la santé comme enjeu DOSSIER sous la direction de Pascal Boniface, directeur de l IRIS

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1 la santé comme enjeu géopolit que DOSSIER sous la direction de Pascal Boniface, directeur de l IRIS Ce dossier rassemble les interventions prononcées lors du colloque «La santé comme enjeu géopolitique», sous le haut patronage de Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la Santé et des Sports, qui s est tenu à la Pergola Nova de Enghien-les-Bains, le 8 décembre 2009, organisé par l IRIS et la Ville d Enghien-les-Bains, avec le soutien du Ministère de la Santé et des Sports, le Groupe Lucien Barrière, la MGEN et la Caisse d Epargne, en partenariat avec France culture. A cet effet, les organisateurs remercient l ensemble des acteurs qui ont contribué à la réussite du colloque. Les propos exprimés dans ces textes n engagent que leurs auteurs. ORGANISATION : affaires-strategiques.info

2 SOMMAIRE Allocutions de bienvenue Philippe SUEUR, Maire d'enghien les Bains, Conseiller général du Val d'oise... Page 1 Pascal BONIFACE, Directeur de l IRIS... Page 2 SANTÉ ET GOUVERNANCE MONDIALE Didier Billion, Chargé de mission auprès du Directeur de l IRIS... Page 3 Dr. Olivier Bernard, Président de Médecins du Monde... Page 4 Dr. Jean François Girard, Conseiller d'état, ancien Président de l'institut de recherche pour le développement (IRD)... Page 8 Dr. Wolfgang Hein, Directeur de recherche " Transformation dans la mondialisation ", German Institute of Global and Areas Studies (Allemagne)...Page 10 Jean François Nys, Directeur de l'iup " Management des entreprises de service : santé, social", Université de Limoges...Page 13 Allocution d ouverture de l après midi Roselyne Bachelot Narquin, Ministre de la Santé et des Sports... Page 18 LES PROBLÈMES SANITAIRES COMME ENJEUX DE SÉCURITÉ Marc Barthélémy, Chercheur, Institut de Physique Théorique, Commissariat à l'énergie atomique (CEA)... Page 21 Colin McInnes, Directeur du Center for Health and International Relations, Université de Aberystwyth (Royaume Uni)... Page 23 Michel Setbon, Directeur de recherche au CNRS, Directeur du Centre sur le risque et sa régulation EHESP/CNRS... Page 24 Patrick Zylberman, Professeur d'histoire de la santé, École des hautes études en santé publique (EHESP), Rennes & Paris. Page 26 LA SANTÉ UN ATOUT POUR LA FRANCE Jean Louis Davet, Directeur Groupe MGEN (Mutuelle Générale de l'éducation Nationale)... Page 30 Béatrice Giblin, Professeur des Universités, Directrice de l'institut français de géopolitique, Université Paris VIII... Page 33 Dr. Michel Hannoun, Directeur des Études, Servier Monde... Page 35 affaires-strategiques.info 1

3 Allocutions de bienvenue par Philippe SUEUR, Maire d'enghien-les-bains, Conseiller général du Val d'oise Cette journée est pour nous un témoignage de collaboration et de complicité avec Pascal Boniface. C est une complicité universitaire qui nous réunit depuis longtemps. L IRIS a vocation à traiter de toute stratégie, de tout enjeu géopolitique. Nous avons eu le bonheur d organiser ici même, il y a un certain nombre d années, les Journées internationales de l IRIS, qui traitaient de défense et de stratégie industrielle. Plus tard, à l issue de la Présidence française de l UE, Pascal Boniface a proposé d en tirer le bilan et d organiser ici même une «journée européenne». C est ainsi qu en février 2009, l IRIS est venu retrouver son ancrage enghiennois, dans cet espace inauguré il y a un peu plus de trois ans, dédié aux colloques ou séminaires. Nous convenions alors d annualiser cette journée européenne enghiennoise associant l Institut et la ville d Enghien les Bains. Si nous savons que la santé est un enjeu géopolitique mondial, face notamment aux grandes pandémies, le virus H1N1, invite, quasiment sur le champ, à partager vos réflexions et vos analyses. Ce colloque se trouve donc hors calendrier, en quelque sorte. Il est exceptionnel, tout comme l actualité qui le guide. Nous savons aussi que de nouveaux concepts sont apparus dans notre monde contemporain, notamment cette exigence et ce devoir de prévention jusqu à l excès. Nous le vivons avec toutes les questions sanitaires même celles qui concernent l eau thermale enghiennoise. Nous vivons dans une société de risques comme l a nommé le philosophe Ulrich Beck mais qui porte aussi a vouloir une société de risque zéro. Alors bien entendu, comment vivre le risque? Comment faire face à «l enjeu santé» dans une mondialisation de notre économie, dans l instantané de l information? L information numérique est aussi rapide dans sa progression que le virus dans son développement. On a ici le sentiment que les dimensions sont complètement déportées. Plus que jamais nous devons avoir une interrogation fondamentale sur le rapport Nord Sud, où la santé est centrale? Nous savons qu il existe des pays «arrivés» et des pays «arrivants», et qu à ce degré, il y a des inégalités dans les chances du développement économique, dans la cohésion sociale, ainsi que dans les équilibres démographiques. Il est certain qu aujourd hui, des questions fortes se posent en termes de sécurité sanitaire, d enjeu stratégique et politique mais aussi, et c est la question que nous allons traiter, en termes de gouvernance santé. Une gouvernance mondiale est elle possible? C est sur ce thème que va s ouvrir cette première table ronde. C est aussi l occasion de remercier les intervenants qui ont tous répondu présent. Je vous souhaite de bons travaux et une excellente journée. n affaires-strategiques.info 1

