Outil mis en place au CHRU de Lille pour la gestion des vigilances et la prévention des risques Perspectives pour l'anesthésie-réanimation Dr Agnès PERRIN Coordination des Vigilances et Prévention des Risques liés aux Soins
Pyramide des dysfonctionnements CHRU RISQUES FEI INFORMATIONS Préjudice franc = victimes humaines + CHRU Victime humaine ou risque de préjudice Victime humaine Produit, service non-conforme Accident grave Vigilances sanitaires Evènements indésirables Réclamations clients/fournisseurs internes Gestion de crise (médias) Partagées avec les tutelles Partagées au niveau du CHRU Partagées entre les entités concernées Organisation Dysfonctionnements au quotidien intra-service Locale
Outils et circuits de signalement jusqu'en 2005 Evènement indésirable Plaintes DAJ Vigilances sanitaires Iatrogénie Vie hospitalière Réclamations fournisseurs Vol et malveillance Accidents de travail Fiches de signalements de vigilance Fiche d'évènements indésirables et réclamations Fiche vol et malveillance DSAS Registre infirmerie DAT Corresp. locaux de vigilance Corresp. Aff. juridiques de site Référents réclamation Délégation Sécurité Chaque type d'ei pris en compte sans doublon, rapidement et bien traité! DRH Médecine travail
Circuit des fiches d événement indésirables Procédure PG/DQA/028 Toute personne constatant ou étant à l origine d un EI doit le signaler FEI date, lieu, victime type d'ei circonstances conséquences plainte? Correspondant EI du service (cadre) Corresp. Aff. Jur. du site Analyse EI, Enquête, actions correctives et préventives IG Dir. Soins Directeur Saisie dans base Access copie FEI à cellule contentieux si grave et/ou réclamation, plainte "judiciaire" possible
Bilan évènements indésirables 2005 Arrêt saisie réclamations 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1146 1997-1998 3048 1941 2684 2217 2374 2628 2842 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
FEI 2005 : répartition par type d évènements Les différentes catégories d'évènements indésirables 3,0% 1,1% 1,1% 0,9% 3,4% 0,4% Chutes Problèmes relationnels, violence et malveillance Refus de soins 4,1% 4,4% Pertes et bris divers Dysfonctionnements logistiques et organisationnels 11,8% 19,0% 50,8% Complications diagnostiques et thérapeutiques Blessures diverses Défauts prise en charge patient (confidentialité, soins ) Autre Erreurs liées aux produits Suicides ou tentatives Sous-déclaration majeure des EI "Soins"!
Traçabilité pour la gestion des risques RISQUES INFORMATIONS Préjudice franc = victimes humaines + CHRU Accident grave Gestion de crise (médias) Victime humaine ou risque de préjudice Vigilances sanitaires Partagées avec les tutelles Base FEI Access Victime humaine Evènements indésirables Partagées au niveau du CHRU Produit, service non-conforme Réclamations clients/fournisseurs internes Partagées entre les entités concernées Organisation Dysfonctionnements au quotidien intra-service Locale
Projet HAVISS (initialisé en 1998) Harmoniser et améliorer le fonctionnement des vigilances (réglementaires et autres) par l utilisation d un logiciel commun en réseau Simplification et harmonisation des procédures de déclaration traitement des signalements d incidents et de tout type d évènement indésirable Automatiser l'adressage et garantir la confidentialité Simplification et sécurisation de la gestion des alertes sanitaires, de plus en plus fréquentes Base de données relationnelle solide et sécurisée Fonctionnement 24h / 24 et multi-utilisateurs Permettre le suivi des dossiers par déclarant / encadrement Elargissement du champ aux plaintes des patients et demandes de dossiers médicaux (bilan réglementaire CRUQ) Centraliser les informations utiles pour la gestion des risques
2006 : nouvel outil pour la gestion des EI Acquisition fin 2005 d'un progiciel dédié à la gestion des évènements indésirables VIGILINK et des plaintes et réclamations patient et demandes de dossiers JURILINK En 2006 : Vigilink mis à disposition des "vigilants" pour paramétrage, appropriation et saisie des évènements : corresp. locaux pour vigilances réglementaires, correspondants Affaires juridiques (FEI), délégation sécurité pour vols-malveillance référents réclamations internes intéressés À partir d'avril 2007 : déploiement Vigilink dans les unités de soins pour la déclaration en ligne via intranet
Traçabilité pour la gestion des risques RISQUES INFORMATIONS Préjudice franc = victimes humaines + CHRU Victime humaine ou risque de préjudice Victime humaine Produit, service non-conforme Accident grave Vigilances sanitaires Evènements indésirables Réclamations clients/fournisseurs internes Gestion de crise (médias) Partagées avec les tutelles Partagées au niveau du CHRU Partagées entre les entités concernées V I G I L I N K Organisation Dysfonctionnements au quotidien intra-service Locale
Accès à Vigilink Installation complète sur les ordinateurs des vigilants gestionnaires Accès via intranet de tous les ordinateurs du CHRUL signalement, suivi des dossiers, consultations documents messagerie interne création & gestion dossiers exploitation statistique signalement, suivi des dossiers, consultations docs messagerie interne gestion des alertes
Vigilink en interface client-serveur Accès sécurisé par identifiant et mot de passe Comptes "génériques" par U.F. Id et m.passe = code UF Droits : uniquement signalement Consultations docs et alertes Comptes individuels Droits spécifiques selon profils
Bureau Vigilink en «client-serveur»
Vigilink : interface intranet
Bureau Vigilink en interface Intranet = Suivi des dossiers!
