Roneo IV 7-11 janv Jonathan LOPEZ Gaëlle VIAL

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1 Roneo IV 7-11 janv PARASITOLOGIE Emmanuelle FUCHSMANN Pr PETAVY Etienne LAURENT Jonathan LOPEZ Gaëlle VIAL Définitions Les transparents sont disponibles en couleur sur Internet (ce qui est particulièrement intéressant pour les cycles) sur parasito/ (télécharger les documents en PDF lisibles avec acrobat reader d Adobe ) (7 janv. 9h à 10h) Comme nous l a fait remarquer Mlle PETAVY, il y 2 façons d aborder la parasito : soit en ingurgitant tout les cours par cœur, soit en essayant de comprendre, et pour cela, il faut se mettre «dans la peau» des petites bêtes que l on va étudier : «pensez Douve et autres Ténias» Parasite : Organisme tirant nécessairement et directement d un autre organisme «hôte» les matériaux servant à l élaboration et à l entretien de son propre métabolisme. En principe, l association est déséquilibrée au profit du parasite mais n entraîne pas la mort de l hôte (sinon, il y a également mort du parasite). Ectoparasites : parasites rendant «visite» à l hôte de façon permanente (ex : poux), ou temporaire (ex : puces), uniquement pour se nourrir, et restant en surface. Endoparasites : la dépendance est plus complète. Hôte accidentel : lorsque le parasite se trompe d hôte. Ex : les myiases (larves de mouches) parasitent habituellement les bovins (dans l hypoderme). On les retrouve parfois chez l homme où elles déclenchent une forte réaction. Parasites facultatifs : ils peuvent avoir une vie normale libre et deviennent de temps en temps des parasites. C est le cas de nombreux dermatophytes. Parasites erratiques : ils se sont trompés d organe. Conséquences biologiques du passage à la vie parasitaire : Tropisme : (pour certains) ex : la grande Douve doit trouver une limnée tronquée pour faire son cycle. Adaptations morphologiques : Ventouse, crochets pour rester accroché Reproduction en nombre car beaucoup de pertes Spécificité hôte-parasite : Il est souvent difficile pour le parasite de trouver l hôte qui lui convient. Certains ont alors des formes de ralentissement du mode de vie et de mise en attente. (ex : kystes chez les protozoaires).

2 2 Cycle monoxène : chez un seul hôte. Cycle dixène : chez deux hôtes différents. Hôte définitif (HD) : hôte chez lequel a lieu la reproduction sexuée. Hôte intermédiaire (HI) : hôte chez lequel le reste du cycle se déroule. L hôte intermédiaire est souvent responsable de la répartition géographique du parasite. Ex : il n y a pas de trypanosomiase en France car on n y rencontre pas de glossine (mouche tsé-tsé : hôte intermédiaire du trypanosome). Certains hôtes intermédiaires transmettent : par piqûre : on les appelle «vecteurs». Ex : l anophèle femelle est le vecteur du paludisme. Passivement, en étant avalé par exemple. Ex : cyclops (petit crustacé). Hôte vicariant = hôte de remplacement : ex : la grande Douve a la limnée tronquée comme hôte intermédiaire, mais il n y en a pas au Canada, elle passe alors par un autre mollusque. La spécificité hôte-parasite est acquise au fur et à mesure de l évolution du parasite ; ainsi, le parasite est de plus en plus adapté à son hôte : plus son cycle sera court, et moins il fera de dégâts chez celui-ci. Tolérance : équilibre qui se crée entre l hôte et le parasite. Certains porteurs du parasite ne présentent aucun symptôme. Ce sont des «réservoirs de virus», ou des «porteurs sains». Cette notion est importante en épidémiologie car il est alors difficile de savoir si on a éradiqué complètement un parasite ou non. Maladie parasitaire : déséquilibre entre l hôte et le parasite (en faveur du parasite) : Action du parasite : par sa taille, provoque des occlusions, des irritations Ex : grande Douve, 2-3 cm de long, enroulée dans les canaux biliaires et bouge tout le temps / Taenia, 10 m de long dans les intestins ; phénomène de spoliation, car le parasite se nourrit au dépens de son hôte ; par excrétion de nombreux métabolites, il stimule les défenses immunitaires de l hôte et provoque des réactions allergiques. Réactions de l hôte : inflammatoires ; isolement du parasite dans des foyers de nécrose ; isolement du parasite dans des réactions fibro-conjonctives ; tentatives de phagocytose du parasite qui a souvent une stratégie de défense très élaborée ; synthèse d anticorps (inefficace contre le parasite mais utile pour le diagnostic biologique) ; modification de la formule sanguine : hyperéosinophilie, souvent avec les helminthes.

3 3 Partie 1 : Les Plathelminthes Les Trématodes I. Les Trématodes hermaphrodites du foie I.1. Fasciola hepatica : la Grande Douve A) Le parasite C est un parasite des canaux biliaires, qui normalement n est pas retrouvé chez l homme mais chez les ruminants (surtout du mouton). Il n est pas très spécifique, car il parasite les moutons, les bovins mais aussi les chevaux, les lapins Mais La Grande Douve est moins adaptée au parasitisme de l homme chez qui elle ne pond pratiquement pas d œufs. A.1) Morphologie Ver plat, non segmenté, de 2 à 3 cm de long. (cf. schéma) 2 ventouses : 1 ère : buccale, au sommet du cône céphalique (partie antérieure), 2 ème : ventrale, pour la fixation, dans le tiers antérieur du corps. Œuf ovoïde, brunâtre, de 140 µm, operculé. Au moment de la ponte, il n est pas embryonné mais va acquérir une certaine maturité sur le sol. A.2) Répartition géographique C est un parasite que l on rencontre un peu partout ; la région lyonnaise, le Massif central, la région toulousaine, les Landes sont des zones d endémicité. C est un grave problème de santé publique en Bolivie. A.3) Cycle évolutif. Le parasite vit dans les canaux biliaires de l hôte, il se nourrit de mucus et de sang. Il possède une cuticule avec de nombreuses épines qui abrasent l épithélium du canal (comme un écouvillon) Il est hermaphrodite mais préfère un accouplement normal. Les œufs sont éliminés dans la bile par le cholédoque, et au final se retrouvent dans les selles. (cf. docs). Plathelminthes / Trématodes / Hermaphrodites / dans le foie / Fasciola hepatica

4 4 Les œufs s embryonent dans milieu humide, boueux, en un temps qui varie avec la température extérieure (ex : 15 jours à 22 C / pas de développement si < à 10 C). Ils donnent des embryons ciliés = miracidiums qui vont chercher l hôte intermédiaire = la Limnée tronquée ; ils y pénètrent grâce à des glandes situées dans la partie supérieure. (rq :si ils ne trouvent de limnée, ils meurent). Chez la Limnée, le miracidium donne le stade suivant = le sporocyste, qui contient de nombreux massifs de cellules (polyembryoné) ; chaque massif donnera une rédie. Les rédies : Si les conditions extérieures sont défavorable donnent des rédies filles (2 ème génération) ; Si les conditions extérieures sont favorables, libèrent le stade larvaire suivant = la cercaire, qui nage et va se fixer sur les feuilles de cresson ou de pissenlit. Les cercaires s enkystent alors et deviennent des métacercaires, seule forme infestante pour l homme et l animal. Chez l homme ou l animal = hôte définitif : Dissolution de la coque de la métacercaire qui libère la jeune douve dans l intestin. La jeune douve traverse alors successivement la paroi intestinale, le péritoine viscéral, la capsule de Glisson (entourant le foie), le parenchyme hépatique pour arriver dans les canaux biliaires. Au niveau des canaux biliaires, elle devient adulte. La durée entre le repas infestant et l élimination des premiers œufs est de 3 mois. Remarque : la Grande Douve est souvent stérile chez l homme ou ne donne que très peu d œufs. A.4) Epidémiologie On la rencontre surtout les années humides. Les risques se rencontrent surtout lors du camping, du tourisme vert, de la cueillette de cresson ou pissenlit, de la l absorption des eaux de ruisseaux (en effet, lorsque la métacercaire se détache, elle reste infestante quelques temps dans l eau). Le caractère saisonnier est très marqué : infestation en septembre - octobre ; Premiers signes caractéristiques : autour de noël (souvent pris pour la conséquence de repas trop chargés). En général, la maladie est collective : une famille, une collectivité car prise du même repas. Si on ne fait rien, la Grande Douve reste dans son hôte définitif pendant 10 ans. Plathelminthes / Trématodes / Hermaphrodites / dans le foie / Fasciola hepatica

5 5 B) La parasitose = la distomatose B.1) Physiopathologie Effets locaux : Phase d invasion : traumatisme, irritation (sécrétion de métabolites), action spoliatrice Phase d état : obstacle à l élimination de la bile, traumatisme, irritation. Effet général : Les produits du métabolisme agissent à distance, par des réactions immunitaires, sur la peau, les poumons, éventuellement le système nerveux ; avec un maximum d effets au moment de la transformation en Douve adulte. L importance des symptômes est liée à la charge parasitaire. (9 janv. 8h à 10h) B.2) Symptomatologie Phase d invasion : Les premiers symptômes, liés aux phénomènes allergiques, sont peu évocateurs : vagues troubles digestifs, douleurs articulaires, myalgies et surtout asthénie Puis, apparaissent 3 symptômes caractéristiques : Hépatomégalie (migration à travers le parenchyme hépatique), Douleurs à l hypochondre droit, Infection donnant de la fièvre (la douve entraîne des bactéries en traversant l intestin). Tableau d hépatite toxiinfectieuse Il peut aussi y avoir des allergies cutanées, de l anorexie, des crises asthmatiformes On retrouve surtout une hyperleucocytose avec une hyperéosinophilie très marquée (jusqu à 60 %). Une fois que les jeunes douves (encore de petite taille) sont arrivées au niveau des canaux biliaires, on observe une relative rémission des symptômes, seule l asthénie persiste. Phase d état (environ 3 mois après l infestation) : La gêne mécanique et l inflammation des canaux biliaires induisent un épaississement de la paroi des canaux qui freine encore plus l écoulement biliaire. On a donc une angiocholite, avec des signes de colique hépatique (vous connaissez!!), fièvre et ictère rétentionnel. L importance de la distomatose est fonction de la charge en parasites, on peut donc avoir des symptômes bénins jusqu à un état gravissime! Mais il y a toujours une asthénie, et parfois une altération de l état général. Plathelminthes / Trématodes / Hermaphrodites / dans le foie / Fasciola hepatica

6 6 B.3) Diagnostic Il est préférable de l effectuer en période d invasion car il n y a pas encore de lésions hépatiques. En phase d invasion : Augmentation de la VS, hyperéosinophilie importante, Sérodiagnostic possible car il y a des fractions antigéniques caractéristiques. Il n y a pas d œufs dans les selles car la douve n est pas encore adulte! En phase d état : Hyperéosinophilie moins marquée, Diagnostic immunologique positif, Recherche d œufs dans les selles ou préférentiellement dans le contenu d un tubage gastro-duodénal pour avoir plus de chances d en trouver, car chez l homme 60 % des douves sont stériles et les autres sont très peu prolifiques. B.4) Traitement On traite par le triclabendazole (EGATEN FASCINEX ) 10 mg/kg en une prise unique, avec contrôle sérologique 2 à 6 mois après le traitement. Remarque : c est un médicament à usage vétérinaire, disponible uniquement en pharmacie hospitalière. B.5) Prophylaxie On ne peut détruire les métacercaires que par la chaleur (dans les aliments) il faut donc faire attention aux salades de cresson, pissenlit (le vinaigre n a aucun effet sur les métacercaires) et à l eau des ruisseaux. B.6) Localisation bucco-pharyngée : «halzoum» Au Proche-Orient, on trouve cette localisation particulière de la douve adulte car ils consomment du foie de mouton cru. La douve sort du foie et se fixe au niveau du pharynx. Ceci entraîne un œdème du pharynx, pouvant conduire à l asphyxie. Le traitement se fait par gargarismes à l eau vinaigrée si la localisation n est pas trop profonde, sinon, il faut procéder à une extraction chirurgicale. Plathelminthes / Trématodes / Hermaphrodites / dans le foie / Fasciola hepatica

7 Plathelminthes / Trématodes / Hermaphrodites / dans le foie / Fasciola hepatica 7

8 Plathelminthes / Trématodes / Hermaphrodites / dans le foie / Fasciola hepatica 8

9 9 Cycle biologique de Fasciola hepatiqua Plathelminthes / Trématodes / Hermaphrodites / dans le foie / Fasciola hepatica

10 10 I.2. Clonorchis sinensis et Opistorchis felineus Clonorchis sinensis est appelée petite douve de Chine. L hôte définitif est le chat et accidentellement l homme. Le parasite passe par un mollusque aquatique puis par les poissons. La contamination se fait donc par ingestion de poisson cru. Les œufs sont embryonés au moment de la ponte. Les larves ne traversent pas le parenchyme hépatique mais remontent le cholédoque. Ces douves posent un problème car elles sont à l origine d un certain nombre de cancers du foie. I.3. Dicrocoelium dendriticum C est la petite douve du foie de mouton. L hôte définitif est le mouton. Elle passe par des mollusques terrestres puis par la fourmi. La contamination par ingestion de fourmi est très rare chez l homme, il y a seulement 5 à 6 cas de vrai parasitisme. En général, il s agit donc d un pseudo-parasitisme car les œufs que l on retrouve dans les selles sont ceux qui ont été ingérés en mangeant du foie, ce qui ne correspond pas à une infestation. Ainsi, tout traitement est inutile. On peut aisément vérifier ce pseudo-parasitisme en réitérant une coproscopie après dix jours sans nouvelle consommation de foie ou dérivés (pâté ). II. Les autres Trématodes hermaphrodites II.1. Douves à localisation pulmonaire : Paragonimus ringeri Les œufs sont retrouvés dans les crachats et parfois dans les selles (attention de ne pas les confondre avec ceux de Fasciola hepatica). C est une douve très épaisse, en grain de café, sombre, que l on retrouve en Extrême-Orient et en Afrique. Les symptômes sont similaires à ceux de la tuberculose (cavernes dans les poumons et crachats sanguinolents). II.2. Douves à localisation intestinale : Fasciolopsis buski On la retrouve en Extrême-Orient. La métacercaire s enkyste au niveau de la châtaigne d eau. Les symptômes sont comparables à ceux du taeniasis. Plathelminthes / Trématodes / Hermaphrodites / Les autres

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12 12 III. Les Trématodes à sexes séparés : Schistosomes On les appelle aussi Bilharzies car elles ont été découvertes par Théodore Bilharz. C est la seconde parasitose mondiale avec l amibiase derrière Plasmodium : environ 300 millions de porteurs dans le monde (essentiellement en Afrique, Asie et Amérique Centrale). Il y a 5 espèces importantes : Schistosoma haematobium Schistosoma mansoni Schistosoma intercalatum Schistosoma japonicum Schistosoma mekongi Localisation vésicale Localisation intestinale Localisation intestinale mais pouvant conduire à une septicémie liée à la multiplication des œufs qui sont très petits chez ces deux espèces : c est la maladie de Katayama. A) Les parasites A.1) Morphologie Ce sont des vers blanchâtres, pas très grands, la femelle (2 cm) est plus grande que le mâle (1,5 cm). (cf. schéma) Ils ont deux ventouses : 1 ère : buccale, (partie antérieure), 2 ème : ventrale, pour la fixation. Ce sont des vers à sexes séparés mais le mâle et la femelle sont étroitement associés : la femelle se loge dans le canal gynécophore du mâle. Les espèces sont relativement semblables morphologiquement, mais on peut les différencier suivant l ornementation de la cuticule et la position des organes génitaux. Les œufs par contre sont morphologiquement différents. Ils ont une coque fine, un éperon terminal ou latéral et sont embryonés au moment de la ponte : (cf. tableau) Schistosoma haematobium Schistosoma mansoni 150 µm Eperon terminal Eperon latéral bien visible Schistosoma intercalatum 200 µm, en forme de losange Eperon terminal Schistosoma japonicum Schistosoma mekongi A.2) Cycle évolutif <90 µm Eperon latéral peu visible Ce sont des parasites hétéroxènes, l hôte intermédiaire est un mollusque et l hôte définitif un vertébré. (cf.docs). Plathelminthes / Trématodes / Sexes séparés : les Schistosomes

13 13 L accouplement (chez l hôte définitif) s effectue au niveau des vaisseaux du système porte, puis il y a migration du couple vers les plexus vésicaux (Schistosoma haematobium) ou vers les plexus intestinaux (les autres) où les femelles pondent 500 à 3000 œufs par jour. Remarque : la pathogénie est due aux œufs et non aux vers adultes. Il y a embolisation des œufs dans les veinules péri-vésicales ou péri-intestinales et migration de certains œufs vers la lumière vésicale ou intestinale grâce à leurs mouvements, à leur éperon et à des enzymes protéolytiques sécrétées par le miracidium. Ces œufs sont ainsi éliminés dans les urines ou les fèces (un certain nombre reste emprisonné dans les tissus). Les œufs tombés dans des eaux douces et chaudes (25-30 C) s ouvrent et libèrent leur miracidium qui a 18 heures pour rejoindre son mollusque préféré, spécifique de l espèce. Plus le temps passe et plus les glandes de pénétration s altèrent et moins la larve est capable de pénétrer par le pied ou les tentacules du mollusque. Dans le mollusque, le miracidium se transforme en un sporocyste primaire qui va luimême donner des sporocystes secondaires par polyembryonie (pas de rédie). En fonction des conditions, le passage chez le mollusque dure entre 3 semaines et 2 mois. Chaque sporocyste secondaire libère une furcocercaire, la forme larvaire infestante. La furcocercaire fait 500 µm de long, elle a une queue bifide qui lui permet de nager. Elle a 48 h pour trouver un hôte définitif, en étant attirée par chimiotactisme (secrétions cutanées) ; elle y pénètre en quelques minutes à travers la peau. Dans l hôte définitif, la furcocercaire perd sa queue et se transforme en schistosomule qui rejoint les poumons par voie sanguine ou lymphatique, puis le cœur gauche, le foie et termine enfin son développement au niveau des vaisseaux du système porte. A.3) Epidémiologie Les localisations géographiques de chaque espèce sont très précises, en fonction de l habitat de l hôte intermédiaire ; entre 35 lat. Nord et 25 lat. Sud : dans les régions très chaudes. Schistosoma haematobium Schistosoma mansoni Parasitose en nappes, surtout en Afrique, et un peu au Moyen- Orient et en Inde. En Afrique, Amérique latine et aux Antilles. Réservoir humain Très adapté à l homme, mais autres hôtes occasionnels (primates, rongeurs) Schistosoma intercalatum Afrique équatoriale strictement Réservoir humain Schistosoma japonicum Extrême Orient Aucune spécificité Schistosoma mekongi Extrême Orient, Chine Réservoir humain et chien Certaines activités favorisent la contamination : travail dans les rizières, travaux ménagers (vaisselle) en zone d endémie, marche avec des sandales quand le marigot déborde, uriner et déféquer dans l eau, modification des points d eau (création de nouvelles zones d eau stagnante où vivent les mollusques). Plathelminthes / Trématodes / Sexes séparés : les Schistosomes

14 14 L homme n a pas d immunité naturelle mais développe une résistance à la réinfestation, corrélée avec l âge, par une «immunité concomitante» : c est-à-dire qu il développe des anticorps contre la forme adulte qui limitent l infestation par les schistosomules. (10 janv. 9h à 10h) B) La parasitose = bilharziose ou schistosomiase B.1) Pathogénie Elle est liée à l œuf (et non au ver adulte), de par ses mouvements, l action mécanique de son éperon et ses sécrétions protéolytiques, entraînant une réaction inflammatoire et la formation de granulomes bilharziens. B.2) Clinique Phase d infestation (par les furcocercaires) : Elles entraînent une dermatite allergique, environ 30 minutes après l infestation. Elle n est observée que lors du 1 er bain infestant. Remarque : cette réaction est très importante avec Schistosoma mansoni et japonicum. On parle de «kaburé» en Asie pour Schistosoma japonicum. Phase d invasion : Elle correspond à la migration des schistosomules et est très marquée s il s agit d une primoinfestation. Cette phase d invasion apparaît 2 à 10 semaines après l infestation (en fonction de l espèce). Ils entraînent une forte éosinophilie (50 à 60 % des leucocytes) mais celle-ci n est pas constante, parfois, on a une hyperéosinophilie modérée, sans que l on sache pourquoi. On observe également des réactions allergiques cutanées (prurit) ou autres : myalgies/arthralgies, troubles asthmatiformes, hépato- et splénomégalies modérées, céphalées. Phase d état : Elle survient quelques mois voire quelques années plus tard. On a une atteinte viscérale suite à la ponte massive d œufs. On observe des manifestations hépato-spléniques très marquées : la compression des veinules du système porte par les granulomes entraîne des thromboses et une hypertension portale très importante et sévère, avec Schistosoma japonicum, mekongi et mansoni. On a également des manifestations digestives : douleurs abdominales, diarrhées, parfois des hémorragies rectales. A l endoscopie, on observe des granulomes au niveau : du côlon, pour Schistosoma mansoni de l iléon, pour Schistosoma japonicum (atteinte sévère car œufs présents partout) et mekongi du rectum, pour Schistosoma intercalatum et haematobium (avec parfois une atteinte uro-génitale). Plathelminthes / Trématodes / Sexes séparés : les Schistosomes

15 15 Symptômes propres à chaque espèce : Schistosoma haematobium On retrouve des granulomes bilharziens au niveau de la vessie, des organes génitaux et parfois de l intestin (problème de diagnostic). En fin d évolution, on aura des troubles rénaux de type insuffisance rénale et de la stérilité. Schistosoma mansoni Schistosoma intercalatum Schistosoma japonicum Schistosoma mekongi Ce sont deux espèces à localisation intestinale, entraînant des diarrhées, plus ou moins sanguinolentes, des symptômes de colite. Les œufs de Schistosoma mansoni peuvent migrer au niveau du foie, créant une hypertension portale avec de l ascite. Ceux de Schistosoma intercalatum restent vraiment au niveau de l intestin. On a une véritable septicémie, la localisation est à l origine intestinale mais on a une bilharziose artério-veineuse entraînant une diarrhée hémorragique, une altération très importante de l état général et une hypertension portale quasi constante, ainsi que des troubles nerveux. B.3) Diagnostic En période de migration et au début de la maturation des vers : hyperéosénophilie et sérodiagnostic, (mais pas d œufs). L hyperéosinophilie peut-être faible avec Schistosoma haematobium car c est l espèce la mieux adaptée à l homme. En phase d état : on retrouve des œufs dans les urines ou dans les selles. Pour Schistosoma haematobium il y a hématurie et plus d oeufs en fin de miction (si l infestation est un peu ancienne, on fait faire une miction après effort pour provoquer une vasodilatation et avoir plus de chances de trouver des oeufs). Pour les localisations intestinales, on fait une recherche d œufs sur une biopsie rectale ; on peut y retrouver des œufs des 5 espèces (même de Schistosoma haematobium), on fait une coloration de Ziehl : Négative avec Schistosoma haematobium Positive avec les autre espèces. B.4) Traitement Niridazole (AMBIHLAR Ciba geigy) : 40 comp. à 100mg (retirés de la liste des médicaments), 20 comp à 500mg (essentiels en 1983) Très efficace sur Schistosoma. haematobium, moins sur Schistosoma. japonicum Peu coûteux, nombreux effets indésirables : d'ordre neuropsychiatriques et cardiaques et risques de crise hémolytique chez les déficit en G6PD. Praziquantel (BILTRICIDE, DRONCIT Bayer) 6 comp. tétraséquables dosés à 600mg et (CESOL Merck) comp. dosés à 150 et 500mg Paralysie rapide, vacuolisation et désintégration du tégument ; actif sur la schistosomule et l'adulte. Plathelminthes / Trématodes / Sexes séparés : les Schistosomes

16 16 Schéma thérapeutique doit être adapté à l'espèce de Schistosome : Schistosoma haematobium & mansoni : 40 mg/kg-prise unique ; Schistosoma intercalatum, japonicum, mekongi : 2 prises de 30 mg/kg le même jour. Coûteux, peu d'effets indésirables : douleurs abdominales avec ou sans nausées, céphalées, vertiges Pas recommandés chez la femme enceinte et la mère allaitante. Oxamniquine (VANSIL, MANSIL Pfizer) :4 gélules dosées à 250mg ou suspension buvable de l0ml dosée à 50mg/ml. Efficace seulement sur Schistosoma mansoni, paralyse la musculature des vers mâles et entraîne leur migration vers le foie, stérilise les femelles. Amérique : 30 mg/kg sur une journée Afrique : 20 mg/kg en 3 prises (Afrique de l'est : 60 mg/kg fractionner la prise sur 2 à 3jours). Interdit chez l'insuffisant rénal, hépatique et l épileptique. Présence de résistances avec cet antibilharzien Pas recommandés chez la femme enceinte et la mère allaitante Métrifonate (BILARCIL Bayer) Comprimés dosés à 100mg 7,5 à l0 mg/kg en trois prises espacées de 2 à 4 semaines Actif sur Schistosoma haematobium, inhibe l'acétylcholinestérase. Effets indésirables : douleurs abdominales avec ou sans nausées, céphalées, Vertiges. Contrôle de cure un mois et demi après la fin du traitement : Examen direct Sérologie B.5) Prophylaxie On utilise des mollusquicides pour se débarrasser de l hôte intermédiaire ; il faut se laver si on entre en contact avec la mare (savon ou alcool) ; il faut éviter les bains en eau douce. On essaie de procéder à une éducation sanitaire pour éviter d infester les points d eau par les urines et les fèces. Remarque : dans nos régions (ex : lac Léman), il existe une contamination par les Trichobilharzies (bilharzie des oiseaux et des rongeurs), car en été, les furcocercaires sont libérées dans l eau, provoquant une dermatite cercarienne ou «dermatite des nageurs» accompagnée de fièvre. Plathelminthes / Trématodes / Sexes séparés : les Schistosomes

17 Plathelminthes / Trématodes / Sexes séparés : les Schistosomes 17

19 19 Cycle biologique de Schistosoma haematobium Plathelminthes / Trématodes / Sexes séparés : les Schistosomes

20 20 Cycle biologique de Schistosoma mansoni Plathelminthes / Trématodes / Sexes séparés : les Schistosomes

21 21 Cycle biologique de Schistosoma japonicum Plathelminthes / Trématodes / Sexes séparés : les Schistosomes

23 23 Plathelminthes / Trématodes / Sexes séparés : les Schistosomes

24 24 Les cestodes Ils sont divisés en deux grands groupes : les Pseudophyllidés et les Cyclophyllidés Ce sont des vers plats et segmentés Dans leur partie antérieure, on trouve le scolex (organe de fixation), portant très souvent des ventouses ou analogues. Il est suivi du cou (zone de croissance), puis d anneaux, appelés proglottis. Les cestodes sont très adaptés au parasitisme. On constate une perte du tube digestif et la nutrition se fait par passage des nutriments à travers le tégument. En microscopie électronique, on observe que celui-ci est recouvert de microvillosités (microtriches) qui augmentent beaucoup la surface d absorption. Les vers sont hermaphrodites, les organes génitaux mâles arrivant à maturité avant les organes génitaux femelles. La plupart ont un cycle hétéroxène. Certains parasitent l homme au stade adulte, alors que d autres le parasitent au stade larvaire (plus grave). I. Pseudophyllidés I.1. Cestodes parasitant l homme au stade adulte Dibothriocephalum latum Le Bothriocéphale avait pratiquement disparu d Europe mais depuis quelques années on le retrouve (chez des poissons du lac Léman notamment). A) Le parasite A.1) Morphologie Il mesure 2 à 8 mètres mais peut atteindre jusqu à 20 mètres. Ce n est pas un ver solitaire. Scolex ovoïde muni de 2 fentes, les bothridies qui sont des organes de fixation. Anneaux trapézoïdaux avec au centre un pore de ponte, le tocostome. L œuf ressemble beaucoup à celui de Fasciola hepatica mais est plus petit (70 µm). Il est non embryoné à la ponte. Plathelminthes / Cestodes / Pseudophyllidés / Dibothriocephalum latum

