POLYCLINIQUE DU COTENTIN PROGRAMME D ACTIONS POUR LA QUALITE ET LA SECURITE DES SOINS 2013-2014
Sommaire PREAMBULE... 3 Bilan des actions 2011/2012... 4 AXE 1 : Certification de l établissement en octobre 2013... 5 OBJECTIF 1.1 : Maintenir le haut niveau de qualité de l établissement... 5 AXE 2 : Optimiser la mise en œuvre de la démarche d amélioration continue de la qualité... 5 OBJECTIF 2.1 : Faire évoluer la culture qualité et favoriser la participation de tous les acteurs de la prise en charge... 5 OBJECTIF 2.2 : Pérenniser la mise en place de la gestion documentaire... 6 AXE 3 : Définir et mettre en œuvre une nouvelle politique de gestion globalisée des risques 7 OBJECTIF 3.1 : Structurer la fonction gestion des risques... 7 AXE 4 : Promouvoir l évaluation sous toutes ses formes... 9 OBJECTIF 4.1 : Promouvoir l EPP comme levier d amélioration... 9 OBJECTIF 4.2 : Dynamiser l analyse collective et rétrospective... 10 AXE 5 : Maîtriser la sécurisation du médicament... 10 OBJECTIF 5.1 : Optimisation du pilotage... 10 OBJECTIF 5.2 : l informatisation... 10 OBJECTIF 5.3 : Dynamiser le retour d expérience... 11 AXE 6 : Mise en place d une démarche de développement durable... 11 OBJECTIF 6.1 : Définir une politique développement durable adaptée au fonctionnement de l établissement... 11 OBJECTIF 6.2 : Communication au personnel de notre politique et des objectifs en matière de développement durable... 11 2
PREAMBULE Depuis plusieurs années la Polyclinique du Cotentin a mis en place une démarche d amélioration continue dont l efficacité a été évaluée à chaque certification. Aujourd hui, notre volonté est qu elle soit partagée et portée par tous afin de garantir une sécurité optimale à chacun de nos patients. Le présent programme est élaboré par la CME en lien direct avec le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, chargé d assurer sa mise en œuvre. Il fixe les objectifs du projet qualité porté par l ensemble des acteurs de l établissement. 3
Bilan des actions 2011/2012 Depuis janvier 2011 de nombreuses actions ont été mises en place, nous ne présenterons que les plus significatives : L autoévaluation Réalisée en juillet 2012 par l équipe cadres sur l ensemble des critères du manuel de certification. Mise en place d un plan d actions corrective, désignation d un pilote pour chaque action. Le développement de la communication Création du bulletin qualité en 2011 puis augmentation de sa fréquence de diffusion à partir de fin 2012 (mensuel). Création de la chaîne OPTIMALE SANTE Mise en place d une plaquette d information sur le déroulement du séjour en service de chirurgie et en ambulatoire. Révision du livret d accueil afin de créer un livret spécifique à l ambulatoire et un autre spécifique aux services de chirurgie. La gestion des risques Démarrage de l élaboration de la cartographie des risques par secteur. Révision de l échelle de cotation des risques. Révision de la procédure de gestion des évènements indésirables. Sensibilisation du personnel à la déclaration des évènements indésirables. Désignation du coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins. La douleur Rédaction et révision de protocoles. Mise en place de nouvelles échelles d évaluation de la douleur. Le bloc opératoire Organisation d un audit de vulnérabilité par la MACSF. Organisation d un audit du bloc opératoire par la CAHPP. Mise en place d une nouvelle organisation pour les prélèvements en anapathologie. 4
AXE 1 : Certification de l établissement en octobre 2013 OBJECTIF 1.1 : Maintenir le haut niveau de qualité de l établissement A l image des deux précédentes certifications notre objectif est d obtenir celle-ci sans réserve ni recommandation. A ce jour le constat réalisé est encourageant car les actions mises en place se sont révélées efficaces et porteuses d un bénéfice réel pour le patient et les professionnels. Cependant, notre volonté est de faire perdurer cette démarche d amélioration continue afin qu elle s inscrive totalement dans nos habitudes de travail. AXE 2 : Optimiser la mise en œuvre de la démarche d amélioration continue de la qualité OBJECTIF 2.1 : Faire évoluer la culture qualité et favoriser la participation de tous les acteurs de la prise en charge Actions de communication et de sensibilisation Afin d entretenir une culture qualité auprès des professionnels de l établissement, il est nécessaire de réaliser des actions de communication et de sensibilisation régulières. Les actions de communication porteront sur les priorités identifiées au niveau national ou régional, sur les objectifs institutionnels identifiés par l établissement, ainsi que sur les thèmes par les secteurs d activité. Les différents outils de communication existant au sein de l établissement doivent être utilisés : bulletin qualité, affichage, présentations aux instances et groupes de travail, réunions de présentations, journées à thèmes, distribution de questionnaires, 5