4 Allocutions de bienvenue par Pascal BONIFACE, Directeur de l IRIS C est toujours un plaisir d être à Enghien. En ce qui concerne l organisation de ce colloque en ces lieux, la question ne se pose même pas, au vu de la vocation thermale de la ville et de sa préoccupation des problématiques de santé. Pourquoi un colloque sur la santé et pourquoi maintenant? Avec la mondialisation, les questions de santé se posent différemment. Depuis déjà quelques années, les grandes pandémies font la Une de l actualité internationale, parfois de façon très menaçante ou sensationnelle : le SRAS, la grippe H1N1, le Sida Celles ci inspirent bien souvent de la peur aux gens. Les risques imaginés ne sont cependant pas toujours le reflet de la réalité, fort heureusement d ailleurs. On peut cependant voir que derrière les différents scénarios qui sont envisagés, il y a des enjeux de sécurité qui se mettent en place. D ailleurs, quand nous avons commencé à travailler sur ce colloque avec la ville d Enghien et le cabinet du Ministre, nous nous demandions si le colloque pouvait avoir lieu, où en serait l activité économique, les fermetures d établissement à ce moment là. Aurait on du envisager de limiter les flux migratoires, mobiliser les différents services au sein des armées? On peut donc voir que les questions de santé n englobent pas seulement le domaine de la santé. Elles rassemblent également des questions économiques, des questions de sécurité et des questions globales. Nous ne pouvons plus d ores et déjà traiter ces questions uniquement d un point de vue sanitaire, car elles prennent une dimension globale tout à fait évidente. Derrière cette question se pose celle d une gouvernance de la santé mondiale. En plus des politiques de santé publique, se pose de plus en plus la question d une politique mondiale de la santé (l OMS est bien sûr là pour ça). Il devient nécessaire de mettre ensemble les différentes actions de coordination. Sinon, du fait des flux de la mondialisation, c est comme s il n y avait pas d action du tout. Ce qui caractérise le champ de la santé aujourd hui, c est le grand nombre d acteurs concernés, qu ils soient privés ou publics. La diversité des intervenants aujourd hui reflète la variété des pratiques et des relations entre ces acteurs, qui, si elles peuvent parfois prendre un aspect de confrontation, se déroulent le plus souvent dans le respect des différences. Ces relations de coopération sont devenues indispensables pour parvenir à un résultat final. Est ce que les structures existantes sont optimales? Est ce que la composition et le fonctionnement des grandes organisations internationales en charge de ces questions sont égalitaires ou pas entre pays industrialisés et pays en développement? C est l objet de cette première table ronde. De plus, dans un contexte où la France jouit d une réputation internationale en matière de santé, cette dernière peut elle devenir un atout à la fois économique, d image et de prestige au niveau international grâce à son niveau de recherche et de compétence et à la qualification de son personnel médical? Si la santé est aujourd hui vécue comme une menace, n est ce pas également un élément de rayonnement vers l extérieur? Par exemple, l un des meilleurs outils diplomatiques de la France est le Val de Grâce. Les gens qui y sont soignés ont effectivement une dette à l égard de la France, et ont par la suite une relation particulière avec elle. Nous allons donc réfléchir ensuite sur les façons de tirer parti de cette force, que l on connaît également sous la dénomination de tourisme médical. Jusqu où peut on faire une différence pour attirer une clientèle tout en maintenant une égalité de soin? Autant de questions auxquelles les réponses ne sont pas évidentes et ne doivent pas être manichéennes. Il est par conséquent nécessaire de réfléchir en commun avec des gens venant d horizons divers, partageant une certaine honnêteté intellectuelle. La ville d Enghien, ville thermale, était le lieu idéal pour ce premier colloque sur les enjeux internationaux de la santé. Outre les différents intervenants, je voudrais remercier nos différents partenaires : la ville d Enghien, le ministère de la Santé, le groupe Lucien Barrière, la MGEN et le groupe Caisse d Epargne Île de France, sans lesquels cette journée n aurait pas été possible. n affaires-strategiques.info 2