25 25 A.2) Répartition géographique C est un parasite que l on rencontre dans les pays froids avec de grandes étendues d eau douce : les pays Baltes, le nord de la Russie, le bassin de la Volga recensent la plupart des cas. Mais on trouve aussi des cas dans les pays scandinaves, les lacs de Genève et d Annecy et le grand nord canadien. A.3) Cycle évolutif. Le bothriocéphale n est pas un parasite strict de l homme ; il est également retrouvé chez le chien, le chat, le renard et l ours (entretien du réservoir) L homme infesté, peut éliminer jusqu à un million d œufs par jour dans les selles. Les œufs, non embryonés à la ponte, tombent dans de l eau à 8-20, pas trop profonde (besoin de lumière pour se développer). Si les bonnes conditions sont réunies ils s embryonent en 7 à 20 jours, pour donner le coracidium. Il s agit d un embryon cilié, avec 6 crochets, mesurant 150 µm, et nageant très vite. Il a 12h pour trouver son crustacé préféré (hôte intermédiaire), le Cyclops, qui va le manger. Dans la cavité générale du crustacé se développe la première forme larvaire, la procercoïde de grande taille (500 µm). Le Cyclops à son tour est mangé par de petits poissons blancs (gardons par exemple), qui avalent du même coup la procercoïde. Celle-ci se transforme au niveau du tube digestif en larve plerocercoïde mesurant 10 à 12 mm et possédant déjà les deux bothridies. L homme peut s infester à ce niveau en mangeant de la friture mal cuite (parasitisme faible car faible charge parasitaire). Mais le gardon infesté peut être mangé par des poissons piscivores (le brochet ou la truite par exemple), qui vont jouer le rôle d accumulateur en s hyperinfestant. L homme s infestera en consommant du brochet mal cuit (larves plérocercoïdes toujours vivantes). Après quelques semaines il se mettra à excréter des œufs dans les selles. B) La parasitose = la bothriocéphalose B.1) Physiopathologie Effet mécanique (car le parasite remue beaucoup) Effet traumatique Effet toxique par ses produits de métabolisme Effet immunitaire Effet spoliateur important (surtout s il est situé haut dans l intestin) : captation de la vitamine B12 Plathelminthes / Cestodes / Pseudophyllidés / Dibothriocephalum latum

26 26 B.2) Symptomatologie Elle est comparable à celle de Taenia saginata Dans la moitié des cas : asymptomatique du point de vue clinique / excrétion des œufs dans les selles. Dans l autre moitié des cas : asthénie, trouble de la vision nocturne, malaises, douleurs abdominales, céphalées, nausées, sensation de faim fréquente. Un signe spécifique : anémie de type Biermer (par carence en vitamine B12). B.3) Diagnostic Présence d œufs dans les selles. B.4) Traitement Niclosamide (TREDEMINE ) : chez le sujet à jeun depuis la veille 2 comprimés à mâcher lentement ; attente 1 heure ; de nouveau 2 comprimés à mâcher lentement ; réalimentation 3 heures après. Avantage : ne franchit pas la barrière intestinale, donc utilisable chez la femme enceinte (très rare chez les antiparasitaires). Pour les enfants, on divise par 2 ou 4 la dose (suivant leur âge). Praziquantel (CENARIDE ) : 5 mg/kg en 1 seule prise. Remarque : on ne traite pas l anémie car la disparition du parasite permet sa résolution spontanée. B.5) Prophylaxie Bien cuire le poisson (au moins à 55 C pour tuer les larves) ou congélation à -10 C pendant une semaine. I.2. Cestodes parasitant l homme au stade larvaire Spirometra (petits parasites exotiques) dont les larves sont retrouvées chez la grenouille. Dans certaines régions on écorche les grenouilles et on utilise leur peau comme «pansement», en l appliquant sur les lésions, ce qui est à l origine de l infestation humaine. Au niveau cutané la parasitose se traduit par une simple tuméfaction de la peau puis la larve meurt. Par contre sur une plaie oculaire la larve passe dans l œil (sparganose) et se localise derrière le globe oculaire provoquant une inflammation, une exophtalmie grave et parfois des troubles neurologiques sévères. Le seul traitement est l ablation chirurgicale. Plathelminthes / Cestodes / Pseudophyllidés / Dibothriocephalum latum

27 Plathelminthes / Cestodes / Pseudophyllidés / Dibothriocephalum latum 27

28 28 Cycle biologique de Dibothriocephalum latum Plathelminthes / Cestodes / Pseudophyllidés / Dibothriocephalum latum

29 Plathelminthes / Cestodes / Pseudophyllidés / Dibothriocephalum latum 29

30 30 (11 janv. 9h à 10h) II. Cyclophyllidés II.1. Cestodes parasitant l homme au stade adulte II.1.1. Taenia saginata A) Le parasite A.1) Morphologie Il s agit d un ver plat segmenté, mesurant 4 à 12 mètres de long. Il possède un scolex quadrangulaire muni de 4 ventouses mais dépourvu de crochets. L œuf (ou oncosphère) renferme un embryophore à coque épaisse et striée (donc très résistant) contenant un embryon hexacanthe de 40 µm, identique pour tous les Taenidés. A.2) Cycle évolutif Le parasite au stade adulte est strictement humain. Il se localise au niveau du jéjunum. Il est très mobile et a souvent un mouvement antipéristaltique (gêne intestinale). Il grandit rapidement, avec l apparition d environ 16 anneaux par jour. Il élimine de 5 à 10 anneaux par jour pendant les selles, ou spontanément, surtout entre 13h et 20h. Il peut vivre aussi longtemps que l hôte en absence de traitement. En théorie il s agit d un ver solitaire mais l infestation par 2 Taenia est possible (moins de 1 % des cas). L anneau, une fois l utérus qu il contient mûr, émet plusieurs dizaines de milliers d œufs, libérés dans le milieu extérieur par lyse de l anneau. Ces œufs sont très résistants mais pour poursuivre le cycle il faut qu ils soient mangés par un bovidé. Chez la vache, la coque de l œuf va être lysée, et l embryon libéré dans l intestin. Ce dernier franchit la paroi intestinale et se transforme en forme larvaire simple (c est-à-dire ne donnant qu un seul adulte), le cysticerque (Cysticercus bovis). Elle se développe au niveau des muscles, notamment le cœur et les masséters (muscles des joues). L homme s infeste en consommant la viande mal cuite (voire crue). Chez celui-ci le cysticerque devient adulte en environ 3 mois. B) La parasitose = le taeniasis C est une parasitose encore très répandue en France avec environ cas par an. Son coût économique est élevé (5,5 millions d euros par an) Plathelminthes / Cestodes / Cyclophyllidés / Les Ténias

31 31 B.1) Symptomatologie Elle est comparable à celle du Bothriocéphale, l anémie en moins. Pour mémoire : Dans la moitié des cas : asymptomatique du point de vue clinique / excrétion des œufs dans les selles. Dans l autre moitié des cas : asthénie, trouble de la vision nocturne, malaises, douleurs abdominales, céphalées, nausées, sensation de faim fréquente. B.2) Diagnostic Au moment du développement du ver on observe une hyperéosinophilie modérée en général (dans certains cas d hypersensibilité celle-ci peut-être très élevée). On recherche les anneaux et les œufs dans les selles. On différencie le Taenia saginata du Taenia solium en fonction de l importance de la ramification de l utérus : si plus de 10 ramifications il s agit de Taenia saginata (cf. doc.). B.3) Traitement C est le même que pour le Bothriocéphale : Niclosamide (TREDEMINE ) Praziquantel (CENARIDE ) B.4) Prophylaxie Il s agit d une parasitose liée au péril fécal, l homme infestant l hôte intermédiaire : l éducation sanitaire est donc la meilleure prophylaxie. Remarque : le plus grand nombre de vaches infestées est retrouvé le long des autoroutes! Surveillance de la viande au niveau des abattoirs. Bien cuire la viande. II.1.2. Taenia solium A) Le parasite A.1) Morphologie Il s agit d un ver plat segmenté, mesurant 1 à 3 mètres de long. Il possède un scolex sphérique muni de 4 ventouses et portant un rostre orné d une couronne double de crochets. Il s agit donc d un Taenia armé. L œuf est très semblable à celui de Taenia saginata. La différence entre les deux espèces se fait sur les ramifications de l utérus : il est peu ramifié chez Taenia solium. Plathelminthes / Cestodes / Cyclophyllidés / Les Ténias

32 32 A.2) Cycle évolutif. Il est semblable à celui de Taenia saginata, à l exception de l hôte intermédiaire : le porc. Chez ce dernier il y a développement massif des cysticerques (Cysticercus cellulosae) Une seconde différence importante : chez l homme on peut retrouver le Taenia adulte, mais également la forme larvaire (la cysticerque). Les anneaux mûrs sont émis uniquement dans les selles. L homme se contamine en mangeant du porc mal cuit (la langue notamment). B) La parasitose par la forme adulte = le taeniasis B.1) Symptomatologie Elle est identique à celle de Taenia saginata B.2) Diagnostic Recherche des anneaux et des œufs dans les selles. Les anneaux ont des utérus peu ramifiés. B.3) Traitement C est le même que pour Taenia saginata. C) La parasitose par la forme larvaire = la cysticercose C.1) Epidémiologie Il s agit d un véritable problème de santé publique en Amérique latine (Mexique et Equateur notamment), ainsi qu en Afrique et à Madagascar. C est une «maladie des mains sales». L infestation peut aussi avoir lieu par digestion des anneaux mûrs émis par son propre Taenia. Remarque : En Asie du sud-est et en Nouvelle-Guinée on trouve une autre espèce de Taenia pouvant également donner (très rarement) une cysticercose. C.2) Symptomatologie Si les cysticerques se localisent au niveau musculaire ou sous-cutané, on n observe aucun symptôme en général. Par contre, d autres localisations peuvent être très graves : Au niveau oculaire douleurs, inflammation, troubles de la vision, et très souvent décollement de la rétine Au niveau cérébral épilepsie (signe d appel), céphalées rebelles, signes d hypertension intracrânienne. Plathelminthes / Cestodes / Cyclophyllidés / Les Ténias

33 33 C.3) Diagnostic Il est réalisé par imagerie médicale, puis confirmation par sérologie ELISA. C.4) Traitement Pendant longtemps le traitement a été uniquement chirurgical. Maintenant on utilise le Praziquantel à forte dose : 50 mg/kg/jour pendant 15 jours, en 3 prises au cours des repas, associé à un anticonvulsivant. Ce traitement provoque très souvent des nausées et vomissements liés à son action sur le cysticerque. Un inconvénient majeur : son prix très élevé, peu accessible aux pays les plus touchés. Des essais ont été réalisés avec l Albendazole (ESCAZOL en pharmacie hospitalière, ZENTEL dans les DOM-TOM), molécule aussi efficace que le Praziquantel mais beaucoup moins chère. On l utilise à 10 mg/kg/jour pendant 15 jours. C.5) Prophylaxie L homme étant le seul réservoir, l éducation sanitaire est la meilleure prophylaxie. On surveille les porcs au niveau des abattoirs. Il faut bien cuire la viande de porc. II.1.3. Hymenolepis nana Il s agit surtout d un parasite de l enfant, assez répandu : 40% des enfants du pourtour méditerranéen sont ou ont été porteurs. A) Le parasite A.1) Morphologie Il s agit d un petit ver plat segmenté, mesurant 3 à 4 cm de long. Il possède un scolex muni de 4 ventouses et portant un rostre court et rétractile orné d une couronne de crochets. Ce n est pas un ver solitaire (parfois une centaine cohabitent). L œuf est très particulier : il présente une double coque. La coque externe est mince et renferme la seconde coque, qui elle est épaisse et a l aspect d un citron. A chacun des pôles du citron on trouve les filaments chalaziques. A l intérieur de cette seconde coque on trouve un embryon hexacanthe relativement sphérique, mesurant de 35 à 45 µm. A.2) Répartition géographique Parasite très cosmopolite, retrouvé essentiellement chez les enfants dans nos régions (aussi chez les adultes en Amérique latine). Plathelminthes / Cestodes / Cyclophyllidés / Les Ténias

34 34 A.3) Cycle évolutif Les vers adultes sont localisés au niveau intestinal. Les oeufs sont émis dans les selles Cycle monoxène (dans la grande majorité des cas) : Les œufs tombent dans la terre et l infestation de l homme a lieu par défaut d hygiène. L autoinfestation par les œufs de ses propres parasites est également possible. Au niveau du tube digestif l œuf éclot et libère l embryon hexacanthe qui se fixe par ses crochets au niveau duodénal. Celui-ci donne naissance au cysticerque. Le cysticerque va se transformer, au niveau du duodénum en une larve simple, la cysticercoïde. Cette dernière migre au niveau du jéjunum et de l iléon, où elle se fixe et devient adulte. Cycle hétéroxène (beaucoup plus rare mais il existe) : la cysticerque se développe chez des insectes comme la blatte ou le ver de farine (Tenebrio moletor) retrouvé dans les farines mal conservées infestation en mangeant du pain mal cuit! B) La parasitose B.1) Symptomatologie Dans la moitié des cas : asymptomatique du point de vue clinique / excrétion des œufs dans les selles. Dans l autre moitié des cas : troubles digestifs, nausées, vomissements, anorexie. Remarque : en général association à d autres parasitoses digestives. B.2) Diagnostic Recherche des œufs dans les selles. B.3) Traitement C est le même que pour Tænia saginata, mais à des posologies supérieures en raison du risque d autoinfestation. Niclosamide (TREDEMINE ) : 4 comprimés le 1er jour puis 2 les jours suivant pendant 7 jours. Dose divisée par 2 ou 4 pour les enfants. Praziquantel (CENARIDE ) : en 1 seule prise. A la même dose quel que soit l âge. Inconvénient : prix élevé. Plathelminthes / Cestodes / Cyclophyllidés / Les Ténias

35 Plathelminthes / Cestodes / Cyclophyllidés / Les Ténias 35

36 36 Cycles biologiques de Taenia solium et Taenia saginata Plathelminthes / Cestodes / Cyclophyllidés / Les Ténias

37 37 Cycle biologique d Hymenolepis nana Plathelminthes / Cestodes / Cyclophyllidés / Les Ténias

38 Roneo IV janv PARASITOLOGIE Emmanuelle FUCHSMANN Pr PETAVY Etienne LAURENT Jonathan LOPEZ Gaëlle VIAL (14 janv. 9h à 10h) II.2. Cestodes parasitant l homme au stade larvaire Principales formes larvaires (cf. schéma) : Formes larvaires simples : chaque larve donne naissance à un seul cestode en passant par les stades cysticerques et cysticercoïdes. Formes larvaires composées : constituée de nombreux protoscolex, chacun étant capable de donner un cestode adulte. On distingue cœnure (protoscolex accolés à la paroi des vésicules) et hydatide (bourgeonnement de vésicules contenant chacune plusieurs protoscolex ; forme larvaire plus répandue). II.2.1. Echinococcus granulosus (Kyste hydatique ou hydatidose) A) Le parasite A.1) Morphologie Le parasite : Le ver adulte est très petit (4-6 mm en général), et comporte de 2 à 5 anneaux. Le dernier anneau est occupé dans sa totalité par l utérus (différent chez Echinococcus multilocularis). Ce n est pas un ver solitaire : on peut en retrouver plusieurs milliers dans l intestin du chien (HD). Ce dernier émet des œufs (embryophores) dans les selles dont la résistance est comparable à celle des grands ténias : plusieurs mois dans le milieu extérieur. Le kyste hydatique : il contient la forme larvaire composée du parasite (= métacestode). De l extérieur vers l intérieur, on distingue : L adventice, tissu réactionnel blanchâtre sécrété par l hôte permettant la limitation du kyste ainsi que le clivage chirurgical. Rq : absent dans les localisations osseuses, incomplet dans les localisations péritonéales. La membrane lamellée ou cuticule, 1 ère membrane parasitaire, anucléée, assez épaisse, jouant un rôle de protection mécanique. La membrane germinale ou proligère, nucléée, bourgeonnant des vésicules aussi appelées capsules proligères à l intérieur desquelles on trouve plusieurs protoscolex capables de donner une hydatide complète (chez l hôte intermédiaire), et qui baignent dans le liquide hydatique (très clair, riche en protéines vermineuses). Remarque : chez l hôte définitif, les protoscolex donneront des vers adultes. Il n y a normalement pas de contact entre l intérieur du kyste et l hôte. Le grand danger est qu en cas d abcès ou de fissure on assiste à la rupture du kyste et à une libération massive de protoscolex, à l origine d un choc anaphylactique ou d hydatidoses péritonéales secondaires. Plathelminthes / Cestodes / Cyclophyllidés / Les Echinocoques

39 39 Remarque : on parle parfois de «sable hydatique» ; cette appellation correspond au culot de centrifugation de la ponction du kyste, contenant des vésicules proligères ainsi que des protoscolex libres. A.2) Cycle évolutif. Il s agit d une zoonose ; l homme est un hôte intermédiaire accidentel. Le parasite au stade adulte est retrouvé dans l intestin du chien (HD). Il peut en héberger plus de , mais ne présente aucun symptôme. Il émet les œufs dans les selles. Les larves se développent au niveau des tissus profonds de nombreux ongulés sauvages ou domestiques, le mouton notamment (maladie typiquement retrouvée dans les élevages extensifs de moutons gardés par des chiens). L homme peut accidentellement jouer le rôle d hôte intermédiaire et développer un kyste hydatique, en s infestant par ingestion d embryophores. On assistera alors à des localisations hépatiques, pulmonaires ou autres (rein, rate, système nerveux, os). Remarque : Le pouvoir infestant d Echinococcus granulosus pour l homme varie en fonction de l hôte intermédiaire ; s il s agit du mouton l homme pourra être infesté, alors que le parasite perd son pouvoir infestant pour l homme en passant chez le cheval. La souche la plus infestante pour l homme est la souche ovine. A.3) Répartition géographique Il s agit d une cestodose très importante économiquement. Elle constitue la plus importante cause de pathologies hépatiques dans les pays du Maghreb. On la trouve sur tous les continents. En France elle touche principalement les populations immigrées (Maghreb, Espagne, Portugal). Elle est endémique dans la plaine de la Crau, en Corse, dans les Pyrénées atlantiques. B) La parasitose = l hydatidose B.1) Symptomatologie Elle varie suivant les localisations. Hydatidose hépatique (50%) : complètement asymptomatique si le kyste ne compresse aucun gros vaisseau ; par contre en cas de compression des vaisseaux ou des voies biliaires : hépatomégalie, douleurs dans l hypochondre droit, fièvre, éventuellement ictère. Remarque : le gros problème est le risque de rupture du kyste qui peut avoir des conséquences catastrophiques. Hydatidose pulmonaire (30%) : souvent asymptomatique, parfois toux et hémoptysies tardives avec émission d une vomique c est-à-dire de crachats contenant du sang et des protoscolex. La radio pulmonaire montrera une image en nénuphar correspondant au décollement de la membrane germinale. Dans certains cas très rares, il y a calcification du kyste, permettant une guérison spontanée. Plathelminthes / Cestodes / Cyclophyllidés / Les Echinocoques

40 40 B.2) Diagnostic Il repose sur l imagerie médicale, confirmé par sérologie (recherche d'anticorps circulants détectés par Analyse ImmunoElectrophorétique, ELISA ; dosage des IgE spécifiques ; recherche d'immun-complexes). L hyperéosinophilie est inconstante à la phase clinique. B.3) Traitement Il dépend de la localisation et de l état du kyste. Si le kyste est mort et asymptomatique : on ne fait rien. Si le kyste est vivant mais difficilement accessible à la chirurgie : utilisation de benzimidazolés (Mébendazole VERMOX, Albendazole ZENTEL ) à fortes doses, mais ce traitement est souvent mal toléré au niveau hématologique et provoque des douleurs abdominales et des vomissements. Suivi thérapeutique pendant plusieurs années en raison du risque de récidives Si le kyste est accessible chirurgicalement :Enlèvement après avoir tué les protoscolex par P.A.I.R pour éviter la dissémination. Remarque : P.A.I.R pour Ponction Aspiration Réinjection, technique qui consiste à ponctionner un peu de liquide hydatique et à réinjecter du formol ou une solution saline hypertonique (mais parfois il y a des accidents). B.4) Prophylaxie Elle est difficile, et consiste-en : Déparasitage régulier des chiens par le Praziquantel DRONCIT (coûteux) ou le bromhydrate d arécoline (peu coûteux mais pas utilisable chez les jeunes chiots et en période de gestation). Remarque : à Chypre une méthode plus radicale a été employée à savoir l abattage de tous les chiens! Eviter le contact entre le chien et les viscères de mouton, mais souvent problématique en zone d endémie. Interdire la promiscuité entre les chiens et la nourriture destinée à l homme. II.2.2. Echinococcus multilocularis (Echinococcose alvéolaire) A) Le parasite A.1) Morphologie Le parasite : Le parasite adulte est plus petit qu Echinococcus granulosus, et l utérus est situé dans la partie antérieure du dernier anneau voire dans l avant-dernier anneau. Les œufs (embryophores) sont très résistants dans le milieu extérieur. Plathelminthes / Cestodes / Cyclophyllidés / Les Echinocoques

41 41 Le «kyste» alvéolaire : il contient la forme larvaire composée du parasite (= métacestode). Sa morphologie est différente car la larve n est pas endiguée (pas limitée) par la cuticule qui, bien qu elle se forme, est toujours en retard par rapport à la membrane germinale la lésion parasitaire est toujours en progression. On parle de cancer vermineux du foie. On assiste à la formation de logettes au niveau du foie, contenant les protoscolex. Chez l homme on retrouve peu ou pas de protoscolex car la lésion primitive dégénère, conduisant à la formation d abcès, à l atteinte des vaisseaux hépatiques, et à un aspect en «pain d épices» (jaunâtre) du foie. A.2) Cycle évolutif. Il s agit d une zoonose ; l homme est un hôte intermédiaire accidentel. Le parasite au stade adulte est retrouvé dans l intestin du renard (hôte définitif), mais également dans celui du chien voire du chat. Le taeniasis de l hôte définitif est asymptomatique. Les larves se développent au niveau du foie de rongeurs, le campagnol notamment L homme peut accidentellement jouer le rôle d hôte intermédiaire en s infestant par ingestion des œufs par contact direct avec l animal ou en mangeant des pissenlits mais également des fraises ou des myrtilles sauvages. A.3) Répartition géographique Parasitose des régions froides ou tempérées de l hémisphère Nord, retrouvée en Alaska, en Autriche, en Suisse, en Allemagne En France on la trouve en Haute Savoie, en Savoie, dans les Ardennes, le Jura, les Vosges, et le Massif central. B) La parasitose = l échinococcose alvéolaire B.1) Symptomatologie Elle apparaît tardivement : 5 à 15 ans après l infestation (parfois plus). Les premiers signes passent en général inaperçus : de vagues troubles digestifs, de vagues douleurs dans l hypochondre droit. Puis ils deviennent plus précis avec un ictère (lié à la compression des voies biliaires par la fibrose), de la fièvre, une hépatomégalie à la palpation. Rq : ce gros foie bosselé fait souvent évoquer un cancer du foie (nombreuses confusions). La localisation primitive est dans 95% des cas hépatique (différence avec le kyste hydatique). Dans 10% des cas des métastases pulmonaires, cérébrales ou spléniques sont observées. Plathelminthes / Cestodes / Cyclophyllidés / Les Echinocoques

42 42 (15 janv. 9h à 10h) B.2) Diagnostic Il repose sur l imagerie médicale, qui montre une masse plus ou moins liquidienne arrondie diamètre > 2 cm ; confirmation par sérologie (recherche d'anticorps circulants détectés par ELISA ou immunoblot). L hyperéosinophilie est inconstante à la phase clinique. B.3) Traitement Chirurgical : elle est en général palliative car la larve progresse à distance. Mais celle-ci est la plus légère possible en raison de sa forte mortalité. Utilisation de benzimidazolés (Mébendazole VERMOX, Albendazole ZENTEL ) à fortes doses, mais ce traitement est souvent mal toléré au niveau hématologique et provoque des douleurs abdominales et des vomissements. Suivi thérapeutique permanent en raison du risque de récidives Greffe de foie indiquée si l atteinte hépatique est sévère. B.4) Prophylaxie Elle est difficile, et consiste-en : Vermifugation régulière des renards, des chiens et des chats dans les zones rurales à risque; par le Praziquantel (DRONCIT, coûteux). Remarque : en injection pour les chats qui mangent difficilement les comprimés. Brûler les selles des animaux pendant les 3-4 jours suivant le traitement. Seule la chaleur tue les embryophores (60 C pendant quelques minutes), donc il faut cuire les pissenlits. Remarque : les œufs résistent jusqu à 30 C ; la congélation est donc inefficace. Plathelminthes / Cestodes / Cyclophyllidés / Les Echinocoques

43 Plathelminthes / Cestodes / Cyclophyllidés / Les Echinocoques 43

44 Plathelminthes / Cestodes / Cyclophyllidés / Les Echinocoques 44

45 45 Partie 2 : Les Némathelminthes Les Nématodes Ce sont les «vers ronds». On les retrouve partout dans la nature. Certains sont libres, d autres sont parasites des végétaux, des invertébrés ou des vertébrés. Remarque : Ils sont utilisés dans la lutte biologique contre des ravageurs de végétaux. Ils ont en commun un tube digestif complet, un système excréteur différencié, une cuticule rigide qui nécessite une croissance par mues. C est le troisième stade larvaire qui est infestant (L3). Les parasites de l homme sont rangés en deux groupes : les Nématodes intestinaux, avec un cycle général monoxène et une étroite spécificité d hôte (sauf la Trichine qui n a pas de vrai cycle monoxène) ; les Filaires qui ont un cycle hétéroxène. I. Les Nématodes intestinaux I.1. L Oxyure = Enterobius vermicularis A) Le parasite A.1) Morphologie Ce sont de petits vers : 3 à 5 mm pour le mâle, avec l extrémité postérieure recourbée ; 10 mm pour la femelle (le double), avec l extrémité postérieure effilée. Ils présentent latéralement une crête longitudinale qui permet une identification aisée en coupe. L œuf mesure 30 x 50 µm, il est asymétrique avec un côté plat et l autre bombé, et possède une coque lisse mais épaisse ce qui lui permet d être résistant en milieu extérieur. Il est embryoné au moment de la ponte. A.2) Répartition géographique L homme est le seul réservoir. C est un parasite très cosmopolite, surtout présent chez les enfants mais l infestation des parents est possible. Némathelminthes / Nématodes intestinaux / Oxyure

46 46 A.3) Cycle évolutif Il est monoxène. Les vers vivent dans le tube digestif, au niveau de l iléon, du colon, dans l appendice ; ils se nourrissent des sécrétions glandulaires. Ils sont très mobiles, en perpétuel déplacement. Après l accouplement, les femelles fécondées franchissent le sphincter anal, surtout en fin de nuit ; elles déposent les œufs dans les plis de l anus, on les retrouve même au niveau vulvaire chez la petite fille. Sous l effet de la chaleur de la peau et du contact avec l air, l embryon effectue sa première mue dans l œuf, qui devient alors infestant. Sous l effet du prurit anal, l enfant se gratte et se contamine les mains ; il s auto-infeste en avalant les œufs qui éclosent dans l intestin grêle, muent et deviennent adultes dans le gros intestin. La période entre l ingestion de l œuf et l adulte dure 30 jours. La durée de vie des vers est assez courte (3 mois), mais l infestation est régulière et fréquente. Il y a aussi une infestation par inhalation des œufs infestants qui s engluent dans les voies respiratoires mais peuvent être expulsés et regagnent alors le tube digestif. Le problème est qu il y a énormément de porteurs sains. B) La parasitose B.1) Symptomatologie Le plus souvent, les symptômes sont l énervement et le prurit anal dû à la migration des femelles et à la présence de œufs. Si la charge parasitaire est importante, il y aura en plus des troubles digestifs, douleurs abdominales, troubles nerveux (irritabilité), insomnies et parfois vulvite chez la petite fille ou encore appendicite. B.2) Diagnostic En théorie, il est facile. On ne retrouve pas d œufs dans les selles. On fait faire un scotch-test le matin avant toute toilette avec un scotch normal. Puis on le colle sur lame en évitant les bulles d air et on observe au microscope sous huile à immersion. B.3) Traitement Pyrvinium (POVANYL ), 5 mg/kg/j en une dose répétable le jour suivant. Très bonne tolérance avec troubles digestifs mineurs. Efficacité à 90 %. Pas de contreindication mais il y a coloration en rouge des selles. Pyrantel (COMBANTRIN ), 10 à 12.5 mg/kg/j en une dose répétable le jour suivant. Très bonne tolérance avec troubles digestifs mineurs. Efficacité de 80 à 90 %. Contre-indiqué en cas d insuffisance hépatique et de grossesse. Flubendazole (FLUVERMAL ), chez l adulte : 2 x 100 mg/j pendant 3 jours ; chez l enfant : 50 mg en une fois. Bonne tolérance. Efficacité de 80 à 100 %. Contreindiqué lors de la grossesse. Némathelminthes / Nématodes intestinaux / Oxyure

47 47 B.4) Prophylaxie Elle est difficile car les enfants se grattent, les œufs se retrouvent dans les vêtements, sous les ongles, sur les crayons (infestation des camarades), dans le lit puis dans l air quand on fait le lit (infestation familiale). Tout le monde n est pas réceptif de la même façon, mais il est préférable de traiter toute la famille ; il faut aussi vermifuger régulièrement les enfants en primaire. On peut respecter des règles d hygiène comme couper les ongles, brosser les mains Remarque : c est la deuxième parasitose des écoles après les poux. I.2. Le Trichocéphale = Trichuris trichiura C est un parasite strictement humain, il vit au niveau du cæcum. A) Le parasite A.1) Morphologie C est un ver relativement grand (3 à 5 cm de long), en deux parties : une partie antérieure étroite et fine, et une partie postérieure élargie. Il est hématophage, ce qui lui confère une coloration rosée. Le mâle a sa partie postérieure en crosse. L œuf est très particulier, de 50 µm, en forme de ballon de rugby, avec un bouchon polaire à chaque extrémité. Il est plus ou moins brunâtre, avec une coque relativement épaisse. Il n est pas embryoné au moment de la ponte. A.2) Répartition géographique C est un parasite cosmopolite très souvent associé à l Ascaris. Il est responsable de pathologies surtout dans les régions tropicales et subtropicales, car l embryonement se fait d autant plus vite qu il fait plus chaud, et sur sol humide. C est une parasitose liée au péril fécal (très important donc dans les pays où il y a un manque d hygiène). A.3) Cycle évolutif Le cycle est monoxène ; l œuf est ingéré avec les légumes et/ou les eaux souillées ou encore par les mains sales. Les larves sont libérées dans l intestin grêle où elles séjournent quelques jours puis elles descendent et deviennent adultes au niveau du cæcum. Les premiers œufs sont pondus 12 semaines après l infestation. Némathelminthes / Nématodes intestinaux / Trichocéphale

