitation du Prolapsus W PAD expiratoire W Postural et Rééquilibrage en thérapie manuelle W Proprioceptif Apprentissage au Pessaire
Comment? Pessaire
Et en pré-op sur Rectocèle? Système d irrigation transanal Peristeen
Avec le temps et l entraînement Activation corticale lors de contractions volontaires répétées des MMP Avant l entraînement Après l entraînement Di Gangi Herms A.M.R. et al. NeuroImage 2006, p 271.
CONCLUSION A champs d action vaste couvrant toutes les pathologies digestives terminales. Prouve son intérêt comme traitement de première intention, le plus souvent associée à un traitement médicamenteux, des troubles résistifs et capacitifs ano-rectaux. Utilisée en pré-opératoire et dans les suites de chirurgie, permet grâce à un arsenal rééducatif étendu, des solutions simples, reproductibles, peu contraignantes à ratio résultat/coût faible.
Score de Bristol et score de Kess
TESTS D EVALUATION DE LA COMPETENCE ABDOMINO-EXPIRATOIRE TEST SPIROMETRIQUE ABDOMINAL Apprécie la capacité de la musculature abdominale à expulser le volume de réserve expiratoire contenu dans le thorax. TEST POSTURAL ET STABILOMETRIQUE Evalue la posture statique et dynamique (centre de répartition des pressions au sol, temps de stabilisation, surface utilisée pendant le temps d évaluation (51,2 secondes) ) TEST MANOMETRIQUE ABDOMINO-DIAPHRAGMATIQUE Donne la valeur pressionnelle et la direction des efforts diaphragmatiques et abdominopelviens. Le défaut de transmission des pressions confirme les dysfonctionnements décrits à l interrogatoire.
Abdominal-perineum & diaphragm rehabilitation ABDOMINAL & DIAPHRAM COMPETENCE EXPIRATORY REFERENCE CURBE & WINNER FLOW
Examples of abdominal competence exercices
Conseils hygiéno-diététiques BUT : Rétablissement du processus déféquant Alimentation riche en fibres, apport hydrique suffisant Activité physique régulière Répondre à la sensation de besoin défécatoire Position favorable sur le toilettes Calme Zone pelvienne relaxée Poussée brève, sans surpression dans un axe inféro-postérieur
Traitement du système capacitif BFB PRESSION 1. W sur capteurs sensitifs rectaux 2. Adaptation de la Sensibilité Rectale Consciente par volume décroissant avec contrôle des contractions réflexes nociceptives au niveau anal Nous demandons au patient une écoute très fine de sa sensibilité afin d en abaisser le seuil jusqu à des niveaux physiologiques.
Traitement du système résistif BFB PRESSION 1. Apprentissage de la SYNCHRONISATION ABDOMINO-PERINEALE : Relaxation du canal anal (Gonflage du ballonnet rectal distendeur entraînant simultanément une baisse de pression du canal anal). 2. Apprentissage de la POUSSEE DEFECATOIRE : - Création d une inhibition du SAI (insufflation rapide dans le ballonnet rectal) avec propagation, par réflexe acquis, au niveau du SAE. - Expulsion du ballonnet rectal, à volume progressif (10/15 ml jusqu à 40 ml)
Les Voisins L évolution peut être posturale 1.Chaîne post + Chaîne ant - 2. Antéversion Mise en tension du levator ani 3. Mise en rotation interne Mbres inf mise en tension des pelvi-trochantériens Khamis & Yizhar 2007
Les Voisins L évolution peut être musculaire Les pelvi-trochantériens au premier plan Obturateur interne ++ Rotateur externe du membre inférieur Rétroverseur du bassin Relais entre membre inférieur et pelvis
Le Coccyx attention parasites!!! 1. Lié mécaniquement au sacrum impliqué dans le «CORE LINK» 2. La patho-mécanique intervient lorsque l angulation des pièces est 15 3. Sa dysfonction est créée par un syndrome cranio-sacré ou une lésion myofasciale Regardons et traitons: Les pubo-rectaux Les ilio-coccygiens Le grand fessier Les ischio-coccygiens Le GLSS Le sacrum L occiput Les iliaques Les Voisins L évolution peut être osseuse Normalisons en dernier le coccyx sous peine de le ramener en lésion