5 SANTÉ ET GOUVERNANCE MONDIALE Introduction de Didier BILLION Directeur des publications de l IRIS Nous allons donc commencer cette première table ronde consacrée à la santé et au problème de la gouvernance mondiale. Au cours de ces dernières années, et plus particulièrement au cours des derniers mois et des dernières semaines, plusieurs crises sanitaires ont fait irruption dans les espaces publics nationaux. Celles ci ce sont immédiatement posées comme des défis à l échelle internationale. Autrement dit, peut être plus que les drames humains qui sont générés par des systèmes de santé défaillants voire parfois inexistants dans certains pays, c est la crainte inspirée par le caractère répétitif des pandémies, qui a suscité de nombreuses réflexions dans la dernière période, et qui a contribué à faire des défis sanitaires un enjeu préoccupant des relations internationales. Evidemment, lorsque l on est confronté à un problème sanitaire au niveau national et international car il n y a pas de cloison étanche entre les deux se pose la question du niveau des réponses. A l échelle nationale, il faut créer les conditions économiques et sociales permettant de mettre en œuvre de réelles politiques de santé. Mais se pose aussi au niveau international la nécessité de créer des conditions matérielles et des mécanismes politiques permettant de faire face de manière solidaire à des crises qui sont transnationales par définition. Cela peut se réaliser grâce à la multiplication des acteurs publics (des États ou des organisations internationales) et privés (que ce soient des organisations non gouvernementales, des fondations ou des firmes pharmaceutiques qui ont un rôle très important chacune pour leur part). La question se pose alors en terme de coopération nécessaire entre ces différents acteurs. Comment articuler les différents niveaux de travail, de réflexion, d initiative, qui se posent aussi parfois en termes de concurrence et de confrontation, ce qui crée alors de réelles difficultés pour enrayer les pandémies dont il est question? Les problèmes et les questions que nous allons aborder consistent justement à savoir qui fait quoi. Comment s articulent les différents niveaux de réponse, de ripostes aux défis sanitaires qui nous sont posés? Comment peut on élaborer un système normatif au niveau international en la matière? Quelle est la portée du règlement sanitaire international qui a été élaboré et adopté en 2005? Toute une série de questions qui ne sont pas simples. n affaires-strategiques.info 3

6 SANTÉ ET GOUVERNANCE MONDIALE Intervention de Olivier BERNARD, Président de Médecins du Monde Je vais me mettre à la place d un acteur de terrain et essayer de dérouler mes propos en deux phases : dans un premier temps, je vais tenter de faire quelques constats, notamment sur ces questions de gouvernance, et celle des acteurs. Qui sont aujourd hui les acteurs et comment y a t il eu une évolution importante en ans sur la place de ces derniers dans le champ de la santé et de la gouvernance mondiale? On va voir dans mes propos l évolution importante d une aide de type bilatérale, à l émergence d autres acteurs et de mécanismes d aide de type multilatéral. J essaierai ensuite de partager avec vous quelques hypothèses afin de lancer le débat. Quels sont les acteurs? Je vais donc commencer mon introduction sur les acteurs français, et j essaierai ensuite d étendre mes propos autour des acteurs internationaux. En France On remarque tout d abord une augmentation globale des volumes financiers, du Nord vers le Sud, dans le champ de l aide à la santé. De plus, une seconde évolution de type qualitatif est un passage d une aide bilatérale à une aide multilatérale. Cela va évidemment avoir des effets importants sur la gouvernance de ce type de projet ou de ce type de financement. L éradication de la variole au début des années 80 en est un bon exemple. L organisation mondiale de la santé a relativement la main, et les coopérations bilatérales Nord/Sud également sur ce type de projet. Au final, que se passe t il? En étudiant la France, on constate une évolution en valeur absolue de l aide, mais surtout une évolution sur le plan qualitatif : on passe aujourd hui du bilatéral au canal multilatéral qui prend une importance accrue. Cette émergence du multilatéral est flagrante, et nous allons voir comment le SIDA a eu un impact majeur sur cette évolution. affaires-strategiques.info 4

7 A l international? A ce niveau, les évolutions sont encore plus radicales. En effet, dans le champ de l aide, et donc nécessairement dans le champ de la gouvernance, émergent de nouveaux acteurs : les fondations privées américaines, avec de manière massive la Fondation Bill & Melinda Gates. Il existe également d autres acteurs américains, en dehors du territoire nord américain. Deuxième élément : on voit apparaître ce que l on appelle des «fonds verticaux». Avant l émergence du SIDA, ces fonds verticaux, c est à dire des fonds dédiés à une certaine pathologie (SIDA, paludisme, tuberculose) existaient peu. Il y avait bien quelques programmes spécifiques, comme pour la variole ou le paludisme, sans plus. Ces fonds verticaux et ces fondations privées drainent aujourd hui de manière quantitative des financements importants. Il y a donc un impact majeur sur les questions de gouvernance. Si l on prend l exemple des financements pour la lutte contre le SIDA réalisés au niveau international entre 1990 et 2007, on constate affaires-strategiques.info 5