48 48 B) La trichocéphalose B.1) Symptomatologie Dans la plupart des cas, elle est asymptomatique. Si l infestation est importante, on peut avoir une anémie (ver hématophage), des douleurs abdominales, des troubles nerveux, et dans certains cas graves (en Amérique latine) un prolapsus rectal (retournement du rectum qui sort alors de sa cavité naturelle vers l extérieur). B.2) Diagnostic Il s effectue par recherche d œufs dans les selles. B.3) Traitement On utilise uniquement le flubendazole (FLUVERMAL ), mais c est un traitement difficile et décevant. Remarque épidémiologique : Il existe des zones d hyperendémie de trichocéphale, ascaris et ankylostome dans des endroits chauds, humides et ombragés ; en effet dans des PVD, les gens vont déféquer derrière les buissons, arbres, à l ombre où les œufs seront dans les meilleures conditions ; puis la pluie délite les selles et les enfant vont jouer à l ombre où ils s infestent. C est typiquement un cas de péril fécal (qu il est important de comprendre). (17 janv. 8h à 10h) I.3. La Trichine = Trichinella sp. A) Le parasite A.1) Morphologie Le mâle fait 1,5 mm de long et la femelle 3 à 4 mm. A.2) Cycle évolutif C est un cycle hétéroxène mais les hôtes intermédiaires et définitifs peuvent être les mêmes on parle alors de cycle autohétéroxène (un rat peut s infester en mangeant un autre rat). Les adultes vivent dans les dernières parties de l iléon. Après l accouplement, le mâle meurt, et la femelle s enfonce dans la muqueuse et commence à pondre (6 jours après l infestation) pendant environ 1 mois. Chaque femelle (vivipare) donne 1000 à 2000 larves qui migrent à travers la paroi intestinale et utilisent toutes les voies possibles (sanguine, lymphatique, transconjonctive) pour atteindre les muscles striés. Seules les larves ayant atteint les muscles pourront poursuivre leur développement. Elles s immobilisent, entre les faisceaux musculaires, et l hôte les isole en les enkystant dans une coque fibreuse. Ce kyste se forme en un mois, contenant une larve au stade L1, enroulée, qui peut rester vivante pendant un an. Némathelminthes / Nématodes intestinaux / Trichine

49 49 Si un individu ou un animal mange de la viande renfermant des larves vivantes, le kyste s ouvre dans l estomac puis mue rapidement et devient adulte en 48 h au niveau du grêle. L accouplement est immédiat. A.3) Epidémiologie C est un parasite qui est arrivé en Europe dans les années 1800 à partir des pays de l Est. Il est responsable d épidémies très meurtrières et est à l origine de l extinction de nombreuses expéditions polaires. La Trichine est responsable d une zoo-anthroponose (infeste l homme et l animal sans spécificité) ; on la retrouve chez le chien, le renard, le porc, l ours, le morse, le lion, le phacochère, le sanglier, le cheval L homme s infeste en mangeant de la viande mal cuite d animaux porteurs de la larve ; surtout la viande de cheval consommée crue : mais comment le cheval se contamine t-il? En mangeant des rats morts qui se retrouvent dans les fourrages et le grain concassé. Les épidémies sont souvent familiales, lors de la consommation d un repas infestant (cheval, porc, sanglier ). B) La trichinose B.1) Symptomatologie Elle est fonction de la charge parasitaire. Mais on peut développer une certaine immunité vis-àvis du parasite (comme les esquimaux qui en mangent depuis leur enfance). Phase d infestation : des centaines de femelles pénètrent dans la muqueuse intestinale et les larves commencent à traverser la paroi intestinale, provoquant une entérite dite catarrhale qui correspond à la réaction de la muqueuse. Il y a aussi production d une grande quantité de produits de métabolisme. Dans les 24 à 48 h suivant l infestation, on retrouve donc des douleurs abdominales, de la diarrhée, de la fièvre continue, et si l infestation est trop importante, il y a mort possible du sujet. Phase de migration des larves (15 jours suivants) : 40 C de fièvre ; deux types de symptômes : Douleurs musculaires Phénomènes allergiques dus aux métabolites : urticaire, asthme, œdème de la face (très fréquent). On observe aussi une forte hyperéosinophilie : c est la deuxième parasitose autochtone (en Europe occidentale) avec la Grande Douve donnant une forte hyperéosinophilie dans la plupart des cas (pour quelqu un qui n est pas allé dans un pays à forte endémie parasitaire, et qui présente une forte hyperéosinophilie, il faut d abord penser à la Grande Douve et à la Trichine). Phase d enkystement des larves (à partir de la 3 ème semaine) : la fièvre tombe mais les myalgies et les troubles immunologiques persistent. Si l individu n est pas mort avant, il guérit mais il garde une asthénie pendant plus d un an. Némathelminthes / Nématodes intestinaux / Trichine

50 50 Remarque : les expéditions polaires immobilisées par les glaces ont été recueillies par les esquimaux qui mangent du phoque ou du morse cru, les explorateurs non immunisés contre la Trichine ont subi de très fortes infestations mortelles. B.2) Diagnostic Sérologie : diagnostic efficace, mais il faut y penser! Hyperéosinophilie Augmentation des enzymes musculaires Biopsie musculaire près des insertions tendineuses : recherche des larves à partir du vingtième jour d infestation, méthode douloureuse (n est plus pratiqué aujourd hui). B.3) Traitement Il est difficile, on agit sur 2 tableaux : Diminution de la ponte des femelles : en général, le traitement est trop tardif pour être efficace Ivermectine (STROMECTOL ), 2 comprimés le matin à jeun, et rester à jeun pendant 2 h après la prise. Tiabendazole (MINTEZOL ) et Albendazole (ZENTEL ), les plus actifs avec une légère action sur les larves enkystées (l Albendazole et utilisable chez l enfant). Flubendazole (FLUVERMAL ). Diminution de la douleur : Corticothérapie, antalgiques B.4) Prophylaxie Elle s effectue au niveau des abattoirs, au trichinoscope (digestion d un morceau de viande et recherche des larves), pour le porc et le cheval. Elle préoccupe beaucoup l OMS et de nombreux pays. Il faut bien cuire la viande (encore et toujours ). Autrefois cette maladie était très liée à l élevage de porc fermier (ils mangeaient les rats). Il y a un foyer chez les sangliers dans le sud-est de la France. Némathelminthes / Nématodes intestinaux / Trichine

51 Némathelminthes / Nématodes intestinaux 51

54 54 I.4. Les Ascaris I.4.1. L Ascaris humain = Ascaris lumbricoides A) Le parasite Il est strictement humain et vit au niveau de l intestin grêle. A.1) Morphologie Il est blanc rosé, avec une cuticule finement striée et une bouche à trois lèvres. Le mâle fait 15 à 20 cm, il a son extrémité postérieure enroulée en crosse avec 2 spicules. La femelle fait 25 cm et son extrémité postérieure est rectiligne. Ce sont des vers gais et remuants. On retrouve 2 types d œufs dans les selles : Œuf (60 µm) avec une coque mamelonnée, sphérique, épaisse, brune : ils sont fécondés. Ils ne sont pas embryonés lors de la ponte. Certains on perdu leur coque, donc y faire attention lors d une coproscopie : c est bien de l Ascaris. Œufs plus grands (80 à 100 µm), non sphériques, irréguliers, leur coque est également mamelonnée, brune et épaisse : ils ne sont pas fécondés, on les rencontre lorsqu il n y a que des femelles. A.2) Répartition géographique Il est très cosmopolite. Un quart de la population mondiale est porteuse d Ascaris, dans certaines régions tropicales, 90 % de la population est atteinte. En zone tempérée, on le retrouve surtout chez les enfants et les personnes qui sont en contact avec la terre. On a souvent incriminé le porc comme étant le réservoir car son Ascaris (Ascaris suum) ressemble beaucoup à celui de l homme ; mais l hôte est très spécifique (pour ces espèces) et les contaminations croisées sont impossibles. C est une parasitose très liée au péril fécal (encore une!). Elle a presque disparu de nos régions. A.3) Cycle évolutif Les œufs sont pondus dans la lumière intestinale et éliminés dans les selles. Ils s embryonent plus ou moins vite en fonction de la chaleur et de l humidité ambiante, en 2 à 4 semaines : seul l œuf embryoné est infestant, et il le reste longtemps grâce à sa coque épaisse. L homme s infeste en mangeant les œufs : mains sales, crudités, eau souillée. Dans le tube digestif, la coque se dissout et libère la larve qui traverse la paroi intestinale. La larve gagne le foie directement en rampant sur le péritoine ou par voie sanguine ; puis elle suit la circulation, passe par le cœur et rejoint les poumons. Némathelminthes / Nématodes intestinaux / Les Ascaris

55 55 Dans les poumons, elle effectue deux mues (largue donc beaucoup d antigènes). Dix jours après l infestation, elle traverse les alvéoles pulmonaires, passe dans les bronchioles, remonte l arbre bronchique, la trachée puis repasse dans les voies digestives en provoquant un réflexe de toux. Elle effectue alors sa dernière mue et devient adulte. On retrouve les premiers œufs dans les selles 10 à 12 semaines après l infestation. B) La parasitose = l ascaridiose B.1) Symptomatologie Phase de migration : syndrome de Loeffler : opacité radiologique transitoire dans les poumons, fièvre et toux dues au passage et aux mues de larves (réactions allergiques) ; forte hyperéosinophilie (60 % de la formule) transitoire. Phase d état (installation des vers dans l intestin) : effets traumatiques et mécaniques (bouchon) ; effets toxiques et allergiques (produits de métabolisme). Ces effets provoquent une irritation de la muqueuse intestinale donc des troubles digestifs, des douleurs abdominales, éventuellement des vomissements, et des troubles nerveux donnant des insomnies, de l instabilité («l enfant a des vers»). Dans beaucoup de zones tropicales où les infestations sont importantes, les effets vont jusqu à l occlusion intestinale, la perforation et la péritonite. Les vers peuvent se retrouver dans l appendice (appendicite), remonter le cholédoque (ictère, colique hépatique), remonter le canal de Wirsung (pancréatite). B.2) Diagnostic Hyperéosinophilie ; Elimination des vers dans les selles ou les vomissements ; Œufs dans les selles lors de la phase d état. Le diagnostic sérologique est difficile car il y a beaucoup de communautés antigéniques entre les nématodes. B.3) Traitement Pipérazine : 150 mg/kg (jusqu à 3 g) en une prise, refaire une deuxième cure 8 jours plus tard ; bonne tolérance ; elle est utilisée dans les PVD car elle est bon marché. Pyrantel (COMBANTIN ), 10 mg/kg/j en une prise ; très bonne tolérance ; efficacité à 95 % ; contre-indiqué en cas d insuffisance hépatique et de grossesse. Flubendazole (FLUVERMAL ), 2 x 100 mg/j pendant 3 jours chez l adulte, 2 x 50 mg/j pendant un jour chez l enfant ; bonne tolérance ; efficacité de 80 à 90 % ; contre-indiqué en cas d insuffisance hépatique et de grossesse. Albendazole (ZENTEL ), 0,4 g chez l adulte et 0,2 g chez l enfant ; bonne tolérance ; contre-indiqué en cas d insuffisance hépatique et de grossesse. (plus cher). Némathelminthes / Nématodes intestinaux / Les Ascaris

56 56 On fait un contrôle de cure par recherche d œufs dans les selles 3 semaines après la fin du traitement. B.4) Prophylaxie Règles d hygiène liées au péril fécal. I.4.2. L Anisakis Ce sont des parasites des pinnipèdes (otaries, morses et phoques) et des cétacés hôtes définitifs ; il y en a plusieurs espèces. Le deuxième hôte intermédiaire (cf. cycle) peut être le hareng, le lieu noir, et beaucoup d autres poissons. Si le poisson est mal congelé, la larve peut rester vivante ; on peut la voir remuer quand on fait cuire le poisson (elle est rouge). Si le poisson n est pas assez cuit, la larve va se fixer puis s enkyster dans la muqueuse intestinale, provoquant une réaction importante de l hôte (car ce n est pas celui habituel), et formant un granulome à éosinophiles intestinal. Si on en remange, la réaction immunitaire sera encore plus importante pouvant aller jusqu à l occlusion (anisakiase). I.4.3. Les Toxocara Toxocara canis est l ascaris du chien, Toxocara cati celui du chat et Toxascaris leonina chez ces deux carnivores. Ces parasites ont plusieurs cycles différents : Chez la chienne gestante et le jeune chiot, après ingestion de l œuf la larve effectue le cycle entéro-pneumo-trachéo-entéral complet jusqu au stade adulte intestinal avec émission d œufs dans les selles, infestants pour l homme. Chez la chienne non gestante et le chien mâle, les larves effectuent un cycle entéro-pneumo-somatique c'est-à-dire que les larves vont s enkyster dans les tissus et restent en dormance. Lors de la gestation de la femelle et pendant la lactation, les larves reprennent le cycle jusqu à l adulte et migrent vers les poumons de la chienne et ceux des fœtus. Le problème est le passage chez l homme qui n est pas rare (50 % des hommes sont séropositifs), la larve libérée après ingestion de l œuf va d abord migrer (larva migrans) puis mourir mais elle peut parfois avoir des localisations oculaires ou cérébrales médicalement graves. Il faut conseiller de vermifuger régulièrement les jeunes animaux, et en priorité contre ascaris jusqu à 6 mois. Némathelminthes / Nématodes intestinaux / Les Ascaris

57 Némathelminthes / Nématodes intestinaux / Les Ascaris 57

60 60 I.5. Les ankylostomes Ce sont des parasites hématophages. Deux espèces principales strictement humaines : Ankylostoma duodenale et Necator americanus (d origine africaine). On les a utilisées à des fins thérapeutiques pour traiter la polyglobulie de Vaquez. A) Les parasites A.1) Morphologie Ce sont des vers ronds blanc rosé, Le mâle fait 10 mm et la femelle de 10 à 18 mm. Ce sont des vers remuants, ils se déplacent en broutant la muqueuse intestinale et sécrètent des substances anticoagulantes. Ces vers se fixent par leur capsule buccale antérieure qui est composée de : 2 lames coupantes pour Necator americanus, 2 paires de dents coupantes pour Ankylostoma duodenale. On peut différencier les mâles des deux espèces par leurs bourses caudales distinctes. Les œufs sont morphologiquement proches. Ils sont pondus au stade 4 blastomères pour Ankylostoma (60 µm) et 8 blastomères pour Necator (70 µm), mais vont rapidement s embryoner. A.2) Répartition géographique Ces deux espèces n ont pas la même répartition : (cf. carte) Necator americanus : zones équatoriales et tropicales (il est moins hématophage) Ankylostoma duodenale : zones tempérées chaudes et subtropicales. Les deux espèces sont sympatriques (cohabitent) dans certaines régions comme l Asie du Sudest. Elles étaient très répandues autrefois en Europe. Les premiers cas y ont été révélés lors du percement du tunnel du Saint Gothard (les ouvriers présentaient de fortes anémies). En France, l ankylostomose est une maladie professionnelle des mines et des briquetteries. A.3) Cycle évolutif Les femelles pondent leurs œufs dans l intestin grêle, et se retrouvent dans les selles. Ils s embryonent rapidement dans le milieu extérieur avec une bonne humidité, de la chaleur et une bonne oxygénation. Némathelminthes / Nématodes intestinaux / Les Ankylostomes

61 61 Trois formes larvaires vont se succéder dans le milieu extérieur : o L1 Larve rhabditoïde (avec double renflement oesophagien), se forme en 24 h à C ; o L2 Larve strongyloïde (avec un renflement oesophagien simple), se forme 24 h après ; o L3 Larve strongyloïde également qui est la forme infestante, se forme en 8 jours et reste enfermée dans la cuticule de L2. Cette larve strongyloïde L3 peut résister plusieurs mois sur le sol. Elle a toute une série de tropismes : elle est attirée par la chaleur (37 C de préférence), par l oxygène (elle sort des selles), par les tissus animaux (histotropisme positif) et elle a un géotropisme négatif donc elle va monter sur tout type de support, surtout s il est humide (elle meurt si elle se dessèche). L homme se contamine en marchant pieds nus, la larve L3 pénètre par voie transcutanée. Elle perd alors son enveloppe et rejoint le cœur par voie sanguine ou lymphatique, puis les poumons (elle n y fait pas de mue) ; elle remonte ensuit l arbre bronchique, la trachée (réflexe de toux) et gagne le tube digestif. Elle se fixe au niveau du duodénum et mue deux fois pour devenir adulte. Les premiers œufs sont émis dans les selles 40 jours après l infestation. Le ver adulte peut vivre 4 à 6 ans. B) La parasitose = l ankylostomose B.1) Symptomatologie Elle est liée à la charge parasitaire, si l infestation est faible, il n y aura pas de symptômes. Phase de migration : Troubles cutanés ou dermite prurigineuse (pénétration transcutanée des larves) que l on appelle «gourme des mineurs», elle est beaucoup plus marquée chez les européens que chez les africains. Remarque : si on entre en contact avec des larves L3 d ankylostomes d animaux (Ankylostoma caninum par exemple), ces larves vont rester et se déplacer sous la peau car ce n est pas le bon hôte. Troubles respiratoires : ce sont les réflexes de toux, de la dysphonie (voix cassée), et sont plus marqués en cas de primo-infestation. Phase d état : Inflammation du duodénum : il se contracte et prend la forme de pile d assiettes, vomissements, diarrhées. Si l infestation est importante, il peut y avoir une anémie grave car ce sont des vers hématophages et ils sécrètent des anticoagulants ; de plus c est une parasitose que l on rencontre dans des zones où les gens ont déjà tendance à l anémie (facteurs aggravants : paludisme, malnutrition, riz, en Asie, qui a tendance à chélater le fer ). C est une anémie hypochrome microcytaire par carence en fer. Némathelminthes / Nématodes intestinaux / L Anguillule

62 62 B.2) Diagnostic Mise en évidence des œufs dans les selles. Il n y a pas de sérologie. B.3) Traitement En général, on utilise les benzimidazolés (cf. tableau) qui ne devraient pas être employés chez la femme enceinte (risque d avortement) mais que l on utilise quand l infestation et l anémie sont trop importantes (risques de malformations). B.4) Prophylaxie Il faut traiter les individus porteurs et éviter le contact direct de la peau avec la boue pouvant contenir des larves L3 ce qui est très difficile dans les PVD. Némathelminthes / Nématodes intestinaux / L Anguillule

63 Némathelminthes / Nématodes intestinaux / L Anguillule 63

67 67 Némathelminthes / Nématodes intestinaux / L Anguillule

68 Roneo IV 31 janv PARASITOLOGIE Emmanuelle FUCHSMANN Pr PETAVY Etienne LAURENT Jonathan LOPEZ Gaëlle VIAL (31 janv. 8h à 10h) Remarques : L ankylostome du chien (Ankylostoma caninum), peut passer chez l homme, c est ce que l on appelle «larbish». Les larves passent sous la peau et migrent formant de petits sillons souscutanés. Ces larves se déplacent de quelques millimètres par heure, et l individu provoque des lésions de grattage. Les larves meurent au bout d un certain temps. Parfois elles vont plus loin dans leur cycle et provoquent des entérites à éosinophiles, mais elles ne finissent pas leur cycle. C est un phénomène de «larva migrans», comme dans le cas de l ascaris du chien ou du chat (les Toxocara). Larva migrans signifie que la larve du parasite ne se retrouve pas chez le bon hôte. Elle essaie plus ou moins de poursuivre son développement en causant parfois quelques dégâts, avant de mourir en provoquant des symptômes. (NDLR). Larva currens signifie que la larve du parasite est chez le bon hôte mais qu elle n a pas la bonne localisation. Là encore, elle va causer quelques dégâts plus ou moins importants avant de mourir. I.6. L anguillule = Strongyloïdes stercoralis A) Le parasite A.1) Morphologie C est un petit ver rond de 2 à 3 mm. Leur cycle est assez compliqué alternant des : générations libres avec une morphologie rhabditoïde, générations parthénogénétiques parasites avec une morphologie strongyloïde. Dans les formes parasites, on ne connaît que des femelles et pas de mâles. Ces parasites ne sont pas hématophages, donc ne provoqueront pas d anémie. A.2) Répartition géographique Ce sont des vers cosmopolites mais que l on retrouve préférentiellement dans les zones chaudes et humides, des régions tropicales aux régions tempérées chaudes. En France, il y a eu des épidémies mémorables dans les vestiaires des piscines. C est un parasite très résistant aux désinfectants. Némathelminthes / Nématodes intestinaux / L Anguillule

69 69 A.3) Cycle évolutif Les femelles pondent des œufs qui donnent rapidement des larves rhabditoïdes dans l intestin (il n y a pas d œufs dans les selles), puis elles sont émises dans les selles. A partir de là, il y a plusieurs possibilités : Si les conditions sont défavorables (température inférieure à 20 C, humidité insuffisante), elles vont effectuer un cycle court parthénogénétique : les larves rhabditoïdes vont se transformer en larves strongyloïdes avant de pénétrer chez l homme par voie transcutanée. Elles migrent alors par la circulation vers le cœur, puis les poumons, remontent l arbre bronchique, la trachée, le carrefour aérodigestif et basculent dans le tube digestif. Elles donnent alors des femelles strongyloïdes qui vont se reproduire par parthénogenèse. Parfois, ce cycle est encore plus court et s effectue dans l hôte, les femelles pouvant traverser la barrière intestinale (ce type d anguillulose peut durer une trentaine d années). Si les conditions extérieures sont favorables, le cycle est long, et sexué : les larves rhabditoïdes vont muer plusieurs fois à l extérieur, avant de devenir des adultes également rhabditoïdes. Ces derniers s accouplent et pondent des œufs donnant des larves rhabditoïdes qui peuvent se transformer en larves strongyloïdes infestantes. Ce cycle assure la multiplication de l espèce car un couple pond des centaines d œufs. B) L anguillulose B.1) Symptômes Phase de migration : il y a des symptômes cutanés lors du passage transcutané et des troubles respiratoires de type asthmatiforme. Phase d état : troubles digestifs, intestinaux, diarrhées, douleurs abdominales. En raison du cycle qui se déroule dans l hôte, il s installe une chronicité qui présente une courbe d éosinophilie sinusoïdale, avec un pic à chaque autoréinfestation. Parfois des larves se trompent et se retrouvent au niveau sous-cutané, de l orifice anal jusqu au thorax. Elles se déplacent en bandes sous la peau, de quelques centimètres par jour causant un prurit. C est un syndrome de larva currens. B.2) Diagnostic Il est essentiellement coprologique avec la recherche des larves. B.3) Traitement On utilise le même que pour les ankylostomes, c'est-à-dire les benzimidazolés. B.4) Prophylaxie C est une parasitose liée au péril fécal, la prophylaxie est la même que celle des ankylostomes. Il faut faire attention dans les piscines. Némathelminthes / Nématodes intestinaux / L Anguillule

71 71 II. Les Nématodes tissulaire : les Filaires Ce sont tous des Nématodes vivipares libérant des embryons appelés microfilaires. Leur cycle est dixène avec des vecteurs qui sont des diptères sauf pour la filaire de Médine dont le vecteur est le cyclops (un crustacé). Leur localisation est essentiellement tropicale. II.1. La filaire de Loa = Loa loa A) Le parasite A.1) Morphologie C est un ver blanc, à cuticule bosselée. Le mâle mesure 3 cm et la femelle 6 cm. Le ver adulte vit dans les tissus sous-cutané et se déplace constamment. Leur durée de vie est d environ 15 ans. Les microfilaires (embryons) mesurent environ 300 µm, elles possèdent une gaine. On les retrouve dans le sang périphérique avec une périodicité diurne, c'est-à-dire qu il faudra faire la prise de sang pour le diagnostic vers midi. Le reste du temps, elles sont dans les organes profonds. Il faut les rechercher sur les bords du frottis. Elles ont de gros noyaux somatiques non individualisables ce qui leur donne un aspect opaque sombre. A.2) Répartition géographique Elle se limite à l Afrique de l Ouest, avec deux gros foyers au Gabon et au Congo, et un petit foyer au Cameroun. En effet, l hôte intermédiaire est le chrysops (un tabanidé), une sorte de taon. Il pique essentiellement vers midi, aux heures chaudes de la journée. A.3) Cycle évolutif Les filaires adultes s accouplent dans le tissu conjonctif sous-cutané. La femelle émet des microfilaires qui passent dans le sang, puis meurent au bout de quelques jours. Leur présence dans le sang périphérique est maximum vers midi. La nuit, elles sont principalement dans les capillaires pulmonaires. Le chrysops est un gros diptère vivant en forêt avec une activité diurne. Il s infeste au cours d un repas sanguin vers midi. Les larves évoluent dans le tube digestif de l insecte, en 10 à 12 jours, elles sont au stade L3 infestant (appelé corps «en saucisse»). Quand l insecte pique à nouveau, il dépose les larves L3 sur la peau, et celles-ci pénètrent sous la peau par la plaie de piqûre. Trois mois après elles seront adultes. Némathelminthes / Nématodes tissulaires / La filaire de Loa

72 72 B) La filariose ou loase B.1) Symptômes Ils apparaissent au moins après 6 mois d incubation. Ils sont de trois types : Le déplacement du ver adulte sous la peau, sous forme de cordon mobile (1 cm/min!), prurigineux. Parfois, il passe dans une articulation et la bloque. Le passage du ver sous la conjonctive, d un œil à l autre sous la peau du nez Il provoque des larmoiements, une sensation de corps étranger. C est l endroit où il est le plus facile de l extraire!! L œdème de Calabar (du nom d une ville du Nigeria), fugace, d origine allergique, très souvent sur les mains, la figure. Il disparaît sans laisser de traces en quelques heures. Au moment des fortes poussées d œdème, il est plus difficile de retrouver des microfilaires dans le sang. B.2) Diagnostic En zone d endémie, cette filariose provoque une forte hyperéosinophilie (70 %). On recherche les microfilaires dans le sang prélevé à midi. On peut également faire un sérodiagnostic (en utilisant du liquide cœlomique d ascaris), mais il est difficile à interpréter car il y a énormément de réactions croisées. B.3) Traitement On utilise l ivermectine (MECTIZAN ). Pendant longtemps on a utilisé la notezine, mais elle provoquait beaucoup de réactions allergiques et était associée à des corticoïdes. La notezine a été aussi utilisée pour tester la présence des filaires de Loa (test de Mazotti), car elle provoquait des œdèmes de Calabar plus importants, mais il y a eu des accidents. Némathelminthes / Nématodes tissulaires / La filaire de Loa

73 Némathelminthes / Nématodes tissulaires / La filaire de Loa 73

74 Némathelminthes / Nématodes tissulaires / La filaire de Loa 74

75 75 II.2. Les filaires lymphatiques A) Le parasite Deux espèces : Filaire de Bancroft : Wuchereria bancrofti variété bancrofti et variété pacifica ; Filaire de Malaisie : Brugia malayi. A.1) Morphologie Les vers adultes vivent dans les canaux lymphatiques, en amont ou dans les ganglions, et se nourrissent de suc lymphatique. Le mâle mesure 4 cm et la femelle 8 cm. Ces vers sont blancs, à tégument lisse. Ils vivent une quinzaine d années. Les microfilaires mesurent 300 µm et ont une gaine. Elles ont des noyaux somatiques plus faciles à voir car ils sont plus individualisables. Elles paraissent moins sombres que les microfilaires de Loa. La périodicité dans le sang périphérique est nocturne (minuit) pour les microfilaires de la variété bancrofti, alors que celle de la variété pacifica est apériodique. Les microfilaires de Malaisie ont une périodicité subnocturne (leur périodicité est moins étroite). A.2) Répartition géographique Ces filaires sont très répandues dans les régions tropicales et intertropicales, car leurs vecteurs sont tous des espèces de diptères de ces régions : des Culex (surtout Bancroft), Anopheles, Mansonia la plupart des moustiques. A.3) Cycle évolutif Les vers adultes s accouplent dans les canaux lymphatiques. La femelle émet des microfilaires qui passent dans la lymphe puis dans le sang périphérique avec une périodicité plutôt nocturne. Le reste du temps elles sont dans les capillaires des organes profonds. Elles peuvent y vivre 3 mois. Le moustique s infeste lors de la piqûre. La larve s y développe jusqu au stade L3 en «saucisse». Quand le moustique va piquer, il dépose les larves qui vont pénétrer par la plaie de piqûre, puis rejoindre les vaisseaux lymphatiques où elles vont devenir adultes en 3 mois. B) La filariose B.1) Symptômes Il existe de nombreux porteurs sains. L incubation est de 3 mois. Les vers sont toujours en mouvement provoquant des phénomènes traumatiques, irritatifs, inflammatoires (produits de métabolisme toxiques et allergisants). Némathelminthes / Nématodes tissulaires / Les filaires lymphatiques