Score de sévérité de l Incontinence anale (dit de Cleveland ou de Jorge and Wexner) INTERPRÉTATION
Electrostimulation Fonctionnelle 1. Electrodes de surfaces / Sondes anales 2. Réveil proprioceptif 3. Renforcement musculaire 4. Antalgique
MANOMETRIE SIMPLIFIEE 2 VOIES Pr + EMG PREALABLE A L EXAMEN Le patient Un lavement de 200-300cc à l eau tiède est recommandé avant l examen pour apprécier correctement le volume rectal Installation en latérocubitus gauche, M.I. fléchis 3 électrodes La sonde à 3 ballonnets R intra-rectal. Sa distension simule la présence de selles dans le rectum A1 intra-anal. Mesure la Pression du S.A.E. A2 A2 intra-anal. Mesure la Pression du S.A.I. A1 R
MISE EN PLACE DE LA SONDE 1. Recouvrir la sonde d un préservatif non graissé. 2. Introduire la sonde, préalablement lubrifiée, ballonnets A1 et A2 dans le canal anal. 3. Brancher les Luers des ballonnet A1 et A2 au boîtier STIMED, robinets ouverts. 4. Faire le «Zéro fesses». 5. Relier le ballonnet R par son Luer 3 voies à une seringue de 60 cc. 6. Placer les électrodes EMG en par-anal à 10H10 + électrode masse osseuse La mise en place de la sonde peut déclencher une contraction réflexe au niveau anal Laisser le patient au repos quelques minutes pour diminuer et stabiliser la pression anale
MESURE DE LA PRESSION BASALE ANALE Elle est calculée par rapport à la valeur de la référence précédente «Zéro fesses». La courbe doit être stable et horizontale. Prt: ampoule rectale PHC: partie haute du canal anal PBC/ partie basse du canal anal
R.R.A.I. Le R.R.A.I. se manifeste par la relaxation du S.A.I. et une contraction réflexe du S.A.E. Gonfler le ballonnet R à l aide de la seringue 1. Insuffler rapidement 10ml d air en 1-2 secondes 2. Laisser le ballonnet R gonflé 3 secondes 3. Répéter 6 fois l opération à volume croissant de 10 en 10 ml jusqu à 60 ml A chaque insufflation est noté la durée et l amplitude de la contraction réflexe du SAE Enregistrement niveau du rectum (a), partie haute (b) et partie basse (c) du canal anal
CONTRACTION VOLONTAIRE DU Gonfler le ballonnet R à 30 ml SPHINCTER EXTERNE Demander au patient d effectuer une contraction maximale de l anus sans contractions parasites des fessiers et des abdominaux Prt : ampoule rectale PHC : partie haute canal anal PBC : partie basse canal anal
SYNERGIE ABDOMINO-PELVIENNE Lors de la poussée défécatoire, une bonne synergie abdomino-pelvienne implique une relaxation du S.A.E. Gonfler le ballonnet R à 40 ml (initiation de la poussée avec déclenchement du R.R.A.I.) Demander un effort de poussée PV : effort de poussée volontaire PR : pression rectale PHC : partie haute du canal anal PBC : partie basse du canal anal
VOLUME MAXIMAL TOLERABLE Ballonnet R dégonflé Distendre le ballonnet R progressivement 25 ml par 25 ml toutes le 40 secondes Seuil de perception consciente le patient ressent chaque distension Seuil de perception constante le patient a la sensation en permanence Volume Maximal Tolérable (VMT) le patient ressent une envie impérieuse
LONGUEUR DU CANAL ANAL Ballonnet R dégonflé Enfoncer la sonde dans la cavité rectale pour positionner le ballonnet A1 à la jonction recto-anale Retirer lentement et progressivement la sonde pour enregistrer la zone de haute pression anale correspondant à la longueur du canal (a) Entrée du canal anal haut (b) Anus Calcul distance (a-b)