8 une augmentation globale de l aide bilatérale parallèlement à la naissance de nouveaux acteurs (Fondation Bill & Melinda Gates). A partir des années 2000, on découvre donc de nouveaux acteurs, qui vont avoir une place importante, à un moment donné, dans le champ décisionnel, c est à dire dans l affectation des ressources. De la même manière, étudions l émergence des nouveaux acteurs sur la période Les aides bilatérales, c est à dire les coopérations de pays à pays, augmentent mais pas de manière massive. La banque mondiale quant à elle, à tendance à se stabiliser. En revanche, à partir des années 2000, on voit émerger de nouveaux acteurs importants : les ONG (World Vision par exemple), les fondations privées (Fondation Bill & Melinda Gates) ou le Fonds Global. Tout cela ne peut pas ne pas affaires-strategiques.info 6

9 avoir d impact sur les questions globales de gouvernance. En résumé, nous sommes face à une augmentation quantitative et une évolution qualitative. En quoi l émergence du SIDA a t elle été révélatrice d un certain nombre de choses? Dans un premier temps, jusqu au début des années 90, il y avait des aides plutôt de nature structurelle. L aide renforçait le système de santé, à la fois par sa construction et par la formation. L émergence de l épidémie a eu pour effet l évolution radicale d une approche de type structurelle à une approche de type pathologique. Il a fallu s occuper d une maladie, et cela ne fut pas simple. Il a fallu en effet revoir à un moment donné les allocations de moyens et les allocations de ressources pour passer d une aide structurelle à une aide vis à vis d une pathologie. Je me demande aujourd hui si l émergence d un certain nombre de pathologies ne doit pas nous amener à nous interroger aussi sur ce type d aide. Deuxième élément fondamental : en quoi la prise en charge de cette maladie qui est le SIDA, a été révélatrice de la défaillance des systèmes de santé du Sud? On a accusé les grands fonds verticaux les grands financements SIDA de n avoir qu une approche par pathologie et de ne pas s occuper de l aide structurelle, c est à dire des professionnels de santé, des soins de santé primaires. C est un reproche qui a été fait et je pense que l on peut en débattre. Pour autant, à un moment donné, ces financements ont permis d amener des patients dans le système de santé grâce à l accès à de nouveaux médicaments, et on s est rapidement rendu compte que ces systèmes de santé ne pouvaient pas répondre. Je pense donc que tous ces financements n ont pas forcément eu un effet déstructurant, mais un effet révélateur sur l état des systèmes de santé dans un certain nombre de pays. Troisième hypothèse : à un moment donné, le dogme de la pérennité est tombé. On a dit pendant longtemps que tout programme d aide dans le champ de la santé devait envisager la question de la pérennité. Cependant, quand il a fallu faire face à l épidémie de SIDA, la question de la pérennité ne s est pas posée : il fallait que les patients aient accès aux soins et aux antirétroviraux. Nous étions en permanence hantés par cette question de la pérennité. Il fallait des moyens et on les a mis. Le dogme de la pérennité est en partie tombé, et je crois que c est une bonne chose, de mon point de vue de médecin et d acteur humanitaire. La pérennité doit être interrogée, mais elle ne doit pas nous obliger de penser. Quatrième hypothèse : je crois que l émergence de cette pathologie nous a forcé à nous interroger sur la question de la demande, c est à dire sur la question de l accessibilité financière. On ne peut pas penser uniquement un système en tant que structuration. La question de l accès à ce système et de l accès aux médicaments doit également être considérée. Dans un certain nombre de pays par exemple, un système de gratuité des soins a été mis en place pour les femmes enceintes et les enfants. Le taux de fréquentation dans les structures de santé a été rapidement multiplié par 2 ou par 3. Voilà donc quelques constats que je voulais partager avec vous, en partant du macro pour arriver à des constats de terrain. n affaires-strategiques.info 7