76 76 Les phénomènes inflammatoires sont dominants. Ils provoquent des lymphangites centrifuges qui évoluent par poussée, surtout au niveau des membres et des organes génitaux. Ce sont les ganglions qui sont atteints. Il y a aussi des lymphangites profondes qui causent des coliques filariennes. Il y a des phénomènes d obstruction complète des voies lymphatiques (si les parasites meurent, ils formes des abcès ou des calcifications), responsables de varices lymphatiques filariennes pouvant se rompre. Au bout de quelques années, ces symptômes évoluent en stase lymphatique qui se traduit par un élephantiasis aux membres inférieurs (double, triple ou quadruple de volume) ou au scrotum (qui peut alors faire plusieurs décimètres voire atteindre le mètre de diamètre : transport en brouette indispensable!!!). B.2) Diagnostic L orientation se fait sur le séjour en zone d endémie et l hyperéosinophilie (environ 50 %). Le diagnostic de certitude se fait en recherchant les microfilaires dans le sang en tenant compte de la périodicité. On peut effectuer un sérodiagnostic avec des antigènes ascaridiens, mais on a toujours le même problème de réactions croisées. Le test de Mazotti qui consiste en l administration d une petite dose de notezine, provoque l apparition des symptômes allergiques car il y a lyse des microfilaires, mais ce test est dangereux. B.3) Traitement Le traitement est le même que pour la loase : on utilise l ivermectine (MECTIZAN ou STROMECTOL ). Si les lésions sont trop importantes, on a recours à la chirurgie puis à un traitement antibiotique associé à l ivermectine. B.4) Prophylaxie Elle est compliquée car il existe de nombreuses espèces de vecteurs. Némathelminthes / Nématodes tissulaires / Les filaires lymphatiques

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79 79 II.3. L onchocerque africain = Onchocerca volvulus L onchocercose est la deuxième cause mondiale de cécité derrière le trachome. Elle touche 20 millions d individus. A) Le parasite A.1) Morphologie Ce sont des vers blancs, à cuticule finement striée. Le mâle mesure 3 cm et la femelle 60 cm (oui, soixante centimètres!!). Ils vivent dans les espaces lymphatiques sous-cutanés, soit libres, soit dans des nodules fibreux indolores (nodules onchocerquiens) qui se situent là où la peau est au contact direct de l os (épaules, côtes, hanches, genoux ). Les microfilaires n ont pas de gaine, et ne se retrouvent pas dans le sang mais dans le suc dermique (elles ne sont pas périodiques). Elles mesurent 300 µm. A.2) Répartition géographique Il y a un foyer très important en Afrique (zone tropicale et équatoriale), et un foyer limité en Amérique Centrale. L hôte intermédiaire est un petit moustique bossu : la simulie (Simulium damnosum en Afrique). L onchocercose africaine est également appelée cécité des rivières. Cette pathologie est suffisamment importante pour que les laboratoires Merck donnent de l ivermectine afin d endiguer la maladie. Au Burkina, on note cas dont de cécité. Cette affection touche les populations vivant à proximité des rivières à cours rapide, car la simulie ne vole pas très loin. Remarque : la construction des barrages a provoqué un déplacement des parasitoses. On retrouve entre autre de l onchocercose en aval, là où les eaux vives favorisent le développement des larves de moustiques, et de la schistosomose en amont, là où les eaux stagnantes favorisent le développement des mollusques. A.3) Cycle évolutif Les filaires adultes donnent des microfilaires qui se déplacent dans le derme, les muqueuses et l œil. La simulie femelle (hématophage) s infeste en piquant un malade. Les microfilaires se développent jusqu au stade L3 puis sont déposées sur la peau d un nouvel individu à la faveur d une piqûre. La larve L3 pénètre sous la peau par la plaie de piqûre et évolue vers le stade adulte en 3 à 10 mois. Némathelminthes / Nématodes tissulaires / L onchocerque

80 80 B) L onchocercose B.1) Symptômes L incubation dure plusieurs mois. Il existe plusieurs signes cliniques : gale filarienne, avec un épaississement de la peau (peau de lézard). nodules filariens, renfermant des vers adultes, indolores, fibreux et durs. forme oculaire, surtout avec les souches africaines, due aux infestations répétées, et liée à la migration des microfilaires dans l œil, aboutissant à la cécité au bout de quelques années (ce sont surtout les personnes âgées qui deviennent aveugles). B.2) Diagnostic L orientation se fait sur le séjour en zone d endémie et l hyperéosinophilie (environ 30 %). Le diagnostic de certitude se fait en recherchant les microfilaires dans des biopsies cutanées. On peut effectuer un sérodiagnostic, mais on a toujours le même problème de réactions croisées. On peut effectuer le test de Mazotti, car il est moins risqué qu avec la loase ou la filariose lymphatique. B.3) Traitement On utilise l ivermectine (MECTIZAN ). Pendant un certain temps on a procédé à l ablation des nodules au niveau de la tête, mais les effets bénéfiques n étaient pas vraiment vérifiés et les risques de tétanos étaient importants. B.4) Prophylaxie C est une parasitose qui s est déplacée avec l aménagement des cours d eau en Afrique. Des essais ont été conduits pour lutter contre les larves de moustiques, mais sans résultats concluants. Némathelminthes / Nématodes tissulaires / L onchocerque

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83 83 II.4. La filaire de Médine = Dracunculus medinensis A) Le parasite A.1) Morphologie Le mâle est peu connu. La femelle mesure environ 1 m et est responsable des lésions dans les tissus sous-cutanés. Elle a la forme d un long cordon blanchâtre et possède un double utérus renfermant des milliers de microfilaires. Les microfilaires mesurent 600 µm et ont une cuticule striée sauf dans la partie postérieure. A.2) Répartition géographique La répartition géographique est limitée par l hôte intermédiaire, le cyclops (petit crustacé, ce n est pas un mollusque!) qui vit dans les mares et les puits peu profonds dans les régions chaudes d Afrique et d Asie. A.3) Cycle évolutif La femelle fécondée vit dans le derme. Quand les embryons sont mûrs, elle perce la peau au niveau du pied ou de la jambe et dès qu elle est en contact avec l eau, libère les microfilaires pendant plusieurs jours, puis elle meurt. Les microfilaires nagent dans l eau et sont avalées par le cyclops, elles poursuivent alors leur développement pendant 1 mois jusqu au stade L3 infestant. L homme s infeste en consommant l eau de boisson qui contient des cyclops. Les larves L3 traversent la paroi du tube digestif et se développent au stade adulte puis s accouplent dans les tissus profonds. Le mâle meurt et la femelle fécondée migre alors vers les tissus souscutanés des membres inférieurs en général. B) La dracunculose B.1) Symptômes L incubation dure environ 1 an. La présence de la femelle dans les tissus sous-cutanés est extrêmement douloureuse (tout le village est atteint et invalide en même temps). Quand la femelle meurt, elle peut se calcifier (signes radiologiques), elle peut former un abcès et une inflammation importante si elle est rompue lors d une tentative d extraction, elle peut provoquer une lymphangite bactérienne (centripète), elle peut se loger dans une articulation, la bloquer et former un abcès Il n y a pas d hyperéosinophilie. Némathelminthes / Nématodes tissulaires / La filaire de Médine

84 84 B.2) Diagnostic On recherche le ver adulte en zone d endémie. On recherche les microfilaires au niveau de la plaie de sortie. B.3) Traitement On extrait la filaire femelle de 2 à 3 cm par jour en l enroulant avec patience sur un bâtonnet (cela dure environ 3 semaines) ; il faut absolument éviter la rupture. Il n y a pas de produit vraiment actif. B.4) Prophylaxie On construit des puits à margelle ; il faut filtrer l eau pour retenir les cyclops. Cette parasitose est un des témoins de la pauvreté dans le monde. Le président Carter a tenté de l éradiquer. Cela a en partie réussit en Asie mais pas en Afrique en raison du nombre de populations nomades. Némathelminthes / Nématodes tissulaires / La filaire de Médine

85 Némathelminthes / Nématodes tissulaires / La filaire de Médine 85

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88 Roneo IV 23 janv. - 4 fev PARASITOLOGIE Emmanuelle FUCHSMANN Dr SARCIRON Etienne LAURENT Jonathan LOPEZ Gaëlle VIAL Les Protozoaires (23 janv. 9h à 10h) Introduction Il s agit d organismes apparentés aux animaux par un certain nombre de caractères physiologiques et anatomiques. Même s ils sont unicellulaires ils sont très adaptés aux différentes conditions de vie qu ils rencontrent (ex : Plasmodium). Ils appartiennent à l embranchement des Protozoa qui se subdivise en 4 sousembranchements : Les Sarcodina : ils sont dépourvus d appareil locomoteur, et se déplacent à l aide de pseudopodes. Leur reproduction est asexuée. Ex : les amibes ; Les Ciliophora ou Ciliés : ils possèdent un appareil locomoteur, des cils. Ex : Balantidium coli ; Les Mastigophora ou Flagellés : leur appareil locomoteur est constitué d un ou de plusieurs flagelles. Ex : Giardia, Trichomonas, Trypanosoma, Leishmania ; Les Sporozea : ils sont dépourvus d appareil locomoteur et leur reproduction est sexuée ou asexuée selon l hôte qui les abrite. Ex : Plasmodium, Toxoplasma gondii Cryptosporidium. Protozoaires

89 Les Sarcodina 89 I. L amibiase : Entamoeba histolytica L amibiase est définie par l OMS comme «l état dans lequel l organisme humain héberge Entamoeba histolytica, avec ou sans manifestations cliniques». Il s agit d un protozoaire appartenant à : Sous-phyllum : Sarcomastigophorea Classe : Rhizopodae Ordre : Amoebidae Famille : Entamoebidae Genre : Entamoeba. Ce genre comprend d autres espèces, considérées comme non pathogènes chez le sujet sain (pathogènes chez l immunodéprimé) : Entamoeba coli, Endolimax nana et Pseudolimax butschilii. A) Morphologie Le parasite se présente sous 2 aspects morphologiques différents : Le trophozoïte (forme végétative, fragile et mobile) : Il mesure environ 25 µm mais se déforme facilement de 10 à 60 µm. Il est constitué d une partie externe = ectoplasme, transparente et claire et d une partie centrale granuleuse = endoplasme, qui renferme 1 noyau très caractéristique qu on observe après coloration à l hématoxyline ferrique (cf. TP). Ce noyau est lui-même constitué d un caryosome central et d un pourtour de chromatine en collier de perle. A l intérieur de la masse granuleuse on observe la présence de substances phagocytées (bactéries, hématies ). Le déplacement de l amibe se fait selon un vecteur unidirectionnel grâce à la formation de pseudopodes «se déplace comme une limace». Le kyste (forme de dissémination, résistante dans le milieu extérieur et immobile) : C est une sphère de 10 à 15 µm, limitée par une membrane fine et réfringente, au contenu granuleux. Il est très résistant dans le milieu extérieur et constitue la forme de dissémination du parasite. On distingue les kystes immatures à 1 ou 2 noyaux, des kystes matures à 4 noyaux. Protozoaires / Sarcodina / Entamoeba histolytiqua

90 90 B) Cycle évolutif Il s agit d un cycle monoxène. Le kyste mature (à 4 noyaux) est absorbé par l homme. Il arrive au niveau intestinal où il perd sa coque et se transforme en masse plasmodiale à 4 puis 8 noyaux. Chaque noyau s individualise, s entoure de cytoplasme et donne naissance à une amoebule, se nourrissant par phagocytose. Les amoebules ainsi libérées vont se transformer en formes minuta (Entamoeba histolytica minuta), non pathogènes, peu mobiles, mesurant 10 à 20 µm et responsables de l amibiaseinfection asymptomatique (chez les porteurs sains). A partir de la forme minuta, il existe 2 possibilités : Certaines vont s arrondir, durcir leur membrane extérieure et donner naissance à un kyste qui sera éliminé dans les selles ; D autres (sans qu on sache pourquoi) vont se transformer en formes histolytica (Entamoeba histolytica histolytica) mesurant de 30 à 40 µm, très mobile et dont le cytoplasme est bourré de fragments d hématies phagocytées. Cette forme, responsable de l amibiase-maladie, est très agressive pour la muqueuse intestinale. Elle va la franchir et se disséminer au niveau hépatique et pleuro-pulmonaire entraînant des troubles graves. C) Epidémiologie L amibiase touche environ 10 % de la population mondiale. Des études ont permis de dénombrer 48 millions de malades (symptomatiques), et le nombre de porteurs sains (asymptomatiques) avoisine les 600 millions! Dans certaines régions du globe (ceinture de pauvreté) plus de 90 % de la population est infestée. Cette parasitose est responsable de morts par an. L homme est le seul réservoir. Le malade joue un rôle peu important dans la transmission de la maladie car il n émet pas de kystes. En revanche un bon porteur sain peut émettre jusqu à 6 millions de kystes par 100 g de selles! Cette parasitose est liée au péril fécal, et l infestation a lieu uniquement par ingestion de kystes : par les mains sales, le sol ou l eau contaminée ou encore par la contamination des aliments par des mouches, des blattes D) Physiopathologie Différents facteurs entrent en cause dans le développement de cette parasitose : des facteurs liés à l hôte : réceptivité, malnutrition, immunodépression ; l association à d autres germes pathogènes. Le pouvoir pathogène d Entamoeba histolytica est dépendant de sa capacité de fixation à la muqueuse intestinale. Une fois fixé, le parasite va lyser les cellules de la muqueuse colique en sécrétant des enzymes protéolytiques et des cytotoxines. Ainsi l amibe va parvenir à léser la muqueuse puis la sous-muqueuse, puis les vaisseaux et va gagner différents organes (le foie surtout), par voie portale. Protozoaires / Sarcodina / Entamoeba histolytiqua

91 91 E) Clinique E.1) L amibiase colique (intestinale) L amibiase colique aiguë : Il s agit des premières manifestations cliniques de l amibiase, survenant soit très rapidement après l infestation, soit plus tardivement. On distingue 2 formes cliniques : La forme dysentérique : Elle est rare en Europe alors qu elle est très fréquente en zone d endémie. Elle est caractérisée par des diarrhées et de vagues douleurs abdominales débutant brutalement, puis par des douleurs coliques intenses avec épreintes (faux besoin de selles) et ténesme (contracture de la marge anale). Les selles sont afécales du fait de leur grand nombre (5 à 15 par jour), mucopurulentes, striées de sang («crachats rectaux»). L amaigrissement peut être important. La forme diarrhéique : beaucoup plus fréquente, elle est caractérisée par des diarrhées (rarement plus de 10 selles par jour), à selles striées de sang. En général l évolution se fait vers une guérison sans séquelles si le traitement est correct et rapide ; dans le cas contraire on peut avoir une perforation intestinale avec migration des amibes à distance. L amibiase colique chronique : On distingue 2 formes cliniques : Avec présence d amibes hématophages : Elle est caractérisée par des douleurs coliques, des épisodes diarrhéiques entrecoupés de périodes normales (on ne consulte pas tout de suite), puis installation de l atteinte de l état général ; Avec présence de kystes : toujours les douleurs, avec alternance de diarrhées et de constipation, mais sans altération de l état général. L amoebôme : il s agit d une tumeur infiltrante du colon pouvant évoquer un cancer du colon. Il survient suite à une dysenterie amibienne, parfois 20 ans après l infestation. La colite post-amibienne : Elle est caractérisée par une alternance diarrhées et de constipation, ainsi que par des troubles neurovégétatifs (céphalées, asthénie non négligeable ) et des troubles urinaires. Elle laisse des séquelles et son pronostic est plutôt mauvais. On ne retrouve pas d amibes dans les selles. E.2) L amibiase hépatique Elle est toujours secondaire à une amibiase intestinale, et peut survenir soit très rapidement, soit plus tardivement. L imagerie médicale et la sérologie ont permis un diagnostic plus précoce. On distingue 3 grands signes : une fièvre élevée, une hépatomégalie et des douleurs souvent très violentes, d apparition brutale pouvant entraîner une syncope. L imagerie permet de visualiser des abcès au niveau du lobe droit du foie. La biologie met en évidence une accélération de la VS, une hypergammaglobulinémie et une hyperleucocytose. Protozoaires / Sarcodina / Entamoeba histolytiqua

92 92 Si le traitement est assez rapide, la douleur disparaît en 48h et tout rentre dans l ordre en 15 jours. E.3) L amibiase pleuro-pulmonaire Elle est très fréquente en zone tropicale, où elle touche plus l homme que la femme. Elle fait suite à l atteinte hépatique, par contamination par voie vasculaire. Cliniquement elle se traduit par des douleurs thoraciques, une toux et parfois des expectorations brun-chocolat. Le diagnostic est fait sur la sérologie. Le pronostic est mauvais car il y a souvent association à une infection bactérienne. F) Diagnostic Il est réalisé chez les voyageurs de retour d une zone d endémie, présentant l un des tableaux cliniques précédents. Diagnostic d orientation : recherche des formes histolytica dans les selles. Le prélèvement doit être réalisé au lit du malade ou au laboratoire, et doit être immédiatement placé à 37 C (les amibes ne supportent pas les baisses de température). L examen doit être réalisé dans les plus brefs délais. On dilue les selles dans une goutte d eau physiologique puis on observe sur un microscope à plaque chauffante (permet de voir les parasites se déplacer). On différencie les formes minuta et histolytica suivant leur taille et leur mobilité. Remarque : on peut également rechercher les kystes dans les selles après enrichissement (technique de Richie). Sérologie : importante pour les amibiases hépatiques et pleuropulmonaires. On titre les anticorps en utilisant des Ag figurés (trophozoïtes cultivés au laboratoire), par IF, ELISA ou hemagglutination indirecte. G) Traitement G.1) Les amoebicides tissulaires Diffusibles, tuant les formes histolytica, toujours associés aux amoebicides de contact 2-déhydroémétine (EMETINE, DEHYDROEMETINE ), en 2 cures de 10 jours espacées de 25 jours : effet direct sur l amibe mais toxicité cardiaque (myocardites) et neurologique (polynévrites) retiré. Métronidazole (FLAGYL ) : amoebicide et flagellicide, aussi antibactérien. Bonne absorption digestive, bonne diffusion tissulaire, t1/2 = 9 h, excrétion essentiellement urinaire (peut colorer les urines en brun). Action directe sur la forme histolytica mais très mauvais amoebicide de contact. Sous forme de comprimés ou de suspension buvable ; forme injectable dans les cas extrêmes. Posologie : chez l adulte 1,5 à 2 g par jour en 3 à 4 prises, pendant 7 jours. Pas de phénomène d accumulation ; effet antabuse, potentialisation de certains anticoagulants. Protozoaires / Sarcodina / Entamoeba histolytiqua

93 93 Quelques effets indésirables : troubles digestifs (nausées, vomissements), vertiges. Remarque : arrêt seulement en cas de vomissements répétés. Déconseillé en cas d intolérance ou d atteinte du SNC. Les autres nitroimidazolés : Tinidazole (FASIGYNE, t1/2 = 12 h), Ornidazole (TIBERAL, t1/2 = 13 h), et Secnidazole (FLAGENTYL, t1/2 = 19 h). Comme leur demi-vie est plus longue on les utilise chez l adulte à 2 g par jour en une seule prise, pendant 3 à 5 jours. G.2) Les amoebicides de contact Non absorbés, se concentrant dans la lumière intestinale et agissant sur les kystes et les formes minuta : Oxyquinolones iodées Diiodohydroxyquinoléine (DIREXIODE ), en traitement court (< 2 mois) car risque de neuropathies. Oxyquinolones non iodées Tillquinol (INTETRIX ) (association), il est également antiseptique intestinal et antibactérien à large spectre. Le traitement doit être court (< 1 mois) en raison du risque de syndrome SMON (Subacute Myelo-Optico Neuropathy). Sulfate de paramomycine (HUMATIN ) peu utilisé en France. H) Prophylaxie Action sur le réservoir : traitement des porteurs sains. Action sur la transmission : construction de latrines, filtration de l eau, lavage des mains et des aliments. Il n existe pas de chimioprophylaxie, mais pour les voyages en zone d endémie supérieurs à 15 jours on conseille d emmener de l INTETRIX ou du FLAGENTYL. II. Les Amibes libres On distingue 2 genres : Le genre Naegleria, avec Naegleria fowleri Le genre Acanthamoeba, avec Acanthamoeba culbertsoni. Leur pouvoir pathogène a été découvert il y a ans. Elles sont dites «libres» car elles sont capables de se développer dans le milieu extérieur en absence d hôte (parasitisme facultatif). En commun, ces 2 parasites possèdent un noyau volumineux à nucléole central, un système vacuolaire pulsatile et se présentent sous forme trophozoïte ou kystique. Protozoaires / Sarcodina / autres amibes

94 94 A) Naegleria fowleri Sa répartition est ubiquitaire, mais il s agit d une espèce thermophile ; son développement sera donc favorisé par l élévation de la température de l eau (naturelle en été, ou artificielle par les rejets industriels notamment). Cette parasitose va essentiellement toucher les sujets jeunes, se baignant en eaux chaudes. L amibe va pénétrer par les narines du nageur, remonter le long des filets nerveux olfactifs et atteindre les lobes olfactifs puis l encéphale. Elle est responsable de la méningo-encéphalite amibienne primitive (MEAP) survenant 4 à 7 jours après l infestation, et débutant par des céphalées violentes, des vomissements et une fièvre à C, puis laissant rapidement place à un tableau de méningite, avec altération importante de l état général. La mort survient en 4 à 6 jours. B) Acanthamoeba culbertsoni Sa répartition est également ubiquitaire. Cette parasitose touche plus les patients en mauvais état (tabagisme, alcoolisme, sous corticothérapie, immunodéprimés ) La contamination n est pas hydrique, mais par pénétration par voie oculaire (le plus souvent) ou cutanée. Elle se traduit cliniquement par des kératites graves (favorisées par le port de lentilles de contact) avec larmoiements, sensation de corps étranger et douleurs. En l absence de traitement il peut y avoir perte de l œil. Remarque : On confond souvent cette atteinte oculaire avec une kératite herpétique. Le sujet peut, dans un second temps présenter l atteinte cérébrale. C) Diagnostic En cas d atteinte du système nerveux on réalise une ponction lombaire. Le LCR sera trouble, avec présence d hématies, ce qui peut évoquer une méningite bactérienne. Un examen plus approfondi permet de visualiser les amibes. Dans les kératites on réalise un écouvillonnage, un raclage ou une biopsie de la cornée, sur lequel on recherche l amibe. On peut également rechercher les amibes après culture sur gélose à 15 %. D) Traitement On utilise l amphotéricine B (FUNGIZONE ) en perfusion IV lente, qui marche bien si le traitement est précoce. Dans le cas d Acanthamoeba culbertsoni, on peut aussi utiliser le kétoconazole (NIZORAL ) ou le fluconazole (TRIFLUCAN ). Protozoaires / Sarcodina / autres amibes

95 Protozoaires / Sarcodina / autres amibes 95

99 99 Les Ciliophora = Ciliés I. La balantidiose : Balantidium coli C est un protozoaire appartenant à : Embranchement : Ciliophorae Ordre :Vestibuliferidae Genre : Balantidium. Ce parasite est très répandu, le plus souvent commensal du tube digestif des espèces animales, son hôte habituel étant le porc. A) Morphologie Le trophozoïte : Il se présente sous une forme ovoïde, mesure µm sur µm et est entièrement recouvert de cils. Le kyste : Il est plus ovoïde et mesure µm. C est la forme de résistance du parasite dans le milieu extérieur. B) Epidémiologie Balantidium coli est retrouvé dans les déjections des porcs et des hommes. La balantidiose porcine est une zoonose cosmopolite mais plus fréquente en Afrique, au Moyen-Orient, au Mexique et au Brésil. Chez l homme, ce sont les populations en contact avec les porcs qui sont principalement touchées. L homme s infeste par l ingestion des kystes mais il faut noter que le pouvoir de ce parasite est faible (il faut ingérer de nombreux kystes avant la déclaration de la maladie). C) Symptomatologie Le parasite est retrouvé au niveau du colon, ce qui se traduit par des formes : asymptomatiques dans la plupart des cas ; chroniques avec alternance diarrhées / constipation ; aiguës avec une dysenterie balantidienne apyrétique pouvant être confondue avec une amibiase colique. D) Diagnostic Dans la forme aiguë : recherche des formes végétatives dans les selles. Pour les formes asymptomatiques : recherche des kystes dans les selles. Protozoaires / Ciliophora / Balantidium coli

100 100 E) Traitement Métronidazole (FLAGYL ). Tillquinol (INTETRIX ). F) Prophylaxie Education sanitaire et surveillance très stricte des élevages de porcs. Protozoaires / Ciliophora / Balantidium coli

101 Les Mastigophora = Flagellés 101 I. La giardiose : Giardia intestinalis Il s agit d un protozoaire appartenant à : Sous-phylum : Sarcomastigophorea Classe : Zoomastigophorea Ordre : Diplomonadidae Famille : Hexamididae Genre : Giardia Le nombre de cas a beaucoup augmenté avec le SIDA, et de nombreux voyageurs sont contaminés. A) Morphologie Le trophozoïte C est la forme végétative, qui mesure 20 µm de long et 10 µm de large. Sa partie antérieure est large et creusée d une dépression dans laquelle on trouve 2 noyaux. Il possède 8 flagelles, un axostyle, et des corps parabasaux réfringents. De profil il a un aspect en ventouse, et se déplace très rapidement par des mouvements en «chute de feuille». Cette forme est retrouvée dans le duodénum, ainsi que dans les premiers centimètres du jéjunum. Parfois elle remonte le cholédoque et va coloniser la vésicule biliaire. En général elle vit à la surface de la muqueuse digestive mais il semble qu elle puisse se développer dans la sous-muqueuse, ce qui expliquerait les rechutes. Le kyste C est la forme de résistance et de dissémination du parasite. Il mesure µm sur 8 9 µm, sa coque est épaisse et réfringente. Il renferme de 2 à 4 noyaux et possède en son centre un amas flagellaire en forme de «S» ainsi que 2 corps parabasaux. B) Cycle évolutif Il s agit d un cycle direct. L homme s infeste en ingérant les kystes mûrs (4 noyaux), puis il y a dékystement et multiplication au niveau de la muqueuse du duodénum. Remarque : les kystes libérés dans le milieu extérieur peuvent survivre plus de 3 mois dans l eau ou sur les aliments souillés. Protozoaires / Mastigophora / Giardia intestinalis

102 102 C) Epidémiologie La giardiase est cosmopolite mais est beaucoup plus répandue en zone tropicale. Elle est responsable de plus de 3 % des diarrhées des voyageurs. Même si elle se rencontre chez les sujets de tout âge, elle touche surtout les enfants. Cette parasitose apparaît sous forme de petites épidémies familiales voire collectives. Remarque : 4 % de la population américaine est contaminée. D) Physiopathologie Giardia intestinalis est responsable d une atteinte des microvillosités intestinales. Le trophozoïte entre en compétition avec l entérocyte pour l absorption des nutriments, et va libérer une toxine empêchant la résorption des sucres. E) Clinique Elle comporte : des troubles digestifs : diarrhées (5 6 selles par jour) alternant avec une constipation, parfois des douleurs abdominales, pouvant se compliquer en cholécystite ; Un retard staturo-pondéral chez les jeunes enfants, lié à la mauvaise absorption des nutriments (protides, lipides, vitamine B12 ). Ces symptômes sont aggravés en cas de déficit immunitaire global ou isolé en IgA. Remarque : taux d IgA faible chez l enfant de moins de 4 ans. F) Diagnostic Après un interrogatoire poussé, on va rechercher: les parasites : dans les selles, mais plusieurs examens sont nécessaires avant d affirmer le diagnostic car il existe des périodes négatives (5 10 jours), et dans le liquide duodénal ramené par raclage à l aide d une spatule = entérotest, beaucoup plus rapide. Les antigènes dans la coproculture : seulement dans certains laboratoires spécialisés. Remarque : On ne réalise pas de sérodiagnostic. G) Traitement Métronidazole (FLAGYL 250mg) : chez l adulte 2 3 comprimés par jour, pendant 7 jours ; chez l enfant 10 mg/kg/jour pendant 7 jours. En général on réalise 2 cures séparées de 10 à 15 jours. Tinidazole (FASIGYNE ) : 4 comprimés en 1 prise pendant 2 jours, puis de nouveau après 15 jours. Les autres nitroimidazolés. H) Prophylaxie Celle d une maladie des mains sales. Protozoaires / Mastigophora / Giardia intestinalis