FSI : Vigilances réglementaires
FSI Evènements indésirables et réclamations
FSI Evènements indésirables et réclamations
FSI Matériovigilance
FSI Matériovigilance 1 er onglet identification, commun à toutes les FSI Déclarant = par défaut la personne connectée Date & heure déclaration Personne concernée = «victime» si identifiée Destinataires des messages Vigilink + Outlook
FSI Matériovigilance 2 ème onglet : spécifique à chaque FSI
FSI Matériovigilance 3 ème onglet : information patient, commun à toutes les FSI Enregistrement et envoi
FSI iatrogénie médicamenteuse évitable
Routage : médecin prévention des risques soins FSI iatrogénie médicamenteuse évitable
FSI iatrogénie médicamenteuse évitable
FSI iatrogénie médicamenteuse évitable
FSI Incident et complication de soins
FSI Incident et complication de soins
Gestion des dossiers d'analyse d'incident (DAI)
Gestion des dossiers d'analyse d'incident (DAI) DAI accessibles selon les droits, attribuables par FSI et/ou lieu de survenue Critères de recherche
Gestion des dossiers d'analyse d'incident (DAI) 1 er onglet identification : reprend les éléments d identification de la FSI Possibilité de partager le DAI avec une autre vigilance en cliquant sur le bouton voulu
Gestion des dossiers d'analyse d'incident (DAI) 3 ème onglet FSI gestion des risques : reprend les éléments de la FSI avec possibilité de compléter / corriger les éléments saisis dans la FSI
Gestion des dossiers d'analyse d'incident (DAI) 2 ème onglet description : typologies à choisir pour causes, conséquences et discipline permettre analyse et exploitation statistique globale commentaires de la FSI
METHODE ALARM (Association of Litigation and Risk Management) Protocole d'analyse systémique en 4 étapes développé au Collège Universitaire de Londres par le Dr Vincent pour les évènements indésirables graves hospitaliers (séquelles défintives ou décès), liés à des défauts de soins. 1. Reconstitution chronologique des faits et actes (factuelle!) 2. Identification des défauts de soins* 3. Identification des erreurs système selon 7 thématiques de facteurs contributifs latents 4. Proposition de mesures correctives * Acte ou situation survenue au cours de l hospitalisation, dont la qualité est jugée insuffisante par rapport à la norme attendue (réglementation, bonnes pratiques )
METHODE ALARM 7 familles de causes racines DECES Organisation Politique Équipe Protocoles Conditions de travail Patient Individu (personnel) Vincent, BMJ 2000, 320: 777-781
Type de facteur Code erreur Facteurs latents Institutionnel Organisationnel Conditions de travail Tâches / Protocole Equipe Individu (personnel) Patients IT 1a IT 1b IT 2 IT 3 IT 4 OR 1a OR 1b OR 2a OR 2b OR 2c OR 3 OR 4 CT 1 CT 2a CT 2b CT 2c CT 3 CT 4a CT 4b CT 4c TA 1a TA 1b TA 1c TA 2 TA 3 EQ 1 EQ 2a EQ 2b EQ 2c EQ 3a EQ 3b EQ 3c IN 1a IN 1b IN 2 IN 3 PA 1 PA 2 PA 3 PA 4 Absences de stratégies / politique / priorité Stratégies contradictoires ou non adaptées Financement Politique gestion du personnel Contexte social Organisation générale entre les services non définie Organisation générale du service non définie Définition des compétences requises Attribution des responsabilités Répartition des effectifs Moyens en locaux, matériel Relation entre niveaux hiérarchiques Niveau inadapté des intervenants Charge de travail trop élevée Effectifs inappropriés, qualitatif ou quantitatif Horaires particuliers / nuit, WE, vacances Mode de relève, transmission Ergonomie, adéquation du lieu ou matériel Disponibilité du lieu ou matériel, limitation accès Qualité de l'entretien Protocoles inexistants, mauvaise qualité Protocoles indisponibles Protocoles non suivis Actes complémentaires non réalisés Données nécessaires indisponibles, mauvaise qualité Qualité de l'encadrement, supervision Défaut de communication orale Défaut de communication écrite Manque recherche d'aide, avis Mauvaise cohésion de l'équipe Qualité des relations transversales Qualité des relations verticales Pas de qualification Défaut de compétences, connaissances Manque d'expérience, adaptation au poste Santé physique, mentale, moral, caractère, recherche aide État de santé complexe, grave, urgence Expression ou communication difficile Personnalité