10 SANTÉ ET GOUVERNANCE MONDIALE Intervention de Jean-François GIRARD, Conseiller d Etat, ancien Président de l Institut de recherche pour le développement (IRD) On peut s étonner et s interroger sur l existence d une journée comme celle ci, sous les hospices à la fois de l IRIS et de la ville d Enghien les Bains, et surtout s étonner que ce ne soit que maintenant. Après tout, le problème de gouvernance mondiale en termes de santé n est pas un problème nouveau. L OMS a été créée en 1948, avec l action de certains Français, et finalement on peut se dire qu ils avaient bien vu le besoin de gouvernance mondiale dans le domaine de la santé bien avant les autres. Il est vrai que l on est finalement interpellé, et c est la raison d une journée comme celle ci, du fait que l OMS ait soixante ans et que la question se pose aujourd hui de façon épouvantablement compliquée. A l époque de sa création et pendant longtemps, l OMS fut pratiquement le seul acteur présent dans le domaine de la santé, l Union européenne n ayant consacré que peu d intérêt dans les traités successifs et les quelques grandes actions humanitaires (Médecin Sans Frontières, Médecins du Monde). Pourquoi les choses ont elles changé? Il y a eu de grandes épidémies, mais en parallèle, le sujet est devenu politique. Certes, ce sont ces épidémies qui ont fait que le sujet ait pris tant d importance aux yeux des citoyens ou des élus. Ces crises sanitaires ont montré que ce sujet était trop important pour que la société en général ne s y intéresse pas. Le sujet est devenu politique, et c est dans cette politisation que la question de la gouvernance se pose. Il s est passé quelque chose de très particulier avec le SIDA. Jusqu en 1996, c est une épidémie qui n a pas bénéficié de l apport médical (sauf les traitements antibiotiques) et qui a pris à contre pied la médecine. C est justement parce que la médecine était désarmée que la société a commencé à s en occuper. La société, en se substituant aux médecins, s est «appropriée» une épidémie afin de créer des appartements thérapeutiques, des associations Cela a été un tournant majeur. Le problème de la santé est devenu à cette époque un sujet politique qui nécessitait une réponse. Deux décennies après ce tournant politique, où en est on? Nous en sommes à constater un certain nombre de contradictions. Par exemple, intéressons nous aux inégalités en matière de santé. C est un sujet où le mot «inégalité» a toute sa place que ce soit les inégalités sur notre territoire, en régions, entre les différentes populations, entre les différentes catégories socioprofessionnelles, ou bien évidemment entre le Nord et le Sud. Parallèlement aussi à la mutation politique, on a compris que la santé n était pas une conséquence du développement économique, mais une des conditions au développement économique. Dans le même temps, sur le plan bilatéral, je suis très frappé de l investissement des ambassadeurs français sur ce sujet. Ils ont compris qu ils avaient dans leurs mains un jeu de cartes qui n est pas uniquement la «grande diplomatie» qui consiste à aller voir régulièrement le ministre des Affaires étrangères du pays qui les accueille : ils ont aussi dans leurs mains la santé, l environnement, la recherche, qui sont autant de cartes politiques pour jouer leur rôle d influence au nom de ce pays. Sur le plan mondial, on constate une multitude d interlocuteurs (OMS, Fonds Mondial, United, etc ). La question est de savoir comment tout cela s articule. S il est difficile d y répondre, on peut au moins décrire les défis auxquels ce besoin d articulation entre les grands acteurs internationaux est confronté. Le premier défi est de répondre au Nord comme au Sud. A la fin des années 90, l OMS a, pour la première fois, fait un classement des systèmes de santé, où on retrouvait la France à la première place. Tout le monde a trouvé cela stupéfiant. Personne ne pensait que la France pouvait être le premier système de santé mondial. Cette institution s était totalement marginalisée aux yeux de l Intelligentsia française et ses grandes préoccupations n avaient pas été comprises. Peut être avait elle porté son regard et son action trop au Sud. Si nous voulons conduire correctement les relations Nord/Sud, il faut s intéresser aux deux, et pas exclusivement au Sud. Le deuxième défi concernant la santé est qu il n y a pas de domaine où l interface entre recherche et politique et action soit aussi court. Quand on travaille par exemple sur le climat, les implications politiques ne sont pas immédiates. Cependant, en matière de santé, l interface est directe. Il y a de nombreux chercheurs impliqués dans les systèmes de santé, voire dans les systèmes de soin. Dans une gouvernance mondiale, il faut donc être capable de respecter la proximité entre recherche et action. Le troisième défi est de conduire des politiques qui couvrent à la fois le soin et la prévention. Derrière cette banalité, il y a une lutte de pouvoir entre le pouvoir médical et les autres. L émergence des tri thérapies en 1996 a été un tournant pour la re médicalisation du SIDA. Quant à la prévention, c est un sujet intersectoriel qui fait appel à de nombreuses compétences, alors que la médecine n en est qu une, et peut être pas la plus importante. La prévention est la propriété de la société. Le quatrième défi, est peut être le plus actuel : au moment où les maladies arrivent, on constate que les infrastructures ne sont pas à la hauteur. Et derrière ce débat entre réponse et infrastructure, il y a aussi ce débat entre multilatéral et bilatéral. C est un débat très actuel. Enfin, le dernier défi est la formation. Aujourd hui, on continue de former les hommes et les femmes comme au moment de l ordonnance de 58. Cinquante ans plus tard, au moment où la santé est en train de constituer un concept de référence plus large affaires-strategiques.info 8

11 que la médecine, peut on continuer à former de la même façon? Forme t on suffisamment? En conclusion, cette articulation entre les différents acteurs signifie d être capable de relever ces cinq défis, si on souhaite améliorer la gouvernance mondiale. n affaires-strategiques.info 9