103 Protozoaires / Mastigophora / Giardia intestinalis 103

104 104 II. Les Trichomonas Ce sont des protozoaires appartenant à : Sous-phylum : Sarcomastigophora Super-classe : Mastigophora Classe : Zoomastigophora Ordre : Trichomonadida Famille : Trichomonididae Genre : Trichomonas Ce genre comprend 3 espèces : Trichomonas vaginalis, parasitant les voies urogénitales ; Trichomonas tenax, commensal de la bouche ; Trichomonas intestinalis ou Pentatrichomonas hominis, parasitant l intestin Contrairement aux autres flagellés, ce genre n existe que sous forme végétative, autrement dit il ne s enkyste pas. La transmission devra donc se faire par contact étroit. Trichomonas vaginalis Il est responsable de la trichomonase vaginale (vaginite à Trichomonas), maladie vénérienne bénigne, fréquente et ubiquitaire. A) Morphologie Il se présente sous une forme ovalaire et mesure 15 µm de long. Dans sa partie antérieure on trouve 4 flagelles libres, et 1 flagelle récurrent qui délimite une membrane ondulante couvrant la moitié du parasite. On note la présence d un axostyle dans la partie postérieure du corps. B) Cycle évolutif Ce parasite est strictement humain. Il n existe que sous forme végétative qui craint la dessiccation et est transmis par voie sexuelle. La parasitose touche les 2 sexes Protozoaires / Mastigophora / Trichomonas vaginalis

105 105 C) Symptomatologie Chez la femme : elle se présente sous forme de vulvo-vaginite aiguë avec des leucorrhées jaune-verdâtres aérées, et un prurit vulvaire précoce, pouvant être très intense et parfois accompagné de brûlures. L examen au spéculum est douloureux (parfois impossible) et montre une muqueuse très enflammée avec un aspect piqueté hémorragique. Ces signes peuvent être observés pendant la grossesse. Remarque : % des femmes sont infestées, plus de 50 % en Afrique ou à Haïti. Chez l homme la trichomonase est dans l immense majorité des cas asymptomatique. Cependant on observe parfois une atteinte au niveau du sillon balano-préputial, des glandes urétrales, des vésicules séminales ou de la prostate. Le matin on peut observer une goutte de sérosité au niveau du méat, associée ou non à une brûlure mictionnelle. D) Diagnostic Il repose sur la mise en évidence du parasite dans les prélèvements. (24 janv. 9h à 10h) Chez la femme : examen microscopique immédiat après prélèvement vaginal par écouvillonnage (écouvillon standard stérile placé dans du sérum physiologique à 37 C) ou par lavage vaginal avec du sérum physiologique à 37 C. On peut aussi réaliser un étalement sur lame et une coloration au MGG. Chez l homme : beaucoup plus aléatoire, sur la goutte de sérosité récupérée le matin ; un résultat négatif n a aucune valeur. E) Traitement Métronidazole (FLAGYL ) : chez l adulte 1 comprimé matin et soir, pendant 10 jours ; à associer à 1 2 ovules par jour pendant 10 à 20 jours. Remarque : seul le traitement local est utilisable pendant le premier trimestre de la grossesse. Tinidazole (FASIGYNE ) : 4 comprimés en 1 prise unique à répéter 15 jours après (traitement minute). Aussi Nimorazole (NAXOGYN ), Secnidazole (FLAGENTYL ), et Ornidazole (TIBERAL ). Il est impératif de traiter le(s) partenaire(s). F) Prophylaxie Celle des maladies vénériennes. Protozoaires / Mastigophora / Trichomonas vaginalis

106 Protozoaires / Mastigophora / Trichomonas vaginalis 106

107 Protozoaires / Mastigophora / Trichomonas vaginalis 107

108 108 III. Les trypanosomes : trypanosomiases Sous phylum : Sarcomastigophorea Super classe : Mastigophorea Ordre : Kinetoplastidae Famille : Trypanosomatidae III.1. La trypanosomiase africaine Cette maladie se caractérise par un état léthargique du patient infesté, appelée «maladie du sommeil». En 1994, il y avait à cas par an, mais il y a une recrudescence ces dernières années, et on estime qu il y en a 2 à 3 fois plus aujourd hui. Elle est causée par : Trypanosoma gambiense plutôt en Afrique de l Ouest, Trypanosoma rhodesiense plutôt en Afrique de l est. A) Morphologie Ce sont des parasites flagellés fusiformes dont le développement nécessite un hôte intermédiaire. Leur morphologie est différente chez l hôte définitif et chez l hôte intermédiaire. Chez l hôte définitif, le parasite est sous forme trypomastigote : fusiforme, mobile, avec un noyau volumineux, et un kinétoplaste dans la partie postérieure de la cellule constituant le point de départ d un flagelle qui délimite une membrane ondulante sur toute la longueur du corps puis ressort libre dans la partie antérieure de la cellule. Dans le sang, les ganglions et le liquide céphalorachidien, on retrouve ces formes trypomastigotes de 40 µm, et aussi des formes plus courtes de 12 à 18 µm, sans flagelle, qui sont responsables de la transmission de la parasitose. Chez l hôte intermédiaire, la glossine (mouche tsé-tsé), le parasite est sous forme épimastigote : allongée, avec un noyau central et le kinétoplaste proche de celui-ci. Le flagelle délimite une membrane ondulante sur la moitié de la longueur de la cellule. Puis cette forme se transforme en trypomastigote métacyclique qui est la seule forme infestante, responsable de la contamination de l hôte définitif. On retrouve aussi dans le tube digestif des glossines et en culture in vitro une forme promastigote, allongée, avec un noyau central et le kinétoplaste dans la partie antérieure, à la base du flagelle. Protozoaires / Mastigophora / Trypanosoma

109 109 B) Répartition géographique Elle est liée au vecteur, c'est-à-dire uniquement limitée en Afrique : A l Est : Trypanosoma rhodesiense provoque une maladie aiguë à évolution très rapide ; beaucoup d animaux sont réservoir de parasite. A l Ouest : Trypanosoma gambiense provoque une maladie plus longue à s installer ; on pense que le porc est réservoir de parasite. Il y a actuellement un réveil de certains foyers au Cameroun, Zaïre, Congo C) Biologie du vecteur La glossine est une mouche africaine. Le mâle et la femelle sont hématophages. Il leur faut au moins un repas toutes les 48 h. C est un très mauvais vecteur car il ne s infeste qu à partir des formes courtes de Trypanosomes qui n existent plus quand la maladie est très avancée. Dans la zone Est on retrouve le groupe de Glossina morsitans (Glossina morsitans, Glossina pallipides, Glossina swynnertoni). Dans la zone Ouest on retrouve le groupe de Glossina palpalis (Glossina palpalis, Glossina tachinoïdes, Glossina fuscipes). D) Cycle évolutif La glossine s infeste en absorbant des formes courtes quand elle pique un sujet malade. Dans le tube digestif, les parasites se multiplient sous forme épimastigote. Puis ils gagnent les glandes salivaires pour prendre la forme Trypomastigote métacyclique infestante. Cette phase chez la glossine dure 3 semaines. Après la piqûre de l insecte, les formes trypomastigotes se multiplient au point d inoculation, puis elles passent dans le sang avant d envahir le système nerveux central. Les trypanosomes se multiplient à toutes les phases du cycle. Remarque : il existe une transmission congénitale, (mais elle est rare) ainsi que par allaitement. E) Symptomatologie E.1) Période d incubation : Elle dure 10 à 15 jours mais parfois jusqu à 10 ans. Elle se caractérise par la présence d un trypanome, 4 à 5 jours après la piqûre, c est une réaction tissulaire au point d inoculation. Il passe souvent inaperçu. E.2) Phase de dissémination lymphatico-sanguine : Elle présente une fièvre peu importante, puis une atteinte du système réticulo-hystiocytaire, une hypertrophie des ganglions cervicaux, une hépatosplénomégalie, et parfois des trypanides c est-à-dire des lésions cutanées sur de grandes zones du tronc, rose violacées, à contours irréguliers, et très fugaces (on les retrouve surtout sur les téguments clairs). Protozoaires / Mastigophora / Trypanosoma

110 110 E.3) Phase méningo-encéphalique : Il y a atteinte du système nerveux central avec des troubles sensitifs profonds, moteurs, neuroendocriniens (impuissance, frigidité, accouchement prématuré), psychiques, du sommeil (inversion du rythme puis état léthargique). L évolution est fatale en l absence de traitement. F) Diagnostic F.1) Orientation : Chez les voyageurs en Afrique intertropicale présentant des signes cliniques polymorphes : adénopathies, modification du caractère, troubles de l électrocardiogramme. Si on effectue une ponction lombaire : le liquide céphalo-rachidien est clair, la protéinorachie est augmentée. Sur l hémogramme, on observe une anémie et une hyperleucocytose. Sérologie : les IgM sont 4 à 6 fois supérieures à la normale. F.2) Direct : On met en évidence le parasite dans le sang sur un frottis mince ou goutte épaisse (étalement plus épais), on recherche les formes trypomastigotes, mais leur nombre diminue au cours de la maladie. Autrefois, on procédait également à une inoculation chez la souris. On peut aussi rechercher les formes épimastigotes après mise en culture. Il est possible de rechercher les formes trypomastigotes dans le suc ganglionnaire. Pendant la phase méningée, dans le culot du LCR, on recherche également les formes trypomastigotes. F.3) Indirect : On recherche les anticorps sériques par Immuno-Fluorescence Indirecte, ELISA ou CATT (Card Agglutination Trypano Test). G) Traitement Ce sont des médicaments assez dangereux, avec des effets secondaires importants. G.1) Avant l atteinte nerveuse : Iséthionate de Pentamidine (PENTACARINAT ) en IM ou IV lente en 2 cures de 7 jours à 1 mois d intervalle. Il est contre-indiqué chez les jeunes enfants et la femme enceinte. Diminazène (BERENIL ) souvent utilisé contre Trypanosoma rhodosiense. Protozoaires / Mastigophora / Trypanosoma

111 111 Suramine sodique (MORANYL ) est efficace à 100 % dans les stades précoces de la maladie. Il ne faut pas l utiliser si les Trypanosomes sont passés dans le SNC. Il provoque des vomissements, chocs, convulsions, en général transitoires mais parfois mortels. G.2) Pendant la phase nerveuse : médicaments traversant la barrière méningée Mélarsoprol (ARSOBAL ) dérivé de l arsenic et retiré en 1996 car trop toxique (2 % de mortalité). Nifurtimox (LAMPIT ) également utilisé dans la trypanosomiase américaine. DL-α-Difluorométhylornithine (ORNIDYL, EFLORNITHINE ) en IV pendant 6 à 9 semaines. Ce médicament n est pas disponible à la vente mais est fourni à l OMS par le fabriquant. Il est contre-indiqué chez les jeunes enfants et la femme enceinte. On n est pas sûr à 100 % que le parasite soit éliminé si il a passé la barrière méningée ; c est pourquoi on fait alors des contrôles sérologiques pendant deux ans. H) Prophylaxie H.1) Générale : Elle s effectue en luttant contre le vecteur avec des pesticides organochlorés, en débroussaillant les abords des habitations et avec des piégeages (la glossine est attirée par l association du bleu et du noir). H.2) Individuelle : Il faut porter des vêtements clairs (le contraire du paludisme avec l anophèle : il faut donc choisir entre le palu et trypanosomiase ). Il n y a pas encore de chimioprophylaxie. Pour les sujets immunodéprimés et les gens travaillant dans les champs, on utilise la lomidine avec une injection à 4 mg/kg tous les 6 mois. (25 janv. 9h à 10h) III.2. La trypanosomiase américaine On l appelle maladie de Chagas, 16 à 18 millions de personnes étaient infestées en 1999 ; mais on estime que 121 millions d individus sont exposés soit un quart de la population d Amérique latine. Elle est causée par Trypanosoma cruzi. Protozoaires / Mastigophora / Trypanosoma

112 112 A) Morphologie A.1) Chez le vertébré On retrouve deux formes : Amastigote : endocellulaire, avec un kinétoplaste large, un vestige de flagelle, c est une forme immobile, de 3 à 4 µm. Elle se multiplie dans les cellules du système réticuloendocytaire et les cellules musculaires du vertébré. Trypomastigote : allongée, avec un noyau central, un kinétoplaste postérieur de taille importante d où part le flagelle délimitant une membrane ondulante sur toute la longueur du corps. A.2) Chez l hôte intermédiaire On retrouve les formes promastigotes et épimastigotes, allongées, avec un noyau central. B) Cycle évolutif L hôte définitif est l homme ainsi que de très nombreuses espèces animales sauvages (marsupiaux : opossums, tatous, chauves souris ) et domestiques (porcs, chiens, chats ). L hôte intermédiaire est un insecte de la famille des reduviidae, la réduve : c est une grosse de punaise de 2 à 3 cm de long, à tête allongée, ses élytres sont rouges orangées, et elle est incapable de voler. Le mâle, la femelle et tous les stades de développement sont hématophages et se nourrissent sur un individu au repos, la nuit. La réduve, s infeste en piquant un sujet malade ; dans le tube digestif, le parasite se multiplie et subit plusieurs transformations jusqu à la forme trypomastigote métacyclique infestante qui se retrouve au niveau de l ampoule rectale de l insecte. Lorsque la réduve pique un hôte sain, elle dépose ses déjections contenant les parasites sur la peau. Puis l individu se gratte et amène le parasite au niveau de la plaie. Les formes trypomastigotes effectuent une première multiplication au niveau de la lésion, avant de gagner le système circulant, la rate, la moelle, puis les cellules musculaires où elles se transforment en amastigotes endocellulaires provoquant l éclatement des cellules. Certaines de ces formes évoluent en trypomastigotes et les autres infestent d autres cellules. C) Epidémiologie C est une zoonose. Le facteur limitant est la réduve (en fait ce nom désigne un grand nombre d espèces de la famille des reduviidae) ; elle se cache le jour dans les fissures des habitations et les palmiers. On les trouve en Amérique du Texas à l Argentine et au Chili. Dans les zones de très forte endémie, la prévalence atteint 20 à 30 % et jusqu à 70 % dans une région appelée le «Chago paraguayen». Les zones de plus forte endémie sont aussi des régions du Mexique, Venezuela, Paraguay, Brésil. Cette maladie est liée au sous développement et diminue avec l amélioration de l habitat. Protozoaires / Mastigophora / Trypanosoma

113 113 D) Symptomatologie D.1) Phase aiguë initiale : Après une période d incubation de 3 à 30 jours, on peut observer surtout chez l enfant : Le chagome, un nodule cutané correspondant à la réaction tissulaire au point d inoculation due à la multiplication des parasites. Le signe de Romana, un œdème au niveau de la paupière quand la piqûre a eu lieu près de l œil. Cette phase peut durer 1 à 2 mois, puis soit tout rentre dans l ordre, soit on passe à la phase d état. D.2) Phase d état : Elle est caractérisée par de la fièvre, des signes myocardiques, une méningo-encéphalite (jusqu à 10 % de mortalité). Soit on traite et on peut aboutir à la guérison, soit on passe à une phase chronique avec persistance des formes amastigotes endocellulaires et des lésions variées sans doute liées à des phénomènes d auto-immunité : formes digestives avec destruction des terminaisons nerveuses (méga-œsophage, colon) ; encéphalopathies chroniques ; formes cardiaques : première cause de mort cardiaque au Brésil ; réactivation chez les immunodéprimés en méningo-encéphalite ou myocardite aiguë ; formes néonatales : troubles congénitaux graves et responsable de 10 % des avortements spontanés au Brésil et au Chili. E) Diagnostic E.1) Orientation Chez un voyageur ayant séjourné en zone d endémie et présentant les signes cliniques suivants : Phase aiguë : fièvre, œdème, tachycardie, hépato-splénomégalie. Phase chronique : myocardite, cardiomégalie, constipation très important. E.2) Direct Pendant la phase aiguë, on retrouve les formes trypomastigotes dans le sang, sur frottis mince ou goutte épaisse. Si on a une très forte suspicion de trypanosomiase mais que la parasitémie est trop faible, on fait une inoculation à l animal ou une hémoculture. On peut faire aussi un xénodiagnostic de Brumpt, en faisant piquer le sujet par des réduves élevées au laboratoire et en recherchant les trypomastigotes dans les déjections après 20 jours (positif dans 50 % des cas en phase chronique). Protozoaires / Mastigophora / Trypanosoma

114 114 On utilise aussi la PCR ou la recherche des antigènes circulants. E.3) Indirect On recherche les anticorps en utilisant des antigènes figurés en immunofluorescence indirecte. Mais il y a un risque de réactions croisées avec les Leishmanies. F) Traitement L hospitalisation est obligatoire. F.1) Phase aiguë : Le traitement est long mais la guérison est possible. Nifurtimox (LAMPIT ), 10 mg/kg/j per os pendant 3 à 4 mois. Il est neurotoxique. Benznidazole (RADANIL ), 5 à 7 mg/kg/j per os pendant 1 à 2 mois. Ces traitements sont en général peu efficaces sur la phase chronique ; de plus, ils négativent souvent la sérologie rendant le suivi difficile. Il existe des souches résistantes notamment en Argentine alors que d autres souches sont très sensibles. En cas d échec du traitement, on utilise l amphotéricine B (FUNGIZONE ), ou le kétoconazole (NIZORAL ). F.2) Phase chronique : On utilise plutôt le benznidazole. Remarque concernant tous les Trypanosomes : on dispose d assez peu de molécules qui sont de surcroît difficiles à utiliser du fait de leurs nombreux effets secondaires (éruptions cutanées, ictères, hypersensibilité, nausées, vomissements ) le malade est encore moins bien à cause du traitement. G) Prophylaxie G.1) Générale : Elle repose sur la lutte contre les réduves, l amélioration de l habitat (bouchage des fissures), et l éducation sanitaire. On surveille également les banques de sang (traitement au violet de gentiane). G.2) Individuelle : Il convient d utiliser une moustiquaire adéquate. En cas d accident : faites-vous rapatrier en urgence avant que l on vous fasse une transfusion. Il n existe pas de chimioprophylaxie ni de vaccination. Protozoaires / Mastigophora / Trypanosoma

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116 Protozoaires / Mastigophora / Trypanosoma 116

117 117 IV. Les leishmanioses Sous phylum : Sarcomastigophorea Classe : Zoomastigophorea Ordre : Kinetoplastidae Famille : Trypanosomatidae Genre : Leishmania La notion d espèce est définie sur des critères biologiques, biochimiques (zymodèmes), pathogéniques et de répartition géographique. On détermine des complexes d espèces selon ces critères : Sous-genre : Leishmania (caractérisé par des formes promastigotes qui sont attachées au proventricule de l hôte intermédiaire) Complexe : L. (L.) donovani [L. (L.) donovani, L. (L.) infantum, L. (L.) chagasi], responsable de leishmanioses viscérales ; Complexe : L. (L.) tropica [L. (L.) tropica, L. (L.) major, L. (L.) aethiopica], responsable de leishmanioses cutanées de l ancien monde ; Complexe : L. (L.) mexicana, responsable de leishmanioses cutanées du nouveau monde ; Sous-genre : Vianna (caractérisé par des formes promastigotes qui sont libres dans le pharynx de l hôte intermédiaire) Complexe : L. (V.) guyanensis, responsable de leishmanioses cutanées du nouveau monde ; Complexe : L. (V.) braziliensis, responsable de leishmanioses cutanéomuqueuses du nouveau monde. A) Morphologie On retrouve le parasite sous deux formes : Forme amastigote (NDLR : étymologiquement = sans flagelle) immobile, petite, ovalaire, de 2 à 6 µm de diamètre, avec un noyau, un kinétoplaste et une ébauche de flagelle. Cette forme se divise par scissiparité. Elle est toujours endocellulaire, parasitant les cellules du système réticulo-hystiocytaire chez l hôte vertébré ; Forme promastigote mobile, allongée, longue de 15 à 20 µm, avec un flagelle libre dans la partie antérieure, à la base duquel on trouve un kinétoplaste. Le noyau est central. Cette forme se trouve dans le tube digestif de l hôte intermédiaire qui est un insecte du groupe des phlébotomes (genre Phlébotomus dans l ancien monde et genre Lutzomyia dans le nouveau monde). Protozoaires / Mastigophora / Leishmania

118 118 B) Epidémiologie Le vecteur, et hôte intermédiaire, est un Diptère, Nématocère, Psychodidé : le Phlébotome. C est un insecte très petit, de 1,5 à 4 mm. Il passe à travers les moustiquaires. Seule la femelle est hématophage. Elle pique au crépuscule et pendant la nuit. Son développement s effectue dans la terre humide ou les pierres sèches. Il est actif toute l année en zone intertropicale et l été dans les zones tempérées. Les hôtes définitifs sont tous des vertébrés, des animaux sauvages ou domestiques (rongeurs, chien, ). Parfois, l homme est le seul réservoir de parasite, comme en Inde. C) Répartition géographique Il y a 6 grands foyers touchant tous les continents sauf l Australie. L. (L.) donovani est responsable du Kala azar indien en Inde, au Népal, en Chine de l Ouest, au Moyen Orient, au Soudan, en Ethiopie et au Kenya. L. (L.) infantum est responsable de la leishmaniose viscérale infantile sur le pourtour méditerranéen, en Centre Asie, en Chine et en Afrique de l Est. L. (L.) chagasi est retrouvé en Amérique du Sud. D) Cycle évolutif C est un cycle hétéroxène. Chez l hôte définitif, les formes amastigotes sont localisées dans les macrophages des lésions cutanées, et dans les organes comme la rate, le foie, la moelle osseuse, les ganglions La femelle phlébotome se contamine en piquant le vertébré infesté. Dans le tube digestif postérieur, les formes amastigotes se transforment en promastigotes, se multiplient, puis migrent vers la partie antérieure du tube digestif (proventricule ou pharynx). Ce sont des formes paramastigotes infestantes Ces dernières vont être inoculées lors de la piqûre, puis elles se transforment rapidement en formes amastigotes. Protozoaires / Mastigophora / Leishmania

119 119 (28 janv. 9h à 10h) E) Clinique E.1) Leishmanioses viscérales La Leishmaniose viscérale méditerranéenne : Elle est due à Leishmania (L.) infantum. Le réservoir de parasites est surtout le chien. Elle est très fréquente en Amérique du Sud, en Chine Orientale et aussi dans le bassin méditerranéen dont le sud de la France. La forme infantile touche les enfants de 2 à 4 ans. La période d incubation dure de 2 semaines à 1 an. Au début, on observe une altération de l état général. Pendant la phase d état, on a une splénomégalie, associée ou non à une hépatomégalie, des troubles digestifs, voire des hémorragies. Chez l adulte, on retrouve les mêmes symptômes mais beaucoup moins prononcés. Il peut y avoir des complications cardiaques, digestives, hémorragiques La Leishmaniose viscérale indienne : le kala azar Elle est due à Leishmania (L.) donovani. Le début est brutal, avec de la fièvre, une hépatosplénomégalie et une anémie. Pendant la phase d état on a une hyperpigmentation des parties découvertes de la peau, puis de tout le corps : c est le kala azar ou fièvre noire. Dans la plupart des cas les signes généraux régressent et il y a évolution vers la chronicité avec parfois apparition de lésions nodulaires disséminées (dermatite post kala azar), très riches en leishmanies et constituant un réservoir infectieux important. La leishmaniose viscérale Est Africaine : Chez l adulte, c est une forme intermédiaire entre le kala azar et la forme méditerranéenne. Elle se caractérise par des anomalies hématologiques avec une atteinte de toutes les lignées sanguines (anémie normochrome normocytaire ), un déséquilibre des protéines sériques (hypergammaglobulinémie). En l absence de traitement, le sujet meurt en quelques mois. Protozoaires / Mastigophora / Leishmania

120 120 E.2) Leishmanioses cutanées Dans l ancien monde : L. (L.) major : de l Asie centrale à l Afrique de l Ouest, les réservoirs sont des rongeurs. L. (L.) tropica : en Asie Centrale et au Moyen Orient, les réservoirs sont l homme et le chien. L. (L.) aethiopica : en Afrique de l Est, le réservoir est le daman (rongeur). Dans le nouveau monde : L. (V.) guyanensis : au nord de l Amérique du Sud, responsable du «pian bois». L. peruviana : responsable de «l UTA», leishmaniose péruvienne. L. (L.) mexicana : en Amazonie. Toutes ces espèces sont responsables de lésions cutanées sans métastases muqueuses ni viscérales. L incubation dure 1 à 3 mois. Les lésions sont uniques ou multiples, souvent situées sur les parties découvertes du corps. Il y a deux types de lésions : Sèches : elles forment des plages enflammées, recouvertes de squames. Si elle est grattée, il se forme une sérosité remplie de leishmanies. Humides : elles forment des furoncles dont le fond de l ulcération contient beaucoup de leishmanies. Cette lésion est entourée d un bourrelet inflammatoire important formant des sérosités riches en parasites. Ont les appelle «bouton d Orient», «bouton d Alep», «clou de Bisma» dans l ancien monde, et «Pian bois», «UTA» dans le nouveau monde. Ces lésions évoluent en général vers la guérison en 6 mois, mais laissent des cicatrices et une immunité acquise contre la souche. Remarque : l ulcère de gommiers ou des chicheros est une lésion importante de l oreille, extensive, nécessitant une amputation de l oreille. E.3) Leishmanioses cutanéo-muqueuses = espundia Elle est due au complexe L. (V.) braziliensis. Elle se localise en Amérique du Sud et le réservoir est constitué par de nombreux vertébrés sauvages. Les symptômes évoluent en deux temps : D abord par une lésion cutanée, le plus souvent ulcérée, au niveau des membres inférieurs. Elle peut soit guérir en donnant une cicatrice, soit donner la deuxième phase : Après un temps plus ou moins long, (jusqu à 40 ans après), se développent des métastases à distance au niveau de la face, du rhinopharynx, provoquant de très gros délabrements (perte de la cloison du palais, de la cloison nasale ) qui seraient dus à des phénomènes d autoimmunité. Protozoaires / Mastigophora / Leishmania

121 121 F) Diagnostic F.1) Orientation Sujet ayant effectué un séjour en zone d endémie, anémie, VS augmentée, F.2) Direct On peut rechercher le parasite Pour les formes viscérales : sur une ponction de moelle ou de ganglions (éviter de ponctionner la rate), on colore au MGG ; Pour les formes cutanées : on gratte les lésions et on cultive sur milieu 3 N (Novy Neal et Nicoll) à 25 C pendant 15 jours. On observe alors les formes promastigotes ; On peut aussi faire une inoculation chez l animal (hamster doré) en intrapéritonéal pour les leishmanioses viscérales, et dans les pattes pour les leishmanioses cutanées. F.3) Indirect On recherche les anticorps sériques en utilisant des antigènes de formes promastigotes par technique ELISA et IFI, mais il existe des réactions croisées avec les trypanosomes. La réponse est inconstante chez les immunodéprimés. G) Traitement G.1) Traitement des leishmanioses viscérales En première intention, on utilise des sels de l antimoine : Antimonate de méglumine (GLUCANTIME ), utilisé dans les pays francohispanophones ; Stibiogluconate de sodium (PENTOSTAM ), utilisé dans les pays anglophones. Ces produits ont une élimination urinaire incomplète, d où une possibilité d accumulation. Ils présentent aussi une toxicité cardiaque, des risques de néphrite et de résistance du parasite. Leur réponse est mauvaise chez les immunodéprimés. Le traitement est mis en place progressivement sur 5 doses, puis on administre la dose complète pendant 15 jours à 0,2 mg/kg/j. Le GLUCANTIME est utilisé en urgence. En deuxième intention, on utilise des sels de pentamidine : iséthionate de pentamidine (PENTACARINAT ). L injection est douloureuse. Il existe une toxicité cumulative (troubles de l ECG ). En cas d échec ou d intolérance à ces produits, on utilise l amphotéricine B (FUNGIZONE, AMBISOME ), le kétoconazole qui est en cours d expérimentation. On peut utiliser aussi l allopurinol, l interféronγ, la paromomycine. Il y a des risques de rechute chez l immunodéprimé, et si le traitement est mal fait. Protozoaires / Mastigophora / Leishmania

122 122 G.2) Traitement des leishmanioses cutanées Si la lésion est unique et localisée, on fait des infiltrations hebdomadaires de 5 à 10 ml de GLUCANTIME ou PENTOSTAM, puis on relaie par voie générale. S il y a des résistances, on utilise l amphotéricine B, le kétoconazole, l itraconazole (SPORANOX ) On procède également à une désinfection des lésions et de la cryothérapie pour limiter les cicatrices. G.3) Traitement des leishmanioses cutanéo-muqueuses Le traitement doit être rapide et obligatoire. Dès le début, on administre les antimoniés au niveau de la lésion initiale. H) Prophylaxie Il faut éviter la piqûre du phlébotome, ne pas se promener le soir au bord des bois. Il faut utiliser des insecticides à domicile, des moustiquaires à maille très fine. Un vaccin est à l étude. Protozoaires / Mastigophora / Leishmania

