PCEM2, 18 novembre 2011 Scanner cardiaque Dr Dominique BOULMIER - Département de Cardiologie et Maladies Vasculaires Dr Jean-François HEAUTOT et Antoine LARRALDE Pôle d Imagerie Médicale
Phase hospitalière : bilan d imagerie 2003 Cardiologue IRM TDM
Phase hospitalière : bilan d imagerie Depuis 2011 TDM cardiologue IRM
Généralités
Anatomie
Anatomie
CG Bulbe aortique CD CD CG Naissance des coronaires
Branches de l I.V.A. 1. Diagonales : 2 à 4 2. 2. Septales : 10 à 15 2 1
Aorte Branches de la CX OG CX 3. Artères marginales : 1 à 3 vascularisant la paroi latérale du VG.
2. Artère coronaire droite
système veineux Draine 70% du sang veineux myocardique. veines superficielles, tributaires du sinus coronaires, principal système collecteur. veines cardiaques antérieures (Petites veines cardiaques), plus fines, se drainant directement dans l oreillette D.
a. Veines superficielles
Physiopathologie Strie lipidique Plaque Rupture Erosion Hémorragie Dissection Thrombose Sténose Thrombose asymptomatique SCA (AI IDM mort subite) SCC (AE) CMD ischémiques
Physiopathologie Remodelage positif Calcifications => stabilisation Plaque vulnérable : augmentation du ratio cœur lipidique / chape fibreuse +/- infiltration macrophagique, angiogénèse +/- inflammation, virus, stress, («patient vulnérable»)
Technique
Principes de la TDM 1990 : acquisition hélicoïdale (spiralée) = rotation continue du tube et des détecteurs associée au déplacement du lit porte-malade couverture d un volume 1996 : technologie multicoupe
Spécificités du scanner cardiaque Scanner cardiaque difficile voire contre-indiqué si: Fréquence cardiaque > 70 /min malgré ttt (Bbloquants, anticalciques) Rythme irrégulier (fibrillation ou flutter atrial, ESA / ESV, BAV) Grands obèses (BMI > 40 kg/m2) Insuffisance rénale +/- Interférences métalliques (clips, pacemaker, défibrillateur, ) Allergie à un produit de contraste iodé Les patients doivent être capables de: Rester immobiles Soutenir une apnée Lever les bras au dessus de la tête
Spécificités du scanner cardiaque Injecteur synchronisation ECG
Spécificités du scanner cardiaque : le rythme cardiaque +++ Plus le rythme cardiaque est lent (<65 bpm) et régulier : - Plus la phase d immobilité relative du cœur (télédiastole = 75% intervalle R-R) est longue - Plus le temps d acquisition est court - Plus le volume de PdC nécessaire est faible - Plus la dose de rayons X délivrée est faible
Déroulement du scanner cardiaque : 1 er temps Acquisition hélicoïdale en contraste spontané «basse dose» sur le thorax, sans synchronisation ECG, Repérage du volume cardiaque afin de limiter l acquisition avec synchronisation ECG (irradiation+++) Décider de la poursuite ou non de l acquisition : infiltration calcifiée diffuse du réseau coronaire?