Gestion des dossiers d'analyse d'incident (DAI) 2 ème onglet description
Gestion des dossiers d'analyse d'incident (DAI) 4 ème onglet contacts / messages : score de criticité Score de criticité Evitabilité
Gestion des dossiers d'analyse d'incident (DAI) 5 ème onglet : Mesures préventives / correctives Important de remplir ces champs car visibles pour les cadres dans les fonctions de suivi de l état du dossier Sélectionner dans la liste si solution ou non et si solutionne le problème
Gestion des dossiers d'analyse d'incident (DAI) 6 ème onglet contacts / messages : liste des messages échangés, liés au DAI
Gestion des dossiers d'analyse d'incident (DAI) 7 ème onglet Conclusion À remplir ++ Indispensable pour statistiques Clôturer le DAI en cliquant sur Dossier clos sauf si aucune action corrective ou préventive pertinente : clos sans suite
Module Statistiques
Module Statistiques
Module Statistiques
Suivi Encadrement Unité de soins
Suivi Encadrement Unité de soins
Suivi Encadrement Unité de soins Champ «Mesures préventives et correctives» du DAI visible!
Apports de la gestion informatisée des évènements indésirables et des réclamations Centralisation de tous les formulaires de signalement dans un même outil Facilité et permanence d'accès sur tous les postes Harmonisation de présentation des formulaires de signalement Dématérialisation = économie pour les unités de soins Simplicité de création de formulaires spécifiques à un risque, un prestataire de service ou une spécialité Direction automatique et instantanée vers le bon destinataire chargé du traitement Traçabilité de la réception, de l'analyse (causes, conséquences, criticité) et des actions réalisées Visualisation état de traitement du dossier par le déclarant (si compte nominatif) et l'encadrement Exploitation statistique facilitée
Analyse des évènements indésirables et EPP Traçabilité des évènements indésirables liés aux soins Analyse approfondie (causes immédiates, causes racines, conséquences, criticité) Choix et traçabilité actions correctives et préventives = OUTIL D ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES VALIDÉ PAR LA HAS donc validant les 100 crédits EPP obligatoire pour la FMC
Fiche Anesthésiovigilance en construction Routage : Anesthésiste référent du pôle
Fiche Anesthésiovigilance en construction
Autres projets avec Vigilink Création d une fiche spécifique pour incidents / complications obstétriques Informatiser la fiche d évènements indésirables créée par le service des Maladies du sang dédiée à la greffe de cellules souches hématopoïétiques dans le cadre de leur accréditation JACIE Développer une fiche pour traçabilité des dossiers analysés dans le cadre des revues morbidité-mortalité Et toute autre idée pour améliorer les pratiques et réduire la iatrogénie!
Traçabilité pour la gestion des risques RISQUES INFORMATIONS Préjudice franc = victimes humaines + CHRU Victime humaine ou risque de préjudice Victime humaine Produit, service non-conforme Organisation Accident grave Vigilances sanitaires Evènements indésirables Réclamations clients/fournisseurs internes Dysfonctionnements au quotidien intra-service Gestion de crise (médias) Partagées avec les tutelles Partagées au niveau du CHRU Partagées entre les entités concernées Locale V I G I L I N K