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125 125 Les Sporozea I. Le paludisme : Plasmodium sp Il s agit de protozoaires appartenant à : Embranchement : Apicomplexa (sporozoaires) Classe : Haemosporidea Ordre : Haemosporida Famille : Plasmodidae Genre : Plasmodium 4 espèces parasitent l'homme exclusivement : Plasmodium malariae, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale et Plasmodium falciparum. Historique : Cette parasitose est connue de longue date. La mythologie chinoise la représente sous l apparence de 3 démons : l un porte un marteau (céphalées), le second un sceau d eau froide (sueurs) et le dernier un four (frissons et fièvre). Au Moyen-Age on parle de fièvre des marais («palus» = marais). La conquête de l Amérique latine permet de découvrir l efficacité de l écorce de Quinquina pour traiter cette maladie (exploitation par les Jésuites «poudre des papistes»). Enfin, en 1820 Pelletier et Caventou isolent la quinine. A) Morphologie Elle est différente pour chaque espèce et à chaque stade de développement. Chez l homme, à l intérieur des hématies, on distingue : Trophozoïte jeune : Il est de diamètre restreint (1-2 µm). Son cytoplasme annulaire délimite une vacuole centrale (rose pâle au MGG). Le noyau est excentré, unique, et situé dans l anneau (= image de corps en chaton). Chez Plasmodium malariae le cytoplasme peut être allongé en bande transversale. Il se divise pour donner le trophozoïte âgé. Trophozoïte âgé : Il est plus volumineux et plus polymorphe du fait de son amoeboïsme, et peut parfois être quadrangulaire. Il évolue jusqu au stade schizozoïte ; on parle de schizogonie. Schizozoïte ou schizonte : Il est volumineux. La vacuole a disparu et il possède plusieurs noyaux (6 à 20 selon le nombre de mérozoïtes de l espèce) apparaissant en rouge-vif au MGG. Du fait de sa régularité on appelle ce stade «corps en rosace» ou «en marguerite» (bien visible chez Plasmodium malariae). Il faut noter la présence d un pigment noir caractéristique appelé hémozoïne qui correspond à la dégradation de l hémoglobine par le parasite. En éclatant le schizozoïte va libérer les mérozoïtes. Protozoaires / Sporozea / Plasmodium

126 126 Mérozoïtes : Ils correspondent aux «noyaux» du schizonte. Il faut noter qu on ne les retrouve en général pas dans le sang périphérique des sujets infestés par Plasmodium falciparum (tout comme les schizozoïtes) car ce stade de la schizogonie se déroule dans les capillaires viscéraux et cérébraux. Leur découverte doit faire craindre un paludisme pernicieux. Gamétocytes (et non gamètes!!!) : Ils s agit de corps à potentialité sexuelle, apparaissant après un certain nombre de cycles et présentant un gros noyau unique mauve ( ) ou rosé ( ). Ils n atteindront leur complet développement que chez l anophèle femelle. B) Epidémiologie Il s agit d une anthroponose, et le réservoir de parasite est humain. La transmission a essentiellement lieu par piqûre d'une anophèle infectée, mais est également possible par inoculation lors de transfusions (sang de donneur infesté) et de piqûres (matériel ayant précédemment servi à des patients infestés) ou encore par transmission congénitale. Le vecteur transmetteur est l'anophèle femelle (Culicidé), chez laquelle a lieu la reproduction sexuée ; c est donc l hôte définitif. Il existe plus de 300 espèces d'anophèles, dont environ 60 sont vectrices des Plasmodium humains. En Afrique, les deux principaux complexes d'espèces vectrices sont: Anopheles funestus et Anopheles. Gambiae. Pour se reproduire les anophèles ont besoin d'eau (indispensable au développement larvaire et nymphal), d une température minimale continue suffisante pour le déroulement de la sporogonie (3 semaines > 16 C pour le moins exigeant: P. vivax; 3 semaines > 21 C pour le plus exigeant: P. falciparum), et de repas sanguins. La femelle pond dans l eau ; l œuf donne une larve puis une nymphe et enfin une anophèle adulte (10 jours). Ces conditions sont remplies toute l'année dans les régions humides (tropiques, équateur) où une recrudescence est enregistrée à la saison des pluies. Suivant les cas, la transmission sera continue toute l'année et entraînera un état immun, ou elle sera saisonnière ou intermittente auquel cas il n'y a pas d'installation d'état immun. Le receveur est l'homme en général (hôte intermédiaire du parasite), sauf pour P. malariae que l on retrouve aussi chez les primates. Il n'y a pas d'immunité naturelle vis à vis du paludisme, mais certaines conditions auront un effet favorable ou défavorable pour les humains : circonstances favorables qui entraînent une relative protection vis à vis du paludisme : la présence d'hémoglobine S (drépanocytose) traduite sur un frottis par des hématies falciformes ; la présence d'hémoglobine F (protège le nouveau né pendant les premières semaines de la vie) ; la thalassémie chez l adulte ; un régime exclusivement lacté déficient en acide para aminobenzoïque ; la malnutrition protéique. circonstances défavorables qui entraînent un caractère aggravant du paludisme: une déficience en G-6-P-DH en raison du risque hémolytique et de la contre-indication au traitement par la chloroquine ; les déficits immunitaires ; la grossesse. Protozoaires / Sporozea / Plasmodium

127 127 C) Répartition géographique Répartition mondiale : 40 % de la population mondiale est touchée. On estime que 700 à 800 millions d'humains sont impaludés, qu il y a de 300 à 400 millions de cas cliniques chaque année. Le paludisme est responsable de 2 à 3 millions de décès par an. L'Afrique est la zone la plus touchée. Répartition des espèces : Plasmodium vivax est le moins exigeant en température. En Europe son éradication est pratiquement achevée. On le trouve autour du Bassin méditerranéen (Turquie, Moyen Orient, Afrique du Nord), en Asie (toute la partie tropicale), en Afrique (peu important en Afrique tropicale, absent de l'afrique de l'ouest, présent à Madagascar, Ile Maurice et Comores), et en Amérique Centrale et du Sud (présent dans les régions de basse altitude). Plasmodium ovale est l'espèce la plus rare. On la trouve en Afrique Centrale, surtout occidentale. Plasmodium malariae est le plus fréquent en Afrique tropicale. Il existe en Afrique du Nord, en Amérique Centrale et du Sud (mer des Caraïbes et Golfe du Mexique) et en Asie (Iran). Plasmodium falciparum est prépondérant dans les régions tropicales. Il est présent en Afrique (sud du Sahara, Madagascar : ré-invasion), en Asie du Sud et du Sud-Est, en Amérique Centrale et du Sud. En France il existe encore quelques petits foyers (Sologne, Camargue et Corse). Paludisme d'importation ou des voyageurs : Les cas doivent être déclarés au CNRMI (Centre National de Référence pour les Maladies d'importation). Il y a de 3000 à 5000 cas annuels en France dont 90 % en provenance d'afrique. 80 % des cas enregistrés en France sont dus à P. falciparum. La mortalité est de l'ordre de 1 % à cause du neuropaludisme. Paludisme des aéroports : La transmission par des anophèles voyageuses peut se faire lors d'étés chauds autour des grands aéroports internationaux (cas de Roissy en 1994, 7 cas). Paludisme autochtone : c est le cas de la transmission d'un paludisme en France chez un sujet n'ayant pas voyagé en pays d'endémie depuis 1 an. Remarque : les département d'outre-mer font partie de la France (la Guyane fait partie des zones d'endémie palustre) et tous les cas sont considérés comme autochtones. Leur déclaration au réseau national de santé publique est obligatoire. A titre d information en 1996 : 0 cas en France métropolitaine, 0 dans les DOM, sauf la Guyane : 2098 cas. D) Cycle évolutif D.1) Chez L'homme (HI) L homme est contaminé par la piqûre de l'anophèle femelle. Les formes infectieuses sont les sporozoïtes contenues dans la salive de l insecte. Ce sont des formes mobiles. Les sporozoïtes sont injectés dans le tissu sous cutané au moment de la piqûre. Ils passent environ 45 minutes dans le sang et atteignent le foie. Chaque sporozoïte pénètre dans un hépatocyte; à partir de cet instant il devient une forme incapable de se déplacer et sera obligatoirement endocellulaire chez l'hôte intermédiaire. Protozoaires / Sporozea / Plasmodium

128 128 Schizogonie hépatique ou exo-érythrocytaire Un seul cycle de reproduction asexuée se déroule dans les hépatocytes parasités : le sporozoïte s'est transformé en un trophozoïte endocytoplasmique qui grossit et dont le noyau se divise de nombreuses fois. Après une durée moyenne de 8 à 15 jours le cytoplasme de l'hépatocyte est envahi par une masse contenant plusieurs milliers de noyaux qu'on appelle schizonte. A maturité, chaque noyau s'individualise avec un peu de cytoplasme du parasite pour donner plusieurs milliers de mérozoïtes ( à ). L'hépatocyte parasité éclate et les mérozoïtes libérés pénètrent dans la circulation des capillaires le jouxtant ; chacun va pénétrer dans une hématie. La durée du cycle de reproduction asexuée dans l'hépatocyte est variable suivant les espèces. Le processus de reproduction se déclenche immédiatement dans tous les hépatocytes parasités pour les espèces P. malariae et P. falciparum; mais peut être retardé dans certains hépatocytes qui restent en attente (d'où leur nom d'hypnozoïtes) entre 1 à 18 mois, pour les espèces P. vivax et P. ovale rôle dans les rechutes. Schizogonie érythrocytaire ou endo-érythrocytaire Dans chaque hématie envahie par un mérozoïte va se dérouler un cycle de reproduction asexuée, avec passage par les formes trophozoïte jeune (forme en anneau), trophozoïte âgé (forme amoeboïde), schizonte jeune (nombre variable de noyaux) puis schizonte mûr à nombre de noyaux défini. La durée du cycle et le nombre de mérozoïtes obtenus seront caractéristiques de chaque espèce. Pour information : P. falciparum: durée 48 heures et 16 mérozoïtes ; P. malariae: durée 72 heures et 8 noyaux ; P. vivax: durée 48 heures et 16 à 24 mérozoïtes ; P. ovale: durée 48 heures et 4 à 16 mérozoïtes. A l'issue de chaque cycle, les hématies parasitées éclatent de façon généralement synchrone ( accès palustre) et les mérozoïtes libérés envahissent des hématies saines. Plusieurs cycles se succèdent. Après environ 1 semaine, certains mérozoïtes vont de distinguer en commençant le cycle sexué du parasite; les uns vont devenir des gamétocytes mâles, les autres vont devenir des gamétocytes femelles. Les gamétocytes restent en attente dans leurs hématies. Leur durée de vie est de quelques jours mais de nouveaux gamétocytes sont produits à la fin de chaque schizogonie érythrocytaire. D.2) Chez l anophèle femelle (HD) Au cours de la piqûre, l'anophèle ingère des hématies parasitées ; seuls les gamétocytes évolueront (les autres formes sont digérées). Dès l'arrivée dans l'estomac de l'anophèle, les gamétocytes mâles subissent l'exflagellation et donnent des gamètes mâles mobiles ; chaque gamétocyte femelle mûrit pour donner un gamète femelle volumineux et immobile. Cette étape dure environ 30 minutes. Protozoaires / Sporozea / Plasmodium

129 129 La fécondation de chaque gamète femelle par un gamète mâle donne autant de zygotes appelés ookinètes (de oo = oeuf et kino = mobile) ou oocinètes, d'aspect vermiforme (10 µm par 3-4 µm). Les ookinètes s'insinuent entre les cellules de la paroi stomacale du moustique et vont se localiser à la face externe de l'estomac. Ils deviennent alors des oocystes. A l'intérieur de l'oocyste vont se former des sporocystes qui donneront plusieurs centaines de sporozoïtes. L'oocyste est sphérique. Sa taille passe d'environ 8 µm à environ µm pendant sa maturation (sporogonie) qui dure de 4 à 21 jours suivant les conditions climatiques. A maturité, les oocystes éclatent et les sporozoïtes sont libérés dans l'hémolymphe, en 24 heures environ. La majorité d'entre eux va se concentrer dans les glandes salivaires. Les sporozoïtes sont mobiles et mesurent 12 x 1 µm. Ils survivent en général 2 à 3 semaines dans les glandes salivaires (maximum 2 mois). Lors de la piqûre d'un humain, l'anophèle injectera de plusieurs dizaines à plusieurs centaines de sporozoïtes. L'anophèle sera infectieuse, en fonction des conditions climatiques, 8 jours au minimum, 21 jours au maximum, après le repas sanguin contaminant et le restera au maximum 2 mois. E) Physiopathologie Accès palustre : la fièvre correspond à l éclatement synchrone des hématies permettant la libération des mérozoïtes et de l hémozoïne. Cette substance est pyrogène et à l origine de la fièvre tierce (tous les 3 jours) observée avec P. falciparum, vivax et ovale, et de la fièvre quarte (tous les 4 jours) observée avec P. malariae. On observe également une anémie résultant de la destruction des hématies parasitées mais également de celle des érythrocytes sains par mécanisme immunologique. La transformation de l hémoglobine libérée lors de l hémolyse est à l origine d une augmentation de la bilirubine, se traduisant par un subictère. Enfin, l hyperactivité phagocytaire explique l hépatosplénomégalie. Accès pernicieux : Il correspond à la multiplication rapide de P. falciparum dans les capillaires profonds, à l origine d une anoxie des tissus environnant (cerveau, foie et reins). L anoxie est liée à l hémolyse qui libère des substances phospholipidiques qui vont amorcer une CIVD agglutination des érythrocytes et troubles de la microcirculation. Résistance : Certains sujets sont naturellement résistants à P. vivax, notamment ceux ne possédant pas les antigènes du groupe sanguin Duffy (fréquent chez les africains espèce peu répandue en Afrique). La drépanocytose, si elle n empêche pas l impaludation, limite la gravité de l infestation par P. falciparum. L immunité acquise est incomplète et non stérilisante. Elle s établit très lentement et disparaît très rapidement en absence de réinfestation. F) Clinique Accès de primoinfection : Phase d incubation : Les manifestations cliniques de primo-invasion surviennent après un délai d incubation de 8 à 20 jours après la piqûre infectante, presque toujours inférieur à 2 mois pour P. falciparum, parfois de plusieurs mois ou années pour P.vivax, P.ovale et P.malariae. Cette période correspond à la schizogonie hépatique et aux premiers cycles érythrocytaires et est asymptomatique en général. Protozoaires / Sporozea / Plasmodium

130 130 Phase d invasion : Le tableau clinique initial le plus habituel se présente sous forme d un syndrome pseudo-grippal avec des accès fébriles plus ou moins continus. Il apparaît de façon progressive et est souvent associé à un syndrome algique (céphalées, myalgies, arthralgie, douleurs abdominales) et à des troubles digestifs (anorexie, nausées, vomissements et diarrhée). A ce stade, la splénomégalie est absente. Non reconnue, ni traitée, cette forme évolue le plus souvent vers des accès périodiques, quelle que soit l espèce plasmodiale en cause, ou si P. falciparum en est responsable, vers l aggravation d emblée. Dans le cas de P. falciparum on observe une forme rémittente qui doit son nom à l allure de la courbe thermique : fièvre élevée avec plusieurs clochers journaliers sans retour de la température à la normalité. Les céphalées sont très intenses et le patient est calme ou au contraire agité. Un ictère à bilirubine mixte peut être observé. Non traitée, cette forme évolue vers la perniciosité. Accès palustres : Ils correspondent aux schizogonies érythrocytaires. La fièvre est intermittente, en principe rythmée par l'éclatement des schizontes mûrs et le déversement du pigment palustre pyrogène dans le sang. Ils réalisent les tableaux de la fièvre tierce (accès les 1 er, 3 ème, 5 ème jour, etc. soit un rythme de 48 heures) pour P.vivax, P.ovale, et P.falciparum ou de la fièvre quarte (accès les 1 er, 4 ème, 7 ème jour etc soit rythme de 72 heures) pour P.malariae. Classiquement, chaque accès se déroule en 3 stades, soit après une phase prodromique (céphalées, anorexie, nausées ) soit brutalement (aux environs de 22 h en général) : sensation de froid avec frissons et malaise intense, pendant 1 à 2 heures ; la température monte à 39 C, la tension artérielle diminue et la rate augmente de volume ; fièvre d ascension rapide à 40 c ou plus, avec pouls rapide ou lent, une peau sèche et brûlante et une rate qui diminue de volume, pendant 3 à 4 heures ; sueurs profuses pendant 2 à 4 heures, accompagnant la chute brutale de la température suivie d une hypothermie, et laissant le patient asthénique et courbaturé. Ces accès se répètent, tous les 2 ou 3 jours selon l espèce plasmodiale, mais leur périodicité n est pas toujours régulière. Ils peuvent ensuite, soit céder après une dizaine de jours puis se renouveler ultérieurement après plusieurs mois (P. vivax, P. ovale et P.malariae) du fait de la présence d hypnozoïtes hépatiques, soit évoluer à tout instant vers l aggravation (P.falciparum). Paludisme viscéral évolutif : Il s agit d une forme subaiguë ou chronique d infection, qui s observe lors d infestations parasitaires massives et répétées et/ou chez des sujets exposés à des infections par P. falciparum et se soumettant régulièrement à une prophylaxie par la chloroquine à laquelle ces hématozoaires sont résistants. Tout se passe comme si l expression aiguë, bruyante, du paludisme était atténuée. Le tableau associe : une anémie, parfois intense, avec ses complications propres (surtout avec P. falciparum) ; une petite fièvre irrégulière à 38 C, parfois absente ; une splénomégalie, constante ; un subictère, parfois et enfin une altération progressive de l état général : asthénie, anorexie, amaigrissement. Protozoaires / Sporozea / Plasmodium

131 131 Accès pernicieux palustre = neuropaludisme : Il est causé par P.falciparum et survient surtout chez les sujets non immuns (enfants de 4 mois à 4 ans, européens sans chimioprophylaxie) le plus souvent brutalement mais parfois après d autres manifestations palustres non reconnues comme telles ou dont le traitement est inadapté ou tardif. En zone tropicale il se déclare surtout en fin d hiver. Dans la forme typique du neuropaludisme c est un coma d intensité variable, souvent profond, associé à une fièvre élevée (40 à 41 C). Parfois cette encéphalopathie aiguë s accompagne de convulsions, notamment chez l enfant, de signes méningés avec dans le LCR une hyperlymphocytose et une élévation modérée de la protéinorachie. On observe une hypotonie généralisée, avec abolition des réflexes ostéotendineux ; l abolition du réflexe rotulien est de mauvais pronostic. En l absence de traitement en urgence, l évolution se fait rapidement vers la mort (2 à 3 jours) mais si l on traite rapidement on guérit sans séquelles. D autres complications peuvent se surajouter ou exister isolément : insuffisance rénale aiguë avec oligo-anurie, anémie (qui favorise l anoxie cérébrale), hémorragies par coagulation intravasculaire disséminée (une thrombopénie isolée et modérée est fréquente au cours du paludisme et n a pas de signification péjorative), œdème aigu du poumon, collapsus cardiovasculaire, hypoglycémie, acidose métabolique, surinfection bactérienne. La présence de l un ou plusieurs de ces signes impose le transfert en réanimation. G) Diagnostic G.1) Diagnostic d'orientation : Chez un sujet ayant séjourné ou transité en région d'endémie et présentant de la fièvre et un syndrome grippal (souvent atypique, en particulier en cas d auto-médication). G.2) Diagnostic direct : Il repose sur la mise en évidence du parasite, de ses composants ou de ses produits dans du sang prélevé au bout du doigt ou au pli du coude. Le diagnostic de l'espèce est indispensable en raison du risque de neuropaludisme si on est en présence de P. falciparum. Il s agit d un diagnostic d urgence (délai de réalisation : 30 minutes). Les résultats doivent être téléphonés au médecin prescripteur (et non à la femme de ménage!). L identification des formes parasitaires est réalisée sur frottis mince ou goutte épaisse colorés au MGG ou par Diff-Quick (coloration en moins de 30 s). L identification des différentes formes et la différenciation des espèces se font sur les caractères morphologiques. Remarque : il peut y avoir plusieurs espèces différentes sur une même lame. Il est important de chiffrer la parasitémie (% d'hématies parasitées) pour apprécier le risque de neuropaludisme dans le cas de P. falciparum. Elle peut être très faible s il s agit de P. malariae. Protozoaires / Sporozea / Plasmodium

132 132 Autres techniques du diagnostic direct associées au frottis mince : Le Quantitative Buffy Coat malaria test (QBC ), qui repose sur la détection de l ADN parasitaire coloré à l'acridine orange, après centrifugation en tube à hématocrite. La lecture est faite en lumière UV facile, rapide sensible (>90%) mais pas de diagnostic d espèce. Le système Parasight F recherche un antigène spécifique de P. falciparum (HRP2) en utilisant un anticorps monoclonal spécifique adsorbé sur une bandelette (facile, sensible, spécifique, cher). Pour information (Internat) d autres techniques existent : la Polymerase Chain Reaction (PCR), très sensible (détecte 1 Plasmodium dans 10 ml de sang) mais compliquée et coûteuse ; la recherche d'antigènes circulants en utilisant une technique immunologique et des anticorps monoclonaux anti P. falciparum (techniques IFI ou ELISA) ; OptiMal 2, qui recherche les LDH spécifiques du parasite en utilisant des anticorps monoclonaux adsorbés sur une bandelette et permet de faire le diagnostic des 4 espèces de plasmodium (simple, sensible, spécifique). G.3) Diagnostic indirect (immunologique) : Il est fondé sur la recherche d'anticorps sériques par IFI sur étalement de sang ou culture in vitro de P. falciparum, hémagglutination, ELISA, ou encore Immunotransfert. Ces techniques sont chères et compliquées et seront utilisées en cas de parasitémie faible ou dans les CTS pour détecter le risque transfusionnel. H) Traitement On différencie les médicaments suivant leur point d impact et leur vitesse d action. H.1) Les schizonticides Schizonticides à action rapide : Quinine (QUININE comprimés à 250 et 500 mg ; QUINIMAX comprimés à 125 et 500 mg, suppositoires à 150 ou 250 mg, solution injectable à 100 mg/ml ; QUINOFORME solution injectable à 250 mg/ml ; Liste I) : 25 mg/kg/jour en 3 ou 4 prises pendant la journée et 500 mg 3 fois par jour en perfusion IV lente dans le neuropaludisme. Elle est extraite de l écorce de Quinquina. C est le composé le plus ancien mais il reste encore aujourd hui un antipaludéen majeur dans le traitement de l accès pernicieux, de la femme enceinte et du jeune enfant, et des souches chloroquinorésistantes. En revanche la quinine n est pas utilisée comme traitement prophylactique. Elle agit en bloquant la schizogonie au niveau mérozoïte libre et trophozoïte avant leur transformation en schizonte ; par contre elle ne possède aucun effet sur les gamétocytes. Son absorption est rapide et sa demi-vie brève (élimination urinaire totale en 24 h) d où la répétition des doses. Elle est utilisable par voie orale (effets indésirables : douleurs Protozoaires / Sporozea / Plasmodium

133 133 épigastriques, vomissements et diarrhées), par voie IM (effets indésirables : inflammation locale, nécrose au point d'injection) et par voie IV (phlébite, sclérose; risque d'hypotension grave pouvant être fatale si le débit est trop important). Parfois elle entraîne le "cinchonisme" (= atteinte de la VIIIème paire de nerfs craniens) qui se traduit par des bourdonnements d oreille, des vertiges et des nausées. Amino 4 quinoléines : Ce sont d excellents schizonticides mais ils génèrent de très nombreuses résistances. Cette famille renferme 2 composés principaux : la Chloroquine (NIVAQUINE, RESOCHINE ), et le dichlorhydrate d Amodiaquine (FLAVOQUINE ). La Chloroquine : Il s agit d une base faible qui s'accumule dans la vacuole digestive du parasite en suivant le gradient de ph. Entre autres actions, elle bloque la dégradation de l'hémoglobine en hémozoïne et inhibe la réplication parasitaire. Elle est indiquée dans le traitement curatif (dose de charge 10 mg/kg, puis 5 mg/kg toutes les 6, 12 ou 24 heures) et prophylactique (100 mg/jour pour un adulte) du paludisme. Elle se présente sous forme de comprimés à 100 mg et 300 mg (liste II), de solution injectable à 100 mg/2 ml (liste I) ou de sirop à 25 mg/mesure (liste II) Son absorption digestive est moins rapide que celle de la quinine et sa demi-vie est de 2 à 3 jours. En cas d accumulation (pas dans les conditions habituelles de traitement) il existe un risque de rétinopathies. Parmi les effets indésirables il faut citer une leucopénie, des myopathies, des neuropathies, des céphalées, des nausées La chloroquine est contreindiquée en cas de psoriasis, d antécédents d'épilepsie, ou de déficit en G-6-P-DH L Amiodaquine : Elle est utilisée comme traitement curatif uniquement (35 mg/kg pendant 3 à 5 jours), et est commercialisée sous forme de comprimés à 200 mg. Ses effets secondaires sont similaires à ceux de la chloroquine, mais plus modérés. En cas de prise prolongée, il existe un risque d'agranulocytose et d'hépatite cytolytique. Elle est contreindiquée en cas de troubles hépatiques ou d hypersensibilité. Schizonticides à action lente : Antifoliques : Dapsone (DISULONE ), Sulfadiazine (ADIAZINE ), Sulfadoxine (FANSIDAR en association avec la Pyriméthamine). Ils agissent en inhibant la synthèse de l acide déhydrofolique à partir de l acide para-aminobenzoïque. Ils ne sont pas employés en prophylaxie pour ne pas induire de résistance. Il existe des allergies, aux sulfamides notamment. Les sulfamides sont contre-indiqués chez la femme enceinte ou susceptible de l être. Antifoliniques : Leur mécanisme d action est voisin de celui des antifoliques avec lesquels ils sont souvent associés en raison de leur synergie d action et pour diminuer les résistances. Cette famille regroupe : des biguanides Proguanil (PALUDRINE ), sous forme de comprimés à 100 mg. Il est indiqué dans la prophylaxie du paludisme dans les zones de chimiorésistance, en association avec la chloroquine. Cette molécule est bien tolérée, utilisable par la femme enceinte et le nourrisson et déconseillée uniquement en cas d'insuffisance hépatique et rénale. des diaminopyridines Pyriméthamine (MALOCIDE, MALOPRIM en association avec une sulfone, FANSIDAR en association avec la sulfadoxine). Son action est lente mais prolongée. Elle est contre-indiquée chez la femme enceinte. On peut également utiliser l association Triméthoprime + Sulfaméthoxazole (BACTRIM ). Protozoaires / Sporozea / Plasmodium

134 134 Schizonticides de découverte plus récente : Méfloquine (LARIAM ) : Elle est commercialisée sous forme de comprimés à 50 et 250 mg et est indiquée dans le traitement curatif et prophylactique du paludisme chimiorésistant. Son absorption est rapide, son élimination lente, et sa demi-vie variable en fonction du sujet, en moyenne égale à 15 jours. Cette molécule est très fortement liée aux protéines plasmatiques (99 %). Elle est parfois mal tolérée, avec des nausées, des vertiges et des vomissements. Des troubles neurologiques et psychiatriques peuvent apparaître après une prise à dose thérapeutique (estimés à 1 %). A ne pas utiliser chez la femme enceinte ou chez l enfant ou en cas d antécédents psychiatriques. Remarque : il existe une association pyriméthamine + sulfadoxine + méfloquine (FANSIMEF ) Halofantrine (HALFAN ) : Cette molécule possède le même spectre d'activité que la méfloquine mais est intrinsèquement plus active et sa durée d action est plus longue. Elle est utilisée par voie orale, uniquement à titre curatif en cas de paludisme dû à un Plasmodium chimiorésistant. Elle est bien tolérée en général mais nécessite une surveillance cardiaque chez les sujets présentant des antécédents cardiaques. Elle est contre indiquée en cas de grossesse, d'allaitement et chez le nourrisson Artémisine et ses dérivés (PALUTHER =Artéméther solution pour injection intramusculaire ; ARSUNAX = Artésunate tablettes ; RECTOCAP = Artésunate forme rectale) : Ils sont extraits d'une armoise chinoise : le Qinghaosu, (Artemisia annua) antipaludique de la pharmacopée chinoise connu depuis plus de 2000 ans. Ils agissent en bloquant la réplication de l'adn et la synthèse protéique parasitaire. Leur absorption est rapide tout comme leur élimination. Par voie orale ils ont une demi-vie de 3 à 4 heures. Ils sont bien tolérés. Leur indication est le traitement curatif de paludisme chimiorésistant (aucune résistance n a été décrite) et leur efficacité est remarquable en cas de neuropaludisme. H.2) Gamétocytocide ou hypnozoïtocide Il s agit de dérivés de l amino-8-quinoléine Primaquine : non disponible en France sauf dans les pharmacies centrales des hôpitaux (ATU). Elle est active contre les formes hépatocytaires et les gamétocytes des quatre espèces plasmodiales, mais est très mal tolérée (neutropénies, agranulocytose, troubles digestifs). I) Prophylaxie I.1) Prophylaxie générale Son but est de «contrôler» le paludisme sur un territoire Lutte anti-vecteur (limiter la population d'anophèles) : elle comprend des mesures d'assainissement, la suppression des eaux stagnantes, une lutte anti-larvaire en utilisant des insecticides solubles répandus à la surface des eaux stagnantes, ou en ensemencement des eaux avec des prédateurs des anophèles (poissons, mollusques). Il convient également de réaliser une lutte anti-imago par l utilisation d'insecticides rémanents dans les habitations, la dispersion de mâles stériles, ou encore des interventions génétiques sur les espèces vectrices. Protozoaires / Sporozea / Plasmodium