12 SANTÉ ET GOUVERNANCE MONDIALE Intervention de Wolfgang HEIN, Directeur de recherche «Transformation dans la mondialisation», German Institute of Global and Areas Studies (Allemagne) affaires-strategiques.info 10

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15 SANTÉ ET GOUVERNANCE MONDIALE Intervention de Jean-François NYS, Directeur de l IUP «Management des entreprises de service : santé, social», Université de Limoges Quels enjeux autour des migrations médicales? Je souhaite aborder les enjeux de la gouvernance mondiale autour des mouvements de personnes. Ceux ci s inscrivent dans la mondialisation et sont de deux types : les mouvements des professionnels de la santé (médecins, infirmières) d un côté, et de l autre côté les patients qui eux aussi ont tendance à circuler largement autour du monde. La question que l on se pose à propos de la gouvernance de ces mouvements de personnes est la même que nous nous posons au niveau national. Dans le Limousin par exemple, nous nous demandons s il faut réguler les flux de médecins pour les inciter à aller dans les zones blanches. La question se pose exactement de la même manière au niveau mondial, sauf que dans ce cas, il y a une dissymétrie entre les deux mouvements. On a simultanément un flux de patients aisés qui partent du Nord vers des établissements hospitaliers du Sud, et un flux de soignants qui partent du Sud pour aller travailler dans le Nord. Le nombre de personnes concernées par ce flux croît de façon exponentielle. Simplement pour les infirmières qui vont au Royaume Uni, le flux est passé de 5000 par an au début des années 90 à par an au cours des trois dernières années. Parmi les pays pourvoyeurs de ces flux de main d œuvre, on retrouve les Philippines, où depuis le début des années 90, plus de infirmières ont quitté le pays avec, bien évidemment, de graves conséquences pour ce pays. On y constate aussi une pénurie, ou un risque d accroissement de la pénurie dans les pays développés du Nord. Faut il alors rendre plus difficile l accès aux soins dans les pays du Sud pour que les habitants du Nord soient mieux soignés? Quand on regarde les hôpitaux américains, on voit le formidable besoin qu ils auront à satisfaire à l horizon des vingt ou trente prochaines années, où le gouvernement fédéral prévoit une pénurie de postes d infirmières à l horizon Ces postes ne pourront pas être pourvus par les professionnels formés aux Etats Unis. Il y a donc un formidable appel aux migrations internationales, qui proviendront presque exclusivement des pays du Sud. En 2005, la grande majorité des infirmières qui sont allées aux Etats Unis provenaient principalement des Philippines et de l Inde, et un peu de Chine, du Nigeria ou du Canada. affaires-strategiques.info 13

16 En considérant un pays du Nord, la Norvège par exemple, on voit qu ils ne forment pas assez de médecins, et que ce pays a donc besoin de faire appel à des médecins étrangers qui proviennent pour certains du reste de l Union européenne, mais en grande partie d Asie ou d Amérique latine. Si l on étudie cette fois la Grande Bretagne, on s aperçoit qu elle aussi a un énorme besoin de formation de professionnels de la santé et que, là encore, nous sommes dans des flux exponentiels (autour de par an). Les infirmières proviennent principalement de pays extérieurs. affaires-strategiques.info 14

17 Ces flux migratoires de médecins et d infirmières du Sud vers le Nord, ainsi qu au sein de l OCDE, posent un certain nombre de problèmes pour les pays en développement. En effet, ce sont les pays en développement qui ont formé ces professionnels de la santé. On observe ainsi un appauvrissement du stock de capital humain lorsqu ils partent, et le coût de formation n est pas compensé. Comment réguler ces flux migratoires? Le Bureau international du Travail (BIT) recommande que chaque pays adhère à un code d éthique en matière de recrutement international, un code qui a déjà été adopté par le Commonwealth en 2003, incitant celui ci à ne pas recruter de professionnels de la santé dans des pays où il y aurait une pénurie de professionnels de la santé. Mais ces régulations ne sont pour le moment, que des régulations de bonne volonté. Si l on regarde un autre mouvement, celui des patients, on s aperçoit qu ils ont tendance à aller massivement se faire soigner en dehors de leur pays d origine. Ce mouvement frappe surtout les Etats Unis, où l on est passé de patients qui partaient se faire soigner en Asie ou en Amérique du Sud, à un chiffre aujourd hui proche du million, et qui devrait arriver à plusieurs millions d ici quelques années. Les Européens sont également concernés puisqu ils vont également se faire soigner dans des pays du Sud. Les «destinataires» de ce tourisme médical sont des pays émergent d Amérique du Sud (Argentine, Mexique et Brésil) ou des pays du Sud Est Asiatique (Thaïlande et Inde). affaires-strategiques.info 15