Fonctionnement dynamique des instances et groupes de travail Les instances et groupes de travail pérennes jouent un rôle considérable dans l animation, la conception et la mise en œuvre de la politique qualité et gestion des risques de l établissement. Par leur pluridisciplinarité et leur nombre ils garantissent également une certaine diffusion de la culture qualité au sein des différents secteurs de l établissement. L établissement s engage à promouvoir un fonctionnement dynamique de ces groupes. La liste des membres et les responsabilités respectives sont définies ainsi qu une fréquence minimale de réunions par an. Chaque groupe détermine, dans son champ de compétence propre, des priorités à poursuivre et des actions à mener, y compris les actions d information, de formation et de sensibilisation. Par ailleurs, chaque groupe est tenu informé des actualités et projets qui le concernent et est consulté en tant qu expert en cas de besoin. OBJECTIF 2.2 : Pérenniser la mise en place de la gestion documentaire L établissement s engage à poursuivre les démarches amorcées de constitution d une gestion documentaire plus efficiente. Le service qualité va constituer des classeurs propres à chaque service, ne contenant que les protocoles le concernant afin de limiter la quantité de documents et de simplifier la recherche. Les classeurs de la pharmacie et de la stérilisation ont été faits fin 2012, le travail se poursuivra sur le 1 er trimestre 2013. De plus, nous souhaitons favoriser le participatif en ce qui concerne la rédaction des procédures et protocoles. En effet, ces documents étant destinés à plusieurs acteurs de la prise en charge des patients il semble logique que ces mêmes acteurs soient parties prenantes de la rédaction. 6
AXE 3 : Définir et mettre en œuvre une nouvelle politique de gestion globalisée des risques OBJECTIF 3.1 : Structurer la fonction gestion des risques Associer le personnel au COVIRIS Cette instance ayant pour mission de piloter la gestion des risques est constituée à ce jour par les cadres de l établissement. Le service qualité souhaite que des membres du personnel rejoignent l équipe cadre afin d étoffer les compétences du groupe et de garantir des actions au plus près de la prise en charge des patients. Sensibilisation et formation des professionnels à la méthodologie de gestion des risques à priori et à posteriori Le thème de la gestion des risques est considéré comme un des thèmes primordiaux de notre activité. Les professionnels doivent être régulièrement sensibilisés sur ce sujet et des actions de formation adaptées seront organisées. Les professionnels impliqués dans la gestion des risques présenteront régulièrement aux instances et groupes de travail ou directement aux services concernés les démarches entreprises et les résultats des travaux menés. Poursuivre l élaboration des cartographies des risques par secteurs d activité Déjà amorcé à la pharmacie, la stérilisation et au bloc opératoire, ce travail permettra aux services et aux encadrant concernés de définir certaines actions prioritaires à mener dans le cadre de la gestion des risques, les objectifs à atteindre et les indicateurs de suivi à fixer. Des audits de risque pourront être réalisés pour les activités identifiées comme «sensibles» en interne. 7
Renforcer le dispositif de gestion des évènements indésirables Il est indispensable que l établissement poursuive son engagement dans la déclaration et l analyse des évènements indésirables. Il s agit d ailleurs d une obligation énoncée dans le code de la santé publique depuis 2004 en ce qui concerne les évènements liés aux soins. Le constat actuel est plutôt encourageant : en 2011 102 évènements indésirables ont fait l objet d une déclaration, 53 % d entre eux étaient des chutes. En 2012 il y a eu 183 déclarations dont seulement 19% de chutes. Les déclarations sont plus systématiques et le type d évènement déclaré plus diversifié. Cependant il existe encore des à-priori sur le principe de la déclaration et de l analyse, aussi nous devrons continuer le travail de sensibilisation des professionnels déjà amorcé. En janvier 2013 le personnel sera formé à la déclaration des évènements indésirables. Associer les déclarations des EPR (Evènements Porteurs de Risques) des chirurgiens à la gestion des risques de l établissement Dans le cadre du processus d accréditation des médecins, les chirurgiens déclarent à leur collège les évènements porteurs de risques de la même façon que nous déclarons les évènements indésirables. Bien qu étant une démarche qui correspond tout à fait au principe d amélioration continue que nous avons mis en place, il n existe à ce jour aucun lien entre les déclarations des chirurgiens et l établissement. Notre souhait est donc d obtenir un retour des évènements déclarés par les chirurgiens et de pouvoir les intégrer à notre système de gestion des risques. 8