135 135 Remarque : Ces mesures ne sont efficaces que si le territoire est limité (ex: île de la Réunion). Elles ont un retentissement positif sur d'autres pathologies transmises par des insectes vecteurs comme la fièvre jaune, les leishmanioses, ou encore les filarioses dont la prévalence diminuera simultanément à celle du paludisme. Lutte anti-plasmodiale chez l'homme : le diagnostic et le traitement de masse des sujets porteurs est impossible. Des recherches sont en cours pour une vaccination (exigence d'efficacité et d'innocuité). (1 fev. 9h à 10h) I.2) Prophylaxie individuelle Son but est de protéger l individu. Lutte anti-vecteur : éviter les piqûres d'anophèles par des mesures mécaniques et physiques comme l utilisation d une moustiquaire (en très bon état) pour le sommeil nocturne, l air conditionné dans les habitations, le port de vêtements amples et longs après le coucher du soleil ; par des mesures chimiques avec l utilisation d'insecticides domiciliaires, de moustiquaires imprégnées régulièrement de pyréthrinoïdes pour la nuit, et l utilisation de répellents sur la peau ou les vêtements au coucher du soleil. Lutte anti-plasmodiale : chimioprophylaxie. Elle concerne les sujets non "immuns" (voyageurs, sujets ayant perdu leur immunité) et dans la région d'endémie les enfants de moins de 2 ans et les femmes enceintes (surtout les primipares). Avant tout voyage il est impératif de se renseigner sur les espèces plasmodiales présentes dans la région visitée ainsi que sur leur éventuelle chimiorésistance. Ces informations, en évolution continuelle, sont remises régulièrement à jour par l OMS. Classiquement on distingue 3 zones de chimiorésistance. Zone I : Plasmodium falciparum absent ou chimiosensible Chloroquine (NIVAQUINE ) 100 mg : 1 comprimé par jour, à commencer la veille du départ et à poursuivre 4 semaines après le retour ; Chloroquine (NIVAQUINE ) 300 mg : 1 comprimé 2 fois par semaine (à jour fixe), à commencer la veille du départ et à poursuivre 4 semaines après le retour. Zone II : existence de foyers de P. falciparum chimiorésistant Chloroquine + Proguanil : NIVAQUINE 100 mg par jour + PALUDRINE 200 mg par jour, ou SAVARINE 1 comprimé par jour, à commencer la veille du départ et à poursuivre 4 semaines après le retour. Protozoaires / Sporozea / Plasmodium

136 136 Zone III : nombreuses souches de P. falciparum chimiorésistant (parfois poly chimiorésistant). On différencie les séjours de plus ou de moins de 3 mois. Séjours de moins de 3 mois : Méfloquine (LARIAM 250 mg) 1 comprimé par semaine, à commencer 2 semaines avant le départ (pour détecter une éventuelle intolérance) et à poursuivre 4 semaines après le retour. Pour les sujets de plus de 12 ans et en l'absence de grossesse, et pour les sujets intolérants à la méfloquine on peut utiliser la Doxycycline (VIBRAMYCINE 100 mg, TOLEXINE Gé 100 mg, GRANUDOXY Gé 100 mg) : 1 comprimé par jour, à commencer la veille du départ et à poursuivre 4 semaines après le retour. Séjours de plus de 3 mois : comme la zone II + médicament de réserve : méfloquine, halofantrine ou quinine à emporter sur prescription médicale et à n utiliser que lors d'un accès fébrile survenant plus de 8 jours après l'arrivée en région d'endémie et si aucune personne compétente ne peut faire le diagnostic. Remarque : Ces traitements ne sont pas ceux qu on utilise chez la femme enceinte et le jeune enfant. Protozoaires / Sporozea / Plasmodium

137 Protozoaires / Sporozea / Plasmodium 137

140 Roneo IV 1 fev. - 4 fev PARASITOLOGIE Emmanuelle FUCHSMANN Dr SARCIRON Etienne LAURENT Jonathan LOPEZ Gaëlle VIAL II. La toxoplasmose : Toxoplasma gondii Il s agit de protozoaires appartenant à : Embranchement : Apicomplexa (sporozoaires) Classe : Coccidea Ordre : Eimariida Famille : Sarcocystidae Genre : Toxoplasma Historique : Ce parasite a été découvert par hasard en 1908 à l Institut Pasteur de Tunis par Nicolle et Manceaux chez un rongeur local - le gondi - qui s était infesté à partir du chat de Mr Nicolle. Quelques années plus tard, ce même parasite est retrouvé au niveau de la rétine d un enfant mort. Ce n est que 62 ans plus tard que le cycle évolutif a été entièrement connu. A) Morphologie On distingue 3 formes : Tachyzoïtes (trophozoïtes) : Ils sont retrouvés chez l hôte intermédiaire, uniquement en phase aiguë de parasitose. Leur multiplication est très rapide après l infestation mais durant un laps de temps très court, en raison de leur destruction par les anticorps lors du passage d une cellule à l autre. Cette forme mesure 6 7 µm de long sur 1 2 µm de large et a un aspect piriforme, arqué, avec une extrémité effilée (en forme de banane, de croissant). Le noyau est situé au pôle élargi de la cellule. Le tachyzoïte se multiplie par endodiogénie (division binaire interne), au niveau du système réticulo-endocytaire de l hôte. Bradyzoïtes enkystés : Les kystes sont retrouvés chez l hôte intermédiaire (animal à sang chaud), principalement au niveau des muscles, du cerveau et de la rétine. Ils se présentent sous une forme sphérique ou ovoïde de taille variable (15 à 200 µm). Ils sont formés de plusieurs centaines/milliers d éléments semblables aux tachyzoïtes mais légèrement plus petits = les bradyzoïtes, qui se multiplient très lentement. Le kyste est limité par une membrane d origine parasitaire le rendant résistant. Il est néanmoins détruit par la chaleur ou la congélation prolongée. Cette membrane laisse passer les antigènes toxoplasmiques en faible quantité, ce qui permet d acquérir une immunité protectrice. L ingestion des kystes est à l origine de la contamination de nouveaux hôtes. Oocystes ou ookystes : Ils sont émis par les chats (hôtes définitifs) et résultent de la phase sexuée du cycle. Ils sont plus ou moins ovoïdes, mesurent 9 x 40 µm et renferment 2 sporocystes contenant chacun 4 sporozoïtes. Ce stade mûr (à 4 sporozoïtes) n est atteint qu après quelques jours de maturation sur le sol. Les oocystes sont très résistants dans le milieu extérieur. Protozoaires / Sporozea / Toxoplasma gondii

141 141 B) Cycle évolutif Il s agit d un cycle dixène. B.1) chez le chat (HD) Il s infeste par ingestion de vertébrés à sang chaud contaminés par T. gondii et renfermant des kystes, des tachyzoïtes ou des oocystes infestants. Dans le tube digestif du félidé les bradyzoïtes et les tachyzoïtes sont activés et vont pénétrer dans les cellules de l intestin grêle et se transformer en schizontes. Ces derniers vont libérer par éclatement de nombreux mérozoïtes qui vont infester à leur tour d autres cellules. Certains d entre eux vont évoluer en gamétocytes puis en gamètes mâles et femelles qui donneront naissance à des oocystes. Les oocystes renferment au départ 2 sporoblastes qui après maturation vont donner les 2 sporocystes à 4 sporozoïtes. Remarque : un même bradyzoïte peut conduire à la formation de plus de 1000 oocystes. B.2) Chez le vertébré à sang chaud (HI) Quand l oocyste infestant (délai de quelques jours) est ingéré par l hôte intermédiaire = un vertébré à sang chaud (mammifère ou oiseau), les sporozoïtes vont pénétrer dans les cellules du système réticulo-endothélial et vont se multiplier. Cette reproduction asexuée donne naissance à un très grand nombre de tachyzoïtes, mais leur production est brève du fait de leur destruction par les anticorps lors du passage d une cellule à l autre. Cette réponse immunitaire limite le parasite aux organes à faible réponse immunitaire (oeil, cerveau, muscles) où il est retrouvé sous forme de bradyzoïtes enkystés en attente. La formation du kyste marque le passage d une toxoplasmose aiguë à une toxoplasmose chronique. Si les kystes sont ingérés par un autre vertébré le cycle recommence. Remarque : la contamination du fœtus par sa mère est due aux formes tachyzoïtes. C) Epidémiologie Il s agit d une zoonose cosmopolite. Le réservoir de parasite est triple : ingestion d'oocystes murs telluriques (eau, aliments, mains, litière de chat). On estime que 2 % des chats sont semeurs d'oocystes, pendant 1 à 3 semaines (surtout jeunes chats). Pour sporuler il faut que les oocystes restent 1 à 5 jours à 20 C en présence d'oxygène. Ils résistent plusieurs mois sur le sol, et ne sont tués que par la chaleur, la dessiccation ou la congélation. ingestion de kystes vivants dans de la viande crue ou insuffisamment cuite. On sait que 80 % des ovins et caprins adultes sont parasités. Le porc et les autres espèces animales peuvent également contenir des kystes. passage transplacentaire et transmission par greffe d'organe. Protozoaires / Sporozea / Toxoplasma gondii

142 142 D) Répartition géographique C est une parasitose très cosmopolite mais sa prévalence est variable suivant le pays et la région, comme le montre la proportion d adultes «immunisés» : 50 à 70 % en France, Allemagne et Benelux ; moins de 30 % dans les pays scandinaves et les Iles Britanniques ; 20 à 50 % en Europe méridionale et dans les régions humides d'afrique. La prévalence est faible en Asie et en Amérique. En France environ 7 femmes enceintes pour 1000 sont séronégatives. Le taux de séroconversion pendant la grossesse est de 0,5 à 1,5 pour 1000 naissances. E) Clinique On distingue 3 formes de toxoplasmose. E.1) Toxoplasmose acquise de l'immunocompétent Formes inapparentes dans 80 % des cas, avec des ganglions cervicaux perceptibles pendant 1 semaine et pas de fièvre. La persistance des kystes est à l origine d une «immunité» décelable par les IgG. Ce dépistage est systématique pendant la grossesse chez les femmes séronégatives car une toxoplasmose même asymptomatique peut avoir de graves répercussions sur le fœtus. Forme subaiguë (paucisymptomatique) dans 15 à 20 % des cas. Après une incubation de quelques jours on constate une polyadénopathie cervicale, une fièvre prolongée à 38 C et une asthénie. On relève une augmentation du taux des monocytes sur la formule sanguine évoquant un syndrome mononucléosique. L évolution vers la guérison est lente et la persistance des kystes est à l origine d une «immunité» décelable par les IgG. Formes aiguës rares, avec de la fièvre, des lésions oculaires (choriorétinite), cardiaques, pulmonaires et des symptômes neurologiques. E.2) Toxoplasmose congénitale C'est pendant la phase septicémique de la maladie, que les toxoplasmes (tachyzoïtes) peuvent coloniser le placenta et à partir de là contaminer le fœtus. Le risque de passage transplacentaire existe uniquement en cas de primo-infection de la mère survenant en cours de grossesse (existe aussi exceptions très rares de réactivation de kystes). Plus la contamination sera précoce et plus les conséquences sur le fœtus seront graves. En France sur grossesses annuelles, femmes feront une toxoplasmose, environ 700 fœtus seront contaminés. Toxoplasmose congénitale grave : si la contamination est précoce (avant le 4 ème mois) : Elle se traduit par une action sur le système nerveux central avec des modifications de l'aspect et du volume du crâne : calcifications intracrâniennes, hydrocéphalie, macrocéphalie, dilatation ventriculaire. On observe également des signes neurologiques : convulsions, hyper ou hypotonie, modification des réflexes ; des troubles végétatifs ; et des troubles oculaires, le plus fréquent étant la choriorétinite pigmentaire (80 %). Ces formes sont de mauvais pronostic. Elles peuvent entraîner la mort in utero, ou dans les mois qui suivent la naissance, ou entraîner des retards psychomoteurs graves. Protozoaires / Sporozea / Toxoplasma gondii

143 143 Formes viscérales : si la contamination est plus tardive (2 ème moitié de la grossesse) elle se traduit par un ictère néo-natal, une hépatosplénomégalie, des hémorragies au niveau des muqueuses, des atteintes hématologiques et digestives. Le pronostic de ces formes généralisées est souvent grave. Toxoplasmose congénitale bénigne : reconnue à la naissance de l'enfant. On distingue les formes oculaires (choriorétinite pigmentaire) des formes neurologiques (crises convulsives, retard psychomoteur). Toxoplasmose congénitale latente : 80 % des cas. L'enfant est indemne à la naissance mais il est porteur d'igm. Il risque de déclarer ultérieurement une toxoplasmose. Il s'agira le plus souvent de lésions oculaires apparaissant après quelques années. E.3) Toxoplasmose de l'immunodéprimé Le mécanisme de la contamination et les signes cliniques varient en fonction du type d'immunodépression dont souffre le patient. Déficit immunitaire acquis (SIDA) : le plus souvent, il s'agira de la réactivation de kystes cérébraux consécutifs à une toxoplasmose acquise antérieurement. Les bradyzoïtes se transforment en tachyzoïtes qui essaiment par voie sanguine. Le risque de cette réactivation est important quand le taux de CD4+ du patient devient inférieur à 100/mm3. Au niveau clinique elle se traduit le plus souvent par des lésions cérébrales avec fièvre, céphalées et troubles du comportement, ou des lésions oculaires. Déficit immunitaire médicamenteux (transplantés et greffés) : Il peut s'agir soit de la réactivation de kystes du receveur (greffe de moelle), soit de l'apport de kystes par le greffon (greffe cardiaque). On observera les manifestations d'une toxoplasmose aiguë disséminée. Remarque : dans les 2 cas une surveillance et des mesures prophylactiques rigoureuses sont indispensables. (4 fev. 9h à 10h) F) Diagnostic Chacun des trois types de toxoplasmose présente ses particularités : toxoplasmose acquise d'un patient immunocompétent : L orientation diagnostique est faite par les arguments cliniques et épidémiologiques (origine, ethnie, habitudes de vie). Il est quasi-impossible de déceler le parasite, donc il y a nécessité de détecter des anticorps sériques persistants qui révéleront l'état d'«immunité» du sujet vis à vis du toxoplasme. cas de la femme enceinte : Il est indispensable d avoir connaissance de son statut immunitaire vis-à-vis du toxoplasme (par la recherche d'anticorps sériques) avant ou en début de grossesse afin de détecter une séroconversion éventuelle au cours de la grossesse. En cas de séroconversion il faudra apprécier le risque de transmission fœtale et mettre en place une surveillance du fœtus ainsi qu une surveillance postnatale pendant plusieurs années. Protozoaires / Sporozea / Toxoplasma gondii

144 144 toxoplasmose de l'immunodéprimé : Les anticorps sériques sont peu ou pas détectables en raison du déficit immunitaire ; on recherche cependant les IgM ou IgA (technique ISAGA) sur le LCR, le LBA ou l humeur aqueuse. Le diagnostic utilise des arguments cliniques et l'imagerie (images en cocardes dans la toxoplasmose cérébrale) et met en oeuvre des méthodes directes (PCR sur le sang ou le LCR). F.1) Diagnostic direct La recherche des tachyzoïtes n est possible que pendant la phase septicémique de la maladie. Leur rareté rend leur mise en évidence peu probable directement. Elle est effectuée sur des biopsies ou des broyats tissulaires. Différentes techniques sont utilisables : culture sur souris blanche : injection intra-péritonéale et développement d une ascite (si le parasite est présent) en 3-4 jours que l on récupère et sur laquelle on recherche les tachyzoïtes ; culture sur fibroblastes : réponse rapide en quelques jours ; PCR (détection de l'adn parasitaire) très sensible, elle détecte 1 toxoplasme mort ou vivant dans le prélèvement. F.2) Sérodiagnostic Législation : La nomenclature officielle des actes biologiques stipule que le titrage des anticorps antitoxoplasmiques doit être réalisé par au moins 2 techniques différentes : la 1 ère doit rechercher les anticorps totaux, la 2 nde les IgM spécifiques. Le décret de 1983 impose le diagnostic sérologique de toutes les femmes afin d identifier les femmes à risque (séronégatives) et de les suivre pendant leur grossesse. Cinétique de la réponse immunitaire spécifique : IgM, IgA et IgE sont les premiers anticorps synthétisés après la contamination. Leur détection indique généralement une toxoplasmose à son début; mais leur persistance est variable selon les sujets. Les IgM apparaissent une semaine après la contamination, leur taux augmente pendant environ 1 à 2 mois, et sont détectables au maximum pendant 1 an. les IgA ont une évolution parallèle à celle des IgM mais sont détectables au maximum pendant 6 mois (il est exceptionnel de les détecter plus tard). les IgE ont une évolution parallèle aux IgA, leur cinétique est très rapide pendant la phase évolutive de la maladie, on ne les détecte jamais dans les «immunités» anciennes. Pour les IgG, la cinétique est différente selon les antigènes qui les suscitent : les anticorps anti-antigènes membranaires (ou de surface) sont les plus précoces ils apparaissent 1 à 2 semaines après la contamination. Leur maximum est enregistré vers 2 mois et peut persister jusque 6 mois puis décroissance lente. (ex : technique IFI). les anticorps anti-antigènes solubles (ou cytoplasmiques) sont retardés de 2 à 4 semaines, ils apparaissent vers 3 à 4 semaines après la contamination. Leur maximum est atteint entre 3 et 6 mois puis décroissance lente. (ex : technique ELISA). Protozoaires / Sporozea / Toxoplasma gondii

145 145 Les IgG subsisteront seuls, en faible quantité, lors de la persistance des kystes (détection de l'état d'«immunité»). Techniques sérologiques de détection des anticorps anti-toxoplasmes : utilisant des toxoplasmes entiers : Dye-test = test de lyse = test de Sabin et Feldman : Il s agit de la technique de référence de détection des IgG anti-membrane. C est une réaction de neutralisation de tachyzoïtes vivants en présence de facteur accessoire, par différentes dilutions du sérum testé. La lyse des toxoplasmes est observée au microscope optique en présence de bleu de méthylène ( perte du pouvoir de coloration) ou au microscope à contraste de phase ( perte de la réfringence). On réalise en parallèle un témoin (sérum de référence de l OMS) et on obtient un résultat en UI/mL. Le seuil de positivité est de 2 à 5 UI/mL. ImmunoFluorescence Indirecte (IFI) : utilise des antigènes figurés fixés sur lame et mis en présence de différentes dilutions du sérum testé. Les anticorps fixés sont révélés par des anti-sérums anti-ig total, anti-igg et anti-igm. On détecte ainsi les IgG + IgM, mais cette technique est moins sensible (seuil 8 UI/mL). Remarque : les résultats pour les IgG sont superposables à ceux du Dye-test. Il existe une variante dite «test de Remington» pour détecter les IgM mais elle est de reproductibilité délicate et pose des difficultés. Le seuil de positivité est une dilution au 1/40 ème. Agglutination Directe : la technique de base est appelée «test de Fulton». Des toxoplasmes formolés sont mis en présence du sérum à tester : si des anticorps sont présents, un voile d agglutination va se former alors que s ils sont absents les toxoplasmes vont sédimenter. Ce test se positive très rapidement mais il existe de faux positifs liés à la présence d IgM naturelles. Un traitement éventuel du sérum par le 2ME (2 mercapto éthanol) permet d'apprécier la présence d'igm. Ce test a été adapté par Desmonts et Remington qui sensibilisent au préalable les antigènes figurés par la trypsine («Agglutination directe sensibilisée» ADS). On détecte alors les IgG. Cette technique est simple d'exécution et sensible (seuil : 4 UI/mL). Elle est utilisée en dépistage sur 2 dilutions de sérum, au 1/40 ème et 1/4000 ème, ce qui permet de différencier les sérums négatifs / ± positifs / très positifs. Utilisant des antigènes solubles : Fixation du complément : peu utilisé. Agglutination Passive au latex : Elle utilise des antigènes solubles fixés sur du latex (traitement préalable éventuel du sérum par le 2ME pour apprécier la présence d'igm). Cette technique est rapide mais sensible au phénomène de zone faux négatifs si la concentration en anticorps est très élevée. Hemagglutination (kit Behring ) : Elle utilise des antigènes solubles fixés sur des hématies. Cette technique est utilisée pour le dépistage des immunités anciennes et est très souvent couplée à l IFI. Protozoaires / Sporozea / Toxoplasma gondii

146 146 Réactions Immuno Enzymatiques (EIA = Enzyme Immunosorbent Assay) : Elles utilisent des antigènes membranaires et cytoplasmiques (ex : la protéine P30) fixés sur un support. Les anticorps anti-toxoplasme du sujet s'y fixent, puis fixent à leur tour une antiglobuline humaine marquée par un enzyme. Si la détection se fait par une coloration il s'agit de l ELISA (sensible et automatisable, kit Behring ). On détecte les IgG. Ces techniques sont très utilisées mais doivent être standardisées au niveau de la caractérisation de l antigène et de l expression des résultats (en UI/mL). Les résultats ne sont pas superposables à ceux de l IFI. Autres techniques : Les techniques d immunocapture : Les techniques ci-dessus sont généralement valables pour la détection des IgG, mais elles entraînent des risques d'erreur pour l'appréciation des IgM avec des faux négatifs (compétition entre IgM et IgG trop abondantes qui saturent les sites de fixation des IgM) et des faux positifs (présence du facteur rhumatoïde ou présence d'igm naturelles préexistant chez le sujet). La détection des IgM (ou IgA) est un critère d'appréciation d'une toxoplasmose évolutive. Pour éviter les risques d'erreur, il convient de séparer les IgM ou IgA totales avant de rechercher leur affinité pour le toxoplasme. Les techniques modernes sont les techniques d'immunocapture qui se déroulent en deux temps. Dans un 1 er temps on réalise une immunocapture préalable des IgM totales du sérum (par une antiglobuline anti «mu» humaine) ou des IgA (par une antiglobuline anti «a» humaine). Puis, dans un 2 nd temps on révèle (c'est-à-dire mise en contact avec l'antigène toxoplasmique convenable et visualisation) : soit par agglutination de toxoplasmes entiers formolés = ISAGA (ImmunoSorbent Agglutination Assay) : l'agglutinat est visible directement. Cette technique est rendue quantitative par des dilutions successives ; soit par un antigène soluble marqué par un enzyme = EIA Reverse; la lecture est faite au spectrophotomètre. Ces techniques de capture sont très sensibles et spécifiques. Analyse comparative de plusieurs sérums (mère et enfant ou plusieurs prélèvements successifs d'une même personne) = Enzyme Linked Immuno Filtration Assay (ELIFA). Elle est réalisée en 3 étapes : 1 ère Electrosynérèse (Immunoélectrodiffusion) sur acétate de cellulose d'un antigène toxoplasmique et du sérum du patient ; 2 ème Immunofiltration d'antiglobulines humaines marquées par un enzyme ; 3 ème Révélation par un substrat chromogène qui visualise les bandes de précipitation. Protozoaires / Sporozea / Toxoplasma gondii

147 147 Interprétation des résultats de la recherche des anticorps sériques Le diagnostic repose sur plusieurs critères : La détection des IgG par une technique sensible pour dépister des titres très faibles, et spécifique pour conclure avec certitude à une immunité. Les résultats doivent être exprimés en UI/mL. L augmentation, la décroissance ou la stabilité des IgG spécifiques doivent être étudiées pour donner une interprétation, ce qui impose 2 prélèvements à 3 semaines d intervalle. La technique ELISA IgG est utilisée en systématique ; en cas de résultats positifs on confirmera par IFI et hémagglutination. La détection des IgM : Leur présence évoque une infection récente mais n est pas suffisante pour l affirmer (IgM résiduelles possibles, interférences avec des IgM non spécifiques). D autres examens sont nécessaires pour conclure : la détection des IgA par exemple. (synthèse moins précoce que les IgM). La technique ISAGA est utilisée en systématique. En cas de résultats positifs on confirmera par le test de Remington et l hémagglutination. Schéma d interprétation (Internat): IgG négatives < 8 UI/mL : IgM absentes absence d immunité probable. IgM présentes infection débutante ou IgM non spécifiques. 2 ème sérologie 20 jours plus tard : IgG toujours négatives séronégative (contrôle sérologique mensuel pendant toute le grossesse) / IgG positives séroconversion. IgG positives 8 à 300 UI/mL : IgM absentes immunité ancienne probable. 2 ème sérologie 20 jours plus tard : IgG stables immunité ancienne / IgG augmentées infection en évolution avec IgM fugaces ou réactivation sérologique. IgM présentes infection récente possible ou immunité ancienne. 2 ème sérologie 20 jours plus tard : IgG stables immunité ancienne avec IgM résiduelles / IgG augmentées infection récente < 2 mois (lors de la 1 ère sérologie). IgG fortement positives > 300 UI/mL : IgM présentes infection récente possible. 2 ème sérologie 20 jours plus tard : IgG stables infection > 2 mois / IgG augmentées infection récente < 2 mois (lors de la 1 ère sérologie). IgM absentes infection récente possible. 2 ème sérologie 20 jours plus tard : IgG stables infection > 2 mois / IgG augmentées infection en évolution avec IgM fugaces ou réactivation sérologique. Protozoaires / Sporozea / Toxoplasma gondii

148 148 G) Traitement G.1) Chimiothérapie antiparasitaire Spiramycine (ROVAMYCINE ) 50 mg/kg/jour. Elle est bien supportée mais ne pénètre pas le LCR. On l utilise en cas de toxoplasmose subaiguë (traitement de 1 mois), en cas de séroconversion d'une femme enceinte, dans le traitement post-natal du nouveau-né si le sérodiagnostic est négatif pour les IgM. En cas d'allergie on la remplace par la Roxithromycine (RULID ). Pyriméthamine (MALOCIDE ) 1 mg/kg/j avec au maximum 50 mg/j. Son utilisation est déconseillée en début de grossesse car elle entraîne une carence en acide folique et une anémie. On l utilise surtout en association avec : la Sulfadiazine (ADIAZINE ) 100 mg/kg/j avec au maximum 4 g/j. Il existe un risque de réactions allergiques et des troubles hématologiques réversibles sont parfois observés. Cette association peut être remplacée par l association Pyriméthamine + Sulfadoxine (FANSIDAR ) ; l acide folinique (LEDERFOLINE ) 50 mg/semaine chez l'adulte, 5 mg tous les 2 jours chez l'enfant et surveillance de l'hémogramme. Cette association permet de compenser les effets indésirables de la pyriméthamine. La pyriméthamine est utilisée dans le traitement de la femme enceinte (en cas de toxoplasmose congénitale prouvée) 2 à 4 semaines par trimestre en alternance avec la spiramycine, dans le traitement du nouveau-né si le diagnostic à la naissance est positif, dans le traitement curatif de la toxoplasmose cérébrale de l'immunodéprimé et à 1/2 ou 1/4 dose comme traitement d'entretien de l'immunodéprimé (à vie). En cas d'allergie au sulfamide, on peut utiliser : la Clindamycine (DALACINE ), ou la Clarithromycine (ZECLAR ou NAXY ), ou l Atovaquone (WELLVONE ), ou encore l Azithromycine (ZITHROMAX ). G.2) Conduite à tenir en cas de séroconversion d une femme enceinte De 0 à 4 semaines post-conception (SPC) : Spiramycine ROVAMYCINE 6 comprimés par jour pendant 2 mois. De 5 à 9 SPC : Le risque de passage est très faible mais le risque fœtal est maximum. ROVAMYCINE 6 comprimés par jour jusqu à l accouchement + échographie lente à la 18 ème SPC. De 10 à 32 SPC : Le risque de passage transplacentaire augmente avec l âge du placenta alors que le risque fœtal diminue. ROVAMYCINE 6 comprimés par jour jusqu à l accouchement + échographie de morphologie (+ amniocentèse ou cordocentèse mais très risquée). De 32 SPC jusqu à terme : Risque de passage élevé (80 %) mais uniquement risque de toxoplasmose congénitale infra-clinique. ROVAMYCINE 6 comprimés par jour jusqu à l accouchement. Protozoaires / Sporozea / Toxoplasma gondii