18 Pourquoi ce tourisme se développe t il? Il y a, bien évidemment, un facteur de coût. En Inde, les prix sont dix à quinze fois moins élevés qu aux Etats Unis ou qu au Royaume Uni, pour des normes de soins comparables. Le Joint International Committee a crédité un certain nombre d établissements hospitaliers en Inde ou en Thaïlande, et le chiffre que les cabinets McKinsey ou Deloitte prévoient pour les années futures, sont ceux cités antérieurement. Les coûts sont beaucoup moins élevés. Par exemple, un pontage coronarien coûtant dollars aux Etats Unis est environ quatre fois moins cher en Inde. WALECIA KONRAD «Going Abroad to Find Affordable Health Care», New York Times, 20 mars 2009 Les compagnies privées se sont donc engouffrées dans cette brèche puisqu il est moins onéreux de rembourser ces frais que de financer des soins aux Etats Unis ou en Angleterre. Si l on prend l exemple de l Inde, ce pays se positionne délibérément comme un futur leader dans le domaine de la santé sur trois secteurs : le marché du générique où elle est déjà première, les services de télémédecine, et le tourisme médical dont elle veut être le champion mondial dans un très court délai. Le cabinet McKinsey estime que le tourisme médical en Inde représentera un peu plus de deux milliards de dollars en 2012, et que le nombre de touristes médicaux qui viennent chaque année va croître au rythme de 15% par an. Le cabinet Deloitte confirme ces chiffres, et l Inde s inscrit rapidement dans ce classement de tête. Tout cela se développe parce que les déplacements des patients sont facilités par les transports. Les compagnies low cost offrent des tarifs extrêmement bons marché, les agences qui s occupent de ces déplacements traduisent leurs programmes dans différentes langues, escortent le patient de son domicile à l hôpital, et les soins sont de qualité. affaires-strategiques.info 16

19 Si on regarde le hall d entrée du Bumrundrad, le plus grand hôpital de Bangkok, on se croirait presque dans le hall d un hôtel. On constate aussi aujourd hui le développement du tourisme de fertilité. Des cliniques privées offrent à des femmes en mal de maternité des possibilités d obtenir un enfant. Quelle régulation, avec quelle éthique? Plusieurs problèmes se posent donc : des problèmes éthiques, ainsi que des problèmes de régulation, avec un petit cas particulier en Europe où la question est plutôt celle du tourisme frontalier. Faut il laisser faire les mécanismes du marché? C est la tendance qui prévaut au niveau du tourisme médical. Le patient choisit l offreur de soin le plus efficace pour le coût le moins élevé. Si c est un hôpital indien ou thaïlandais, il s y rend et le financeur (la sécurité sociale en Europe ou les organismes privés aux Etats Unis) finance les soins les moins élevés. Il suffit donc de laisser les mécanismes du marché fonctionner pour obtenir une régulation mondiale. Pour la régulation des flux de personnel, le débat est un petit peu plus complexe. Faut il laisser les pays du Nord piller les pays du Sud en offrant des rémunérations plus attractives aux soignants? La réponse est bien évidemment non. Qui doit donc réguler? L OMS devrait voter en 2010 une résolution régulant les flux de professionnel à l échelle de la planète. Elle ne veut pas que les pays les plus riches aillent chercher des professionnels de la santé dans des pays en pénurie. Si l on fait venir des professionnels, il est nécessaire d offrir à ces pays des compensations financières au titre de la formation que ces derniers ont dû supporter. Toutefois, la vraie solution est de développer chez soi une formation plus importante de professionnels. Si les Etats Unis manquent de médecins et d infirmières, c est parce qu ils n en forment pas assez. La solution consiste à former des médecins et infirmières aux Etats Unis, plutôt que d aller en chercher en Thaïlande ou en Inde. Or, comment inciter les Etats Unis à former plus de personnel? Il faut également aider les pays en développement à garder chez eux leurs professionnels de santé en leur offrant des rémunérations plus importantes et en développant des systèmes de santé plus performants. Si ces pays réussissent à garder leurs professionnels de santé, ils ne seront pas tentés d aller dans des pays qui leur offriraient une rémunération et une perspective de carrière plus valorisante. A contrario, il y a une aide indirecte que ces pays reçoivent par ces personnels qui partent à l étranger. Environ deux milliards d euros reviennent vers les pays d origine, sous forme de salaire. Mais cela ne compense pas les coûts de formation. Le cas de l Europe est particulier. La Commission européenne et le Parlement discutent d une directive relative aux mouvements des Européens concernant les soins. Pour le moment, cette directive concerne les soins transfrontaliers, mais on peut imaginer que dans quelques mois, il y aura une vraie liberté de se faire soigner partout en Europe. Pour le moment, chaque Etat national est responsable des soins de ses propres nationaux. On se souvient cependant du cas contraire où une patiente anglaise est venue se faire opérer d une prothèse de hanche en France et a réussit à se faire rembourser les frais de cette opération contre la décision du National System qui considérait qu elle n avait pas à se rendre en France pour cela. Toutefois, au nom de la liberté de circulation, la Cour européenne de justice a demandé à ce que cette britannique soit remboursée. Nous sommes donc confrontés en Europe à cette libre circulation des hommes pour aller se faire soigner d un côté, et de l autre, au financeur qui lui est national. Ce dernier s interroge sur le fait de rembourser des soins, même moins chers, qui n ont pas été exercés dans une structure nationale. On voit donc bien qu en Europe et au niveau international, il y a un conflit entre la liberté, le laisser faire et une intervention extrêmement complexe des différents organismes. n affaires-strategiques.info 17