Déroulement du scanner cardiaque : 1 er temps OU
Spécificités du scanner cardiaque : l injection Concentration en Iode élevée (300 à 400 mg Iode/ml) Quantité importante : 80--120 cc Débit élevé injecteur triphasique (PdC iodé pur/ PdC iodé dilué/ sérum physiologique) intérêt du sérum - hausse du réhaussement artériel - baisse des artefacts de durcissement des cavités droites - absence de produit de contraste résiduel dans le système veineux - baisse de 15 à 20% de la quantité de produit de contraste injecté
Déroulement du scanner cardiaque : synchronisation au bolus de PdC iodé Détection de bolus
Spécificités du scanner cardiaque : mode de synchronisation à l ECG Technique : Synchronisation prospective irradiation moindre ++
Spécificités du scanner cardiaque : mode de synchronisation à l ECG Technique : Synchronisation rétrospective
Modulation de la dose d irradiation diminution de 30 % à 50 % de la dose totale Systole Diastole
Spécificités du scanner cardiaque : mode de synchronisation à l ECG Rétrospectif Prospectif
Spécificités du scanner cardiaque : modes de reconstruction Plus le rythme cardiaque est rapide, Plus la phase d immobilité relative du cœur (télédiastole = 75% intervalle R-R) est courte, Plus il faut de cycles cardiaques pour analyser une région donnée dégradation de la résolution temporelle
Résultats et traitements d image
Post Traitement des plans de coupe cardiaques Plan axial Grand axe VG
Post Traitement des plans de coupe cardiaques Plan axial Grand axe VG Pseudo 4 cavités
Post Traitement des plans de coupe cardiaques Plan axial Grand axe VG Pseudo 4 cavités Petit axe VG
Post Traitement des plans de coupe cardiaques Plan axial Grand axe VG Pseudo 4 cavités 4 cavités Petit axe VG
Post Traitement des plans de coupe cardiaques Plan axial Grand axe VG Pseudo 4 cavités 4 cavités 5 cavités Petit axe VG
Post Traitement : Fonction VG Systole Diastole Grand axe Petit axe
Post Traitement de la racine aortique 1. Anneau aortique 2. Sinus de Valsalva 3. Jonction sino-tubulaire 4. Aorte ascendante Feuchtner et al. JACC 2006: 47 (7); 1410 7
Post Traitement : coronaires VR 3D MPVR manuelle MPR MPR MIP 3D MIP
Post Traitement coronaires Reconstructions automatiques Reconstructions manuelles + +
CardIQ Xpress TM 2.0 Plus CardIQ Xpress TM 2.0 Pro CardIQ Xpress TM 2.0 Elite Guide de l utilisateur 2009, General Electric Company inc. Tous droits réservés. Guide de l utilisateur 0459
JACC 2006; 48 (9): 1896-910 27 études scanner 16d. ou plus 22 798 segments coronaires (4,2% des segments exclus de l analyse) sensibilité spécificité VPP VPN Analyse par segment: 81% 93% 68% 97% (27 études, 1865 pts, 22798 segments) Analyse par vaisseau: 82% 91% 81% 92% (8 études, 2726 artères) Analyse par patient: 96% 74% 83% 94% (21 études, 1616 pts)
GV/Cx Occlusion GV/CD Occlusion AMIG/IVA (clips) Sténose IVA Martuscelli et al Circulation 2004 110:3234-8
GV / IVA GV / diag Ropers et al. Circulation. 2006;114:2334-2341
GV/CD à J7 Ropers et al. Circulation. 2006;114:2334-2341
GV / CD à 4 ans Ropers et al. Circulation. 2006;114:2334-2341
Limites de la Technique
Limites du scanner cardiaque : Artéfacts / Calcifications / Stents Rythme cardiaque rapide et/ou irrégulier (Problème de l apnée) Irradiation Allergie à un PdC iodé, insuffisance rénale Accessibilité / Disponibilité / Coût
Limites du scanner cardiaque : Artefacts -Mouvements -Clips et anastomoses -Calcifications - Stent
Limites du scanner cardiaque : arythmies Arythmie cardiaque (fibrillation atriale et extrasystoles) et tachycardie > 80 bpm 16d Traitement bêtabloquant systématique* chez les patients tachycardes (FC > 75 bpm) de façon à atteindre une FC cible 60 bpm * sauf contre-indication 64d 64d