AXE 4 : Promouvoir l évaluation sous toutes ses formes OBJECTIF 4.1 : Promouvoir l EPP comme levier d amélioration L évaluation des pratiques professionnelles est un élément clé de la politique d amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques. L établissement s engage à mener une politique volontariste d évaluation des pratiques professionnelles. Quelles que soient leur nature, l établissement veillera à favoriser les travaux pluridisciplinaires et transversaux. Des outils de pilotage et de suivi seront mis en œuvre afin de s assurer de la réalisation d EPP dans tous les secteurs d activité, ceci avec l appui du service qualité. La direction et le corps médical entendent poursuivre les actions menées et les intensifier en assurant, entre autres, qu au moins une EPP soit engagée en permanence dans chaque secteur. Des actions de formations et d incitations seront menées afin de promouvoir des différentes modalités d EPP : les staff-epp, les chemins cliniques, les audits cliniques ciblés, les RMM et les revues de pertinence des soins. Cette stratégie de développement et de déploiement des EPP est sous la responsabilités des représentants de la CME et du coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins. Chaque année ces instances étudieront les thèmes EPP réalisées dans l établissement et s assureront : Du déploiement et de la réalisation d EPP dans tous les secteurs d activité Du suivi d indicateurs pertinents des EPP déjà réalisées Du lien des EPP avec le programme pluriannuel d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins Des thèmes institutionnels à favoriser dans le choix des nouvelles EPP en fonction des orientations stratégiques de l établissement De l accompagnement méthodologique des EPP et de la définition des missions et des responsabilités par EPP 9
OBJECTIF 4.2 : Dynamiser l analyse collective et rétrospective Déjà mise en place depuis plusieurs années la RMM a fédéré les professionnels. Cependant, afin d optimiser son fonctionnement il a été décidé de favoriser le participatif en incluant tous les acteurs de la prise en charge des patients mais également de faire une présélection des dossiers présentés afin d établir un programme d action constructif et porteur d amélioration. Il faut donc pérenniser cette démarche grâce à l implication de tous les professionnels. L établissement souhaite également dynamiser le fonctionnement du comité de bloc afin qu il devienne un outil de pilotage garantissant la qualité et la sécurité des soins pour chaque patient. Ainsi, une fois par mois, les indicateurs, les évènements indésirables et la cartographie des risques feront l objet d une réunion afin de mettre en place un plan d action. Enfin, récemment mise en place, la CREEM a pour but de faire une analyse des erreurs médicamenteuses déclarées au moyen de la fiche de déclaration des évènements indésirables. Il faut donc un nombre suffisant de déclarations afin d établir un programme d action qui soit le reflet de nos pratiques. AXE 5 : Maîtriser la sécurisation du médicament OBJECTIF 5.1 : Optimisation du pilotage Le pilotage d un service se faisant, entre autres, grâce au suivi d indicateurs, l établissement a décidé d étoffer le nombre d indicateurs afin d avoir une vision plus fine du fonctionnement du circuit du médicament. OBJECTIF 5.2 : l informatisation Au cours du 1 er trimestre 2013 l informatisation du dossier patient et notamment des prescriptions va favoriser la sécurisation du circuit. Parmi les avantages que cela va nous apporter on va retrouver, par exemple, une diminution du risque d erreur de lecture de la prescription mais également une alerte relative au risque iatrogène. 10
OBJECTIF 5.3 : Dynamiser le retour d expérience Comme cité précédemment, l établissement souhaite que l analyse des erreurs médicamenteuses se systématise d avantage afin d en tirer un réel bénéfice pour le patient mais aussi pour le fonctionnement de l établissement. Il faudra donc relancer la dynamique participative aussi bien en CREEM qu en COMEDIMS (commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles) par la communication et la sensibilisation des professionnels. AXE 6 : Mise en place d une démarche de développement durable OBJECTIF 6.1 : Définir une politique développement durable adaptée au fonctionnement de l établissement Nouvel enjeux de la certification V2010, le développement durable doit être une démarche inscrite dans le fonctionnement de l établissement et non pas une démarche dissociée de notre management. Même si le terme «développement durable» est nouveau, les valeurs qu il porte ne le sont pas. Chaque jour nous faisons du développement durable sans forcément le savoir. L établissement doit donc formaliser sa politique et définir ses objectifs pour l année. Un diagnostic développement durable est programmé au 1 er trimestre 2013 à l issu duquel un plan d actions sera mis en place au sein de l établissement. OBJECTIF 6.2 : Communication au personnel de notre politique et des objectifs en matière de développement durable Même si c est une notion relativement récente, aujourd hui nous entendons beaucoup parler de développement durable sans vraiment savoir à quoi cela correspond. L établissement doit donc communiquer et expliquer aux professionnels les principes du développement durable avant de démarrer tout projet. Comme pour toute démarche initiée dans l établissement nous souhaitons fédérer les professionnels autour de nos objectifs qui auront pour but d agir sur les trois piliers du développement durable. Le présent programme d action pour la qualité et la sécurité des soins sera réajusté en fonction des évaluations annuelles réalisées. Le 19/12/2012 Mr Patrick MERLIN, Directeur Dr Gilles MARIE, Président de la CME 11