20 Allocution d ouverture de l après-midi par Roselyne BACHELOT-NARQUIN, Ministre de la Santé et des Sports Qu il me soit permis, en préambule à mon propos, de remercier Pascal Boniface, d avoir initié ce débat de haute tenue. Nous sommes amis de longue date et je sais à quel point il sait tirer des échanges intellectuels ce qu il y a de meilleur, en invitant toujours à prendre de la hauteur, et en soumettant à notre réflexion des sujets cruciaux. Je suis particulièrement heureuse de participer à des travaux qui me passionnent, sur un sujet auquel je crois profondément. Pour nombre de Françaises et de Français, la politique sanitaire serait exclusivement nationale et aurait vocation à le rester, à l abri des foudres de Bruxelles et des vents mauvais de la mondialisation. Le mode de financement de notre offre de soins et la place de la santé dans le budget de la nation conforteraient à première vue cette idée de cloisonnement politique de la santé. Il s agit pourtant là une conception erronée. La politique de santé, en effet, a incontestablement une dimension européenne, comme l atteste la mobilité des patients et des professionnels de santé au sein de l Union européenne. Elle a également une dimension internationale évidente, que la première pandémie du XXIe siècle ne fait que révéler au grand jour. Bref, la diplomatie sanitaire est devenue, en quelques années, un véritable enjeu international, bien plus complexe et bien plus large que la seule action humanitaire dans laquelle elle fut trop longtemps cantonnée. Nos sociétés modernes connaissent toujours de ces bouleversements majeurs, dont la profondeur et l intensité questionnent les responsables politiques de tous les pays. La santé n y échappe pas. Elle en constitue même, au contraire, un révélateur privilégié. C est pourquoi, il nous revient de créer les conditions d existence de nouvelles solutions, conciliant l éthique et le pragmatisme, pour relever les grands défis sanitaires de demain. A cet égard, la France dispose de sérieux atouts. Elle peut en effet s enorgueillir de la qualité de ses professionnels de santé, ainsi que de la créativité de ses sociétés savantes ou de l engagement de son réseau diplomatique. J ai toute confiance en notre audace et en notre capacité d innovation, qui sont une chance pour l avenir et pour le message que nous voulons diffuser dans le monde. En ce début de XXIe siècle, notre médecine doit évoluer et s adapter, pour continuer de nous soigner et de nous accompagner. En ce sens, je trouve particulièrement intéressant le rapport de la commission de mesure de la performance économique et du progrès social dirigée par l économiste américain Joseph Stiglitz rapport commandé par le président Sarkozy en février 2008, pour tenter de combler le fossé entre des statistiques qui affichaient une croissance continue et la perception des ménages sur leur propre qualité de vie. Prônant un changement complet de méthode de calcul des richesses des pays, ce rapport propose de faire de la santé un des critères majeurs de mesure de la richesse des nations, et donc de l élaboration de nouveaux indicateurs qu il appelle de ses vœux. Le bien être et le développement procurés par la santé, générateurs de richesses supplémentaires, seraient mieux pris en compte. C est là, me semble t il, une piste particulièrement fructueuse à explorer. J irai même plus loin encore. Je voudrais vous faire partager, en effet, ma conviction profonde que les politiques de santé en général, et la maîtrise du savoirfaire scientifique médical en particulier, seront des outils déterminants de l influence des Etats ou des groupements d Etats de demain. En témoignent la reconnaissance et les liens profonds de fidélité et d affection qui unissent d anciens patients ou d anciens élèves venus d un autre pays, parfois d un autre continent, pour le pays, la ville, l université ou le médecin qui les ont guéris ou éduqués. La diplomatie sanitaire de nos Etats sera d autant plus forte que les dirigeants d aujourd hui et de demain seront conscients que celui qui est influent et qui change à son tour le cours de l histoire d'une vie, c est celui qui éduque et c est celui qui guérit. 1) Le constat : l atteinte improbable des objectifs du Millénaire La diplomatie sanitaire ne doit pas seulement être analysée à travers le prisme de l intérêt de tel ou tel Etat. La diplomatie sanitaire prend avant tout la défense d un modèle et d idées fortes auxquelles nous croyons. Je voudrais rappeler aussi que parmi les huit affaires-strategiques.info 18