Limites du scanner cardiaque : Apnée 4 détecteurs 16 détecteurs 64 détecteurs 30-40 sec 20-25 sec => 25-40 sec (pontages) 7-13 sec => 10-15 sec (pontages) => oxygène nasal, entraînement du patient
Limites du scanner cardiaque : Irradiation score calcique avant injection bas kilovoltage (100 kv) limiter l irradiation à la zone d intérêt modulation de l intensité du courant du tube radiogène en fonction de la phase du cycle cardiaque (si FC très stable) ECG pulsing synchronisation prospective sur l ECG ( step and shot )
Limites du scanner cardiaque : Irradiation Coronaires 10-15 cm 10 15 msv (16 X 0.625) Coronaires + GV 15-20 cm? Coronaires + GV + AMI 25-30 cm?? Coronaires + GV + AMI + GE 35-40 cm??? (64 X 0.5) limiter l irradiation à la zone d intérêt
Indications validées du scanner cardiaque en 2011
Indications du scanner cardiaque : Score 7 à 9 MSCT approprié pour l indication spécifique Score 4 à 6 MSCT incertain pour l indication spécifique Score 1 à 3 MSCT inapproprié pour l indication spécifique
Indications du scanner cardiaque en 2010 Hendel et al. JACC 2006 October 3, Vol. 48, N. 7
Indications CORONAIRES du scanner cardiaque : Recherche de coronaropathie chez les patients à risque faible ou intermédiaire de maladie coronaire, notamment : * Test d ischémie douteux, ininterprétable, ou non réalisable (dépistage, douleur thoracique atypique, bilan préopératoire, futurs greffés ) * Doute sur une lésion du tronc commun de la CG à la coronarographie * Cardiomyopathie dilatée d allure non-ischémique * Valvulopathie (hors RAOC du sujet âgé), endocardite, AAT * Cardiopathie congénitale (CIA, TGV ) - Echec ou refus de la coronarographie - +/- Etude la perméabilité des pontages coronariens ou des stents - Etude des veines coronaires
Indications non CORONAIRES du scanner cardiaque : -Anomalies de cavités cardiaques (thrombus, tumeurs, malformation, ) -Anomalies des gros vaisseaux (anévrisme de l aorte, tumeurs, ) -Anomalies du péricarde (épanchement, calcifications, kyste, )
Mr SNI 51 ans anévrisme inféropostérieur du VG
Myxome (tumeur bénigne) de l atrium gauche
Indications du scanner cardiaque : Autres indications «potentielles» Indications Occlusion chronique: (Kaneda et al. - Int J Cardiol. 2007 Jan 31;115(1):130-2) - Qualité de l artère en aval - Longueur de l occlusion - Calcifications, tortuosités, collatérales Sténose de l ostium TCCG Lésion de bifurcation (Van Mieghem et al. Eur Heart J 2007; 28 (16): 1968-76) Pont myocardique (Leschka et al. Radiology 2008) TAVI Chirurgie redux
Autres indications Indications Occlusion chronique CD1 CD2
Pont myocardique IVA Phase 70% RR Longueur du segment tunnellisé? Profondeur du vaisseau?
Autres indications Intérêt du scanner cardiaque multidétecteur avant RVA percutané Indications 1- Coronaires 2- VG 3- Aorte ascendante 4- Valve aortique 5- Axes iliofémoraux
MIP sagittal oblique Adhérences sternum et VD / AMI / GV / coronaires Calcifications aortiques (clampage, canulation, CEC) Calcifications coronaires (anastomose, protection myocardique)
F 50 ans Dégénérescence biop Ao (1997)
Melle DEP 22 ans IVG sur infarctus antérolatéral à l âge de 8 mois Refus de toute exploration invasive par les parents Douleurs thoraciques atypiques CG CD AP AO AP AO VG OG AO
AO AP CG AP CD CG AO CD
Ao VPSD Ao OG Melle PIH 18 ans, Dl aytpiques, souffle continu ETT : anévrysme du TCCG, suspicion de fistule coronaire Ao VPSG Ao VD Ao OD VG OG Ao VPID OG Ao
Intérêt du MSCT pour les CMD 3- Viabilité VG Lardo et al. - Circulation 2006: 113; 394-404 Habis, et al. - JACC 2007; 49 (11); 1178-85