149 149 A la naissance : Chez la mère on réalisera une sérologie et/ou une mise en culture. On peut également inoculer le placenta à une souris. Pour l enfant on effectuera une ponction de sang de cordon sur lequel on réalisera une sérologie ou une mise en culture. On peut aussi inoculer le caillot. G.3) Conduite à tenir en cas de séroconversion d un immunodéprimé On cherchera à mettre en évidence une réactivation cérébrale chez un sidéen. La chimioprophylaxie en cas de greffe est peu évidente. En cas de localisation évidente on utilisera FANSIDAR, ADIAZINE ou encore LINCOCINE + MALOCIDE. H) Prophylaxie Toxoplasmose acquise de l'immunocompétent : pas de prophylaxie. La séroconversion est souhaitable pour les jeunes filles avant d'avoir atteint l'âge de procréer. Toxoplasmose congénitale : Le décret de 1992 rend le sérodiagnostic prénuptial et prénatal (avant la fin du 3 ème mois) obligatoire. Si le sérodiagnostic est négatif il faudra le renouveler tous les mois jusqu à l accouchement et appliquer les mesures de prophylaxie individuelle. En cas de séroconversion il faut traiter immédiatement et surveiller le fœtus ; il n y aura aucun risque pour la grossesse suivante. Si le sérodiagnostic est positif il n y a aucun risque. Mesures de prophylaxie individuelle : elles seront prises pour protéger la femme séronégative des deux sources de contamination à savoir les oocystes et les bradyzoïtes contenus dans la viande. On préconisera de vider et ébouillanter chaque jour la «caisse contenant la litière du chat» (par le compagnon) ; de jardiner avec des gants et de se laver les mains après le jardinage ; de laver les légumes et de se laver les mains après les avoir manipulés. Pour éviter que le chat ne soit contaminé, il ne faut pas lui donner de viande crue (uniquement des boîtes), l'empêcher de chasser (clochette au collier) et ne pas lui donner de lait cru. Idéalement il faut le mettre en pension chez la belle-mère pendant toute la durée de la grossesse. Vis à vis de la viande on conseillera de bien cuire la viande (pas évident si le repas est pris en collectivité) ou de la congeler. Attention à la manipulation de la viande crue (se laver les mains après toute manipulation de viande fraîche). Et bien sûr il faut se laver les mains avant chaque repas. Toxoplasmose de l'immunodéprimé (greffés, sidéens etc..) : Pour les sidéens : Le risque principal est celui de réactivation de kystes anciens. En général il n'est pas nécessaire de prendre de mesures de prophylaxie vis à vis des oocystes et de la viande, sauf si le patient était séronégatif avant l'immunodépression. Il convient de surveiller étroitement l'importance de l'immunodépression : à partir d'un taux de CD4+ < 300/mm3 on mettra en place une chimioprophylaxie primaire par la pyriméthamine (MALOCIDE ) seule ou associée au BACTRIM faible (1 cp/j). En cas de toxoplasmose déclarée on instaurera un traitement curatif puis un traitement d'entretien (= prophylaxie secondaire). Remarque : la trithérapie a beaucoup fait diminuer les cas de toxoplasmose cérébrale. Pour les greffés : En cas de greffe de moelle il y a un risque de réactivation de kystes du receveur. Dans les greffes de cœur il existe un risque de réactivation de kystes contenus dans l'organe transplanté. On réalise une prophylaxie primaire par la pyriméthamine, FANSIDAR ou BACTRIM pendant la durée de l'immunodépression. Protozoaires / Sporozea / Toxoplasma gondii

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160 160 III. La cryptosporidiose : Cryptosporidium parvum Il s agit de protozoaires appartenant à : Embranchement : Apicomplexa (sporozoaires) Classe : Coccidea Ordre : Eimariida Famille : Cryptosporiidae Genre : Cryptosporidium Historique : Cette parasitose a été découverte en 1976 aux USA, avec 2 cas : l un chez un immunocompétent atteint d une gastro-entérite sévère, l autre chez un fermier traité par un immunosuppresseur. Depuis le nombre de cas a beaucoup augmenté, notamment avec l épidémie de SIDA. A) Morphologie Les oocystes mesurent de 4 5 µm et possèdent une paroi épaisse. Ils ne contiennent pas de sporocystes mais 4 sporozoïtes. B) Cycle évolutif Il s agit d un cycle monoxène. Le parasite est éliminé dans les selles de l hôte infecté sous forme d oocystes sporulés contenant les 4 sporozoïtes infestants. Après inhalation ou ingestion les oocystes vont libérer leurs sporozoïtes dans la lumière du tube digestif sous l action d enzymes et des sels biliaires. Les sporozoïtes se transforment rapidement en trophozoïtes. Ces derniers se développent dans des vacuoles parasitophores (intracellulaires mais extracytoplasmiques) au niveau des entérocytes. Après plusieurs divisions nucléaires le trophozoïte va donner le schizonte qui va à son tour libérer 8 mérozoïtes. Certains d entre eux vont infester d autres cellules intestinales, alors que d autres vont donner naissance à des formes à potentialité sexuelle qui après fécondation donneront des oocystes. On distingue 2 types d oocystes : les oocystes à paroi épaisse qui sont éliminés dans les selles de l individu et sont responsables de la dissémination et les oocystes à paroi fine qui après leur dékystement in situ vont initier un cycle d auto-infestation. Ce cycle dure de 2 à jours. Chez l homme l incubation est de 5 à 21 jours. C) Répartition géographique Elle est cosmopolite mais surtout présente dans les pays en voie de développement. Chez les immunocompétents ce parasite est responsable d'environ 5 % des diarrhées dans les pays chauds en voie de développement et d'1 à 2 % dans les régions tempérées. Chez les immunodéprimés la cryptosporidiose est en forte augmentation et responsable d'environ 20 % des diarrhées en France et de 20 à 30 % dans les pays chauds en voie de développement. Protozoaires / Sporozea / Cryptosporidium parvum

161 161 D) Epidémiologie Le réservoir de parasite est constitué par l homme, le bétail et principalement par les jeunes animaux (veaux). La contamination se fait par ingestion d'oocystes avec l'eau et les aliments. Il n existe pas de corrélation entre le nombre d oocystes ingérés et la sévérité de la maladie. La transmission interhumaine est non négligeable et responsable de véritables épidémies dans les collectivités. Il existe un portage sain. E) Clinique E.1) chez les immunocompétents La cryptosporidiose touche le plus souvent les enfants et est responsable d une diarrhée des voyageurs. Elle se traduit par une gastro-entérite banale avec diarrhée (3-10 selles par jour) liquide et non sanglante ni purulente, des vomissements, des douleurs abdominales et de la fièvre. La guérison est spontanée après 3-12 jours. Même après guérison le sujet continue à éliminer des oocystes pendant plusieurs semaines. E.2) chez les immunodéprimés Si les CD4+ >150 /mm 3 les signes sont semblables à ceux de l immunocompétent. Si les CD4+ < 150 /mm 3 la cryptosporidiose se traduit par une diarrhée cholériforme (10 20 selles par jour, liquides et non sanglantes) à l origine d une déshydratation intense (perte jusqu à 10 L d eau par jour!), de désordres électrolytiques et d une importante perte de poids qui imposent l'hospitalisation. Cette atteinte digestive n a pas de tendance à la rémission et devient chronique. Elle est souvent inaugurale du stade III du SIDA. Secondairement il peut se développer une cryptosporidiose pulmonaire. F) Diagnostic IL s agit d un diagnostic direct qui repose sur la recherche des oocystes dans les selles ou sur une biopsie intestinale. Il y a un risque de confusion avec les levures en raison de leur taille. L'identification est facilitée par la coloration de Ziehl (parasite en rouge, contre coloration verte, dans ce cas, les levures restent vertes) ou un traitement à la glycérine ou encore le marquage par un anticorps anti-cryptosporidium (kits). On peut aussi rechercher les coproantigènes en utilisant un anticorps monoclonal anti- Cryptosporidium. Protozoaires / Sporozea / Cryptosporidium parvum

162 162 G) Traitement Chez l'immunocompétent le traitement étiologique est inutile. Il est uniquement symptomatique. Chez l'immunodéprimé on utilise : La Paromomycine (HUMAGEL ) : médicament retiré en 1995 car s il diminuait les diarrhées il n empêchait pas l émission d oocystes et donnait lieu à d énormes rechutes à l arrêt du traitement. Il pourrait être remplacé par le Nitazoxanide (CRYPTASE ) : médicament vétérinaire en cours d'évaluation chez l homme. Spiramycine (ROVAMYCINE ) + traitement symptomatique. H) Prophylaxie Elle est surtout destinée à protéger les immunodéprimés et les personnes à risque (collectivités d'enfants notamment). Il conviendra de respecter une hygiène alimentaire rigoureuse et de prendre des précautions au contact des sources d'infection (terre, animaux). Il reste le problème de l'eau car les kystes sont très résistants. Protozoaires / Sporozea / Cryptosporidium parvum

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164 Roneo IV 11 fev fev PARASITOLOGIE Emmanuelle FUCHSMANN Dr PICHOT Etienne LAURENT Jonathan LOPEZ Gaëlle VIAL Mycologie Introduction (11 fev. 9h à 10h) Les mycoses sont des maladies parasitaires. Elles sont responsables d une forte morbidité (20 millions d enfants africains sont atteints par la teigne). Depuis quelques années, on observe une progression des mycoses profondes, du fait de l immunodépression (virus immunosuppresseurs). Les anomalies lymphocytaires favorisent les levures, alors que les leucopénies favorisent le parasitisme par des champignons filamenteux (Aspergillus). La mortalité due aux mycoses ne diminue pas en raison de la grande résistance des champignons. Mycoses

165 Les dermatophytoses 165 A) Définition Ce sont des mycoses cosmopolites, dues à des champignons filamenteux, kératinophiles, qui se développent dans la couche cornée de l épiderme et dans les phanères. B) Agents pathogènes Selon la classification d Emmons (classification botanique fondée sur les caractéristiques morphologiques des cultures in vitro), on distingue trois genres : Epidermophyton : caractérisé par la présence de macroconidies à paroi mince et lisse, groupées en petits amas ; pas de microconidies. Une seule espèce parasite l homme, au niveau de la peau uniquement : Epidermophyton flocosum. Microsporum : les macroconidies sont de grande taille, fuselées, à paroi épaisse, échinulées ; les microconidies sont piriformes. Plusieurs espèces dont Microsporum canis (parasite très fréquent du chat, comme son nom ne l indique pas) atteignant la peau, les cheveux et les poils. Trichophyton : les macroconidies sont cylindriques, à paroi mince et lisse ; les microconidies sont rondes ou piriformes selon l espèce. Plusieurs espèces dont Trichophyton rubrum (un des plus fréquents) atteignant la peau, les ongles et les cheveux. C) Epidémiologie C.1) Dermatophytes anthropophiles Ce sont des parasites exclusifs de l homme. Ils se transmettent par contact direct ou par le linge (vêtements, bonnets ) ou encore par le sol (piscine, salle de bains). Exemples : Epidermophyton flocosum, Trichophyton rubrum. C.2) Dermatophytes zoophiles Ce sont habituellement des parasites d animaux mais ils peuvent être transmis à l homme. Exemple : Microsporum canis. C.3) Dermatophytes géophiles Ils vivent dans le sol (sable, terre) et consomment la kératine des plumes d oiseaux, des poils perdus par les animaux. L homme est contaminé par contact avec le sable ou la terre. Exemple : Microsporum gypseum. Mycoses / Dermatophytoses

166 166 D) Signes cliniques D.1) Teignes Remarque : en anglais, «tinea» est plu large et représente toutes les infections dues à des dermatophytes, les mycoses des cheveux, du cuir chevelu et des poils. On a trois catégories : Teignes tondantes : A grandes plaques, teigne microsporique Elles entraînent une alopécie. Les cheveux sont cassés assez court, sur une zone assez grande (de 2-3 à 5-6 cm de diamètre). Il n y a pas de suppuration. Ce type de teigne atteint essentiellement les enfants avant la puberté. Ils présentent alors une à deux plaque(s) sur la tête. Ces plaques sont fluorescentes à la lumière noire (lampe de Wood). L espèce la plus souvent en cause est Microsporum canis. A petites plaques, teigne trichophytique, due à des trichophytons anthropophiles. Elle se présente sous la forme de petites plaques de moins de 1 cm de diamètre, couvertes de squames. Elle est surtout observée chez l enfant. Le cheveu est encore plus court, au ras du cuir chevelu. Exemple Trichophyton violaceum (Maghreb). Teignes faviques : Elles touchent l adulte et l enfant. Elles sont caractérisées par la présence du godet favique : formation entourant le cheveu formée par les champignons, centrée sur le cheveu qui finit par tomber définitivement : le cheveu est détruit. Les teignes faviques ne guérissent jamais spontanément. Ce sont des maladies très contagieuses. Le cuir chevelu est fluorescent (verdâtre) en lumière noire (cheveu + godet). L agent responsable est Trichophyton schoenleïni, anthropophile. On ne les observe qu exceptionnellement en France aujourd hui, mais elles sont présentes en Afrique du Nord. Teignes suppurées : Elles atteignent le plus souvent le cuir chevelu mais peuvent toucher également d autres régions comme la barbe et la moustache. Les lésions provoquées sont des kérions : plaque tuméfiée, rouge, suppurante. Les cheveux ou les poils de la zone concernée tombent et l on observe un macaron suppurant, très limité. Le kérion entraîne une chute temporaire des poils, ceux-ci repoussent à la guérison. Le kérion n est ni douloureux, ni fébrile. Mycoses / Dermatophytoses

167 167 L adulte et l enfant peuvent être touchés. Le kérion n est pas fluorescent en lumière noire. On peut aussi observer une atteinte plus diffuse, notamment de la barbe : le sycosis, qui touche toute la zone pileuse du visage. Le champignon responsable n est pas adapté à l homme, d où la forte réaction inflammatoire. Il peut s agir de champignons zoophiles (Trichophyton mentagrophytes, du cheval ou du lapin) ou géophiles (Microsporum gypseum, du sol). D.2) Epidermophytose Elles atteignent uniquement la peau plane glabre, ou au niveau des plis. Peau plane : herpès circiné La lésion la plus fréquente est l herpès circiné. C est une tache érythémato-squameuse qui s étend de façon centrifuge. Elle forme un arrondi, parfaitement limité par un petit bourrelet squameux et vésiculeux à la périphérie. La zone centrale guérit : elle devient plus claire, on a parfois un aspect en cocarde, lors de réinfestation du centre. Un ou plusieurs herpès peuvent confluer : on aura un contour polycyclique, en carte de géographie. Ce type de teigne touche les adultes et les enfants. Il est accompagné d un léger prurit. Trichophyton rubrum et Trichophyton flocosum touchent n importe quelle partie du corps ; Microsporum canis touche les zones qui ont été en contact avec des animaux. Epidermophytose des plis : intertrigo Grands plis : pli inguinal, sous-mammaire : Pli inguinal : On parle d eczéma marginé de Hébra. Il touche le plus souvent l adulte et commence souvent du côté gauche. Il est équivalent à l herpès circiné et se propage à la face antérieure de la cuisse, au pubis et à l abdomen. Il réalise en général une image en miroir (pli axillaire : s étend sur le bras et le thorax). Pli sous-mammaire : Elle touche les femmes obèses. Elle est prurigineuse. Espèces responsables : anthropophiles Epidermophyton flocosum, Trichophyton rubrum. Teigne des petits plis : On parle d intertrigos interdigitaux plantaires. La lésion présente de petites desquamations. Elle commence en général au 4 ème intervalle, puis remonte les autres espaces et parfois s étend le long du pied. On la retrouve plutôt chez l adulte, peu chez l enfant. Elle est due à Trichophyton interdigitale et Trichophyton rubrum. La transmission est directe et surtout indirecte par les sols souillés (piscine, vestiaires ). Mycoses / Dermatophytoses

168 168 D.3) Onyxis On observe de petites lésions jaunâtres sur l ongle a partir du bord libre. Elles s étendent et les ongles deviennent spongieux, friables. La table de l ongle devient plus épaisse et est complètement détruite par les dermatophytes. Cette affection touche les ongles des mains et des pieds. L espèce responsable est Trichophyton rubrum. E) Diagnostic biologique Il faut réaliser l identification du champignon (il est important de connaître l espèce pour la prophylaxie). E.1) Prélèvement Il conditionne la valeur du résultat. Il doit être effectué avant tout traitement ou après au moins 15 jours d arrêt du traitement. On peut s aider d une lampe de Wood afin de prélever les cheveux fluorescents. On utilise : une pince à épiler pour prélever les cheveux et les poils, une curette dermatologique pour les lésions squameuses que l on gratte à la périphérie, pour les lésions diffuses, on frotte avec un carré de moquette, un écouvillon pour les kérions et les intertrigos, des ciseaux pour les ongles que l on découpe jusqu à la douleur afin de récupérer le champignon vivant. Il faut prélever chaque lésion séparément. E.2) Examen direct Il permet d affirmer la présence de champignons si on observe des filaments mycéliens dans le prélèvement. Pour l observation au microscope, il faut transpariser les cheveux et les squames avec du bleu de lactophénol, et les ongles avec de la potasse ou de la soude diluée. L observation du parasitisme des cheveux et des poils permet d orienter déjà le diagnostic : microsporique : le poil est entouré d une gaine de microspores. Si on écrase la préparation, la gaine se dissocie en formant une mosaïque. microïde : la gaine de microspores se dissocie en formant des chaînettes. trichophytique : le cheveu est rempli de filaments fragmentés (arthrospores) aspect du cheveu en «sac de noisettes» : cas des teignes dues aux trichophytons anthropophiles. Mycoses / Dermatophytoses

169 169 (13 fev. 13h à 14h) E.3) Culture Elle est indispensable pour identifier les espèces afin de rechercher l origine de la contamination et prendre des mesures prophylactiques. La culture se fait sur milieu de Sabouraud (peptone de viande, sucre, eau et gélose pour solidifier), dans lequel on rajoute un antibiotique (exemple : chloramphénicol, gentamycine) pour éviter les contaminations bactériennes. On ensemence toujours au moins 2 tubes de culture : un dans lequel il y a de l actidione (antifongique sélectif des moisissures comme aspergillus, penicillium, qui seraient des contaminants) et un tube sans actidione. L incubation se fait à 27 C ou à température ordinaire. L identification se fait sur les caractères macroscopiques (couleur, aspect ) et microscopiques (conidies ). Les caractères des espèces à connaître seront vus en TP et sont à savoir pour l exam. F) Traitement Il est différent selon la localisation. F.1) Dermatophytose localisée non inflammatoire On utilise des topiques (herpès, intertrigo) : Tolnaftate (SPORILINE ), bloque la synthèse des stérols, permet une guérison en 15 jours ; Imidazolés (bloquent la synthèse des stérols) : kétoconazole (KETODERM ), miconazole (DAKTARIN ), econazole (PEVARYL ) Pour l intertrigo plantaire, il est indispensable de faire une toilette soigneuse, de bien sécher la zone atteinte avant d appliquer le topique, et de changer de chaussettes tous les jours! F.2) Autres dermatophytoses On utilise un traitement systémique par voie orale (herpès multiple, teigne, kérions). Le favus nécessite une hospitalisation. Griséofulvine (GRISEFULINE cp), 1 g/jour pendant 6 semaines (teignes). Elle n agit que sur les dermatophytes et a un tropisme pour les phanères. Pour être actif il faut que la kératine soit saturée (au bout d un mois de traitement). Elle est mal absorbée c est pourquoi on conseille de la prendre avec un repas gras. Elle est contre-indiquée chez la femme enceinte, incompatible avec les AVK et le kétoconazole (au moins 15 jours de décalage) Kétoconazole (NIZORAL ) : 1 mois de traitement. Terbinafine (LAMISIL ) : inhibe la synthèse des stérols. En général on associe un traitement local au traitement systémique. Mycoses / Dermatophytoses

170 170 Pour les teignes dues aux dermatophytes anthropophiles, l éviction scolaire est obligatoire, car la contamination interhumaine est très importante. Il faut 2 diagnostics négatifs à 15 jours d intervalle avant que l enfant puisse retourner à l école. F.3) Onyxis sans lésion de la matrice On utilise des antifongiques incorporés dans du vernis à ongles : Cyclopyroxolamine (MYCOSTER ), tous les jours ; Amorolfine (LOCERYL ), 1 fois par semaine (fongistatique et fongicide). Il faut conseiller de bien se laver les mains, de limer et de bien dégraisser (dissolvant) l ongle avant chaque application. F.4) Onyxis avec lésion de la matrice On utilise un traitement systémique pendant plusieurs mois : Griséofulvine, 1 g/jour pendant 1 an ; coût : 140 /an ; Kétoconazole, 200 mg/jour pendant 1 an ; coût : 520 /an (30 % de guérison); Terbinafine, pendant 6 mois ; coût : 370 /6 mois (70 % de guérison). G) Prophylaxie Il est indispensable d identifier l espèce (culture uniquement), afin de prévenir de nouvelles contaminations, et d éviter la dissémination. Exemples : Microsporum canis est porté par le chat le plus souvent et provoque une teigne à grandes plaques ; Trichophyton violaceum (teigne à petites plaques) est transmis par quelqu un qui a fait un séjour au Maghreb, et qui est susceptible de le disséminer à l école ; En cas de teigne suppurée (kérions), il faut chercher l animal qui porte Trichophyton mentagrophytes (cheval, lapin). Mycoses / Dermatophytoses

171 Les aspergilloses 171 A) Définition Ce sont des mycoses le plus souvent pulmonaires, provoquées par le développement d un champignon filamenteux du genre Aspergillus. Ce sont des affections opportunistes parfois mortelles. B) Epidémiologie B.1) Agent pathogène Le genre Aspergillus regroupe de nombreuses espèces dont quelques unes sont pathogènes pour l homme. Ces espèces sont très abondantes dans la nature et sont saprophytes des débris de matière organique en décomposition. On les retrouve surtout sous les tropiques où les conditions de chaleur et d humidité sont les plus favorables. On effectue la reconnaissance en culture sur les têtes aspergillaires (reproduction asexuée), constituées d un conidiophore (de forme variable selon l espèce) se terminant par une vésicule renflée ; elle porte les phialides produisant les spores (petites, à paroi lisse ou échinulées, en chaînette ). L abondance des spores donne la couleur de la culture. La reproduction sexuée nécessite deux souches de polarité différente qui se rencontrent pour former les organes reproducteurs formant des asques et des ascospores. Elle ne s observe pas en culture avec Aspergillus nidulans. B.2) Facteurs favorisants Ce sont des champignons opportunistes, c est-à-dire pathogènes que si les conditions locales ou générales leurs sont favorables : Générales : nombres de spores inhalées, défenses de l hôte diminuées (immunodépression, aplasie médullaire, antibiotiques, corticothérapie) ; Locales : vieille caverne tuberculeuse guérie, iatrogène : cathéter veineux à demeure, prothèse valvulaire cardiaque. B.3) Contamination Elle se fait surtout par inhalation des spores, et touche donc essentiellement l appareil broncho-pulmonaire ; mais elle peut aussi se faire par contact direct sur des plaies cutanées, par exemple dans le conduit auditif : otomycose. Mycoses / Aspergilloses

172 172 C) Formes cliniques C.1) L aspergillome L aspergillus se développe dans une caverne tuberculeuse pulmonaire, aérée ; le mycélium forme une boule bien délimitée, la «truffe aspergillaire». Il provoque de la toux, expectorations, fièvre, asthénie, amaigrissement et des hémoptysies dans 50 % des cas. La radiographie montre une image caractéristique en «grelot» de la cavité contenant la boule surmontée d un croissant clair (air). Il évolue soit vers une stabilisation avec calcification, soit vers une aggravation avec des hémoptysies abondantes parfois mortelles. C.2) L aspergillose pulmonaire invasive L aspergillus se développe dans le parenchyme pulmonaire, le plus souvent chez les leucémiques en aplasie et les transplantés rénaux. Les spores pénètrent par inhalation, germent, et donnent un mycélium avec un très grand tropisme vasculaire, et qui va être transporté vers d autres organes. C.3) L otomycose On la trouve chez les patients ayant une lésion préexistante du conduit auditif. Il se forme un bouchon mycélien avec prurit, bourdonnement d oreille et parfois surdité (due au bouchon). C.4) L aspergillose allergique Plusieurs formes : L asthme aspergillaire domestique : dans les logements anciens, humides, avec des meubles mal entretenus, vieilles tapisseries ; L asthme aspergillaire professionnel : dans l industrie agroalimentaire avec la manipulation des grains ; L alvéolite allergique extrinsèque : chez les sujets exposés à une inhalation massive de spores (agriculture, agroalimentaire ). Ils présentent de la toux, dyspnée, fièvre, frissons, expectorations muco-purulentes et sanguinolentes, évoluant vers l insuffisance respiratoire. D) Diagnostic biologique D.1) Prélèvement On recueille des expectorations et le produit de lavage bronchoalvéolaire. Pour les otomycoses, on fait un écouvillonnage. D.2) Examen direct Entre lame et lamelle, on observe des filaments septés et ramifiés à 45. Mycoses / Aspergilloses

173 173 D.3) Culture On la réalise sur milieu de Sabouraud sans actidione à 37 C. Le développement est rapide et donne un feutrage mycélien blanc. On peut aussi la faire sur milieu de Czapeck (milieu pauvre), qui permet un développement plus caractéristique des têtes aspergillaires. La culture est délicate car la contamination est très facile, en effet, il y a des spores partout. Si elle est positive, on ne sait pas s il y a eu contamination, d où l importance de l examen direct montrant la présence de champignons dans le prélèvement. (14 fev. 9h à 10h) D.4) Diagnostic immunologique Mise en évidence des anticorps par immunoélectrophorèse inversée : migration des antigènes et du sérum du malade puis on révèle l activité de la catalase et de l α-chymotrypsine de l aspergillus. Mise en évidence des antigènes circulants (galactomannanes constituant la paroi du champignon) dans les différents liquides biologiques par test au latex (très sensible mais moins spécifique) ou par ELISA (encore plus sensible et très spécifique). E) Traitement Aspergillome : chirurgie Aspergillose pulmonaire invasive : Amphotéricine B (FUNGIZONE ) : elle se combine aux stérols et altère la membrane du champignon. Elle est insoluble, thermosensible et photosensible. Elle diffuse mal dans les tissus et les méninges. Elle est administrée en IV lente, en utilisant des sels biliaires pour la solubiliser. Sa posologie : 1 mg/kg/jour au début puis on augmente la dose. Le traitement dure 6 à 8 semaines avec 1,5 à 3 g de produit au total. Pour éviter la fièvre, on administre conjointement de l hémisuccinate d hydrocortisol. Son principal effet indésirable est un risque d hypokaliémie par atteinte rénale (dosage de la créatinine et du potassium). On peut doser le produit pour mieux adapter la posologie. Une nouvelle formulation incorpore l amphotéricine B dans des liposomes (AMBISOME ) et permet une meilleure tolérance du produit et un traitement sur 4 semaines. Itraconazole (SPORANOX ) : bien absorbé dans le tube digestif donc utilisable per os (encore mieux absorbé si prise avec un repas riche en graisses). Sa posologie : 400 mg/j en une prise. L itraconazole se concentre notamment dans les poumons, les reins et le cerveau. Il est contre-indiqué chez la femme enceinte et il convient de surveiller la tolérance hépatique. 5-fluorocytosine ou flucytosine (ANCOTIL ), associée à l amphotéricine B car inefficace seule. Mycoses / Aspergilloses

174 174 F) Prophylaxie Aspergillose pulmonaire invasive placer les malades en aplasie médullaire en chambre stérile à flux laminaire et éviter de faire des travaux dans les hôpitaux. On multiplie les réactions de dépistage des galactomannanes. On peut aussi administrer de l amphotéricine B par voie nasale deux à trois fois par jour en prévention. La mortalité atteint 50 %. Mycoses / Aspergilloses

175 Les candidoses 175 A) Définition Ce sont des mycoses cosmopolites dues à des champignons levuriformes du genre Candida dont une vingtaine d espèces sont pathogènes chez l homme. B) Epidémiologie B.1) Agent pathogène Ce sont des levures unicellulaires ovalaires non pigmentées, non capsulées, bourgeonnant (blastospore). Elles sont capables de donner un mycélium et un pseudo-mycélium. Candida albicans est saprophyte du tube digestif et des voies génitales féminines. B.2) Facteurs favorisants Généraux : âge (prématurés, grands vieillards), physiologie (grossesse), pathologie (diabète), thérapeutique (antibiotiques, corticoïdes, immunosuppresseurs) Locaux : humidité, macération (acidité locale) due au port de gants en caoutchouc, bottes étanches, et dans les grands plis cutanés. C) Signes cliniques C.1) Candidoses superficielles Cutanées Muqueuses Intertrigo des grands plis (inguinal et sous-mammaire), provoquant un érythème suintant avec un enduit crémeux (c est la colonie de Candida), et un prurit. Intertrigo interdigital palmaire et plantaire. Périonyxis : bourrelet inflammatoire à la base de l ongle qui émet une sérosité s il est percé. Muguet : touche surtout les enfants ; un enduit crémeux blanchâtre recouvre la langue, l intérieur des joues et parfois le voile du palais (sensation que «ça cuit»). Perlèche : c est une atteinte de la commissure labiale, formant une lésion sèche, squameuse, fissurée, rendant l ouverture de la bouche difficile. Mycoses / Candidoses

176 176 Génito-urinaires et anales Vulvo-vaginite avec leucorrhées abondantes, grumeleuses, blanchâtre, et un prurit intense. Balanoposthite : atteinte du sillon balano-préputial avec un enduit blanchâtre. Périanale : en général due à une extension de la candidose digestive. Elle provoque une brûlure pouvant s étendre au sillon interfessier voir tout le siège. Urinaire : écoulement purulent douloureux. C.2) Candidoses digestives Oesophagienne : elle fait souvent suite au muguet, provoquant des dysphagies, brûlures (fréquente chez les patients atteints de SIDA). Gastro-intestinale : elle touche l estomac, l intestin grêle, le colon, provoquant des troubles du transit avec des selles fréquentes, liquides, inodores (et déshydratation chez le nourrisson). C.3) Candidoses septicémiques Elle peut être d origine endogène à partir d un foyer digestif de Candida albicans, ou exogène après effraction vasculaire (cathéter ) avec d autres espèces, chez les patients avec un terrain prédisposant (agranulocytose, réanimation, chirurgie lourde). Les symptômes sont pauvres : fièvre élevée ne réagissant pas aux antibiotiques, altération de l état général et dissémination vers les organes (cœur, reins, poumons ). C.4) Allergies Manifestations cutanées (eczéma, urticaire, prurit) et respiratoires. Les tests cutanés permettent de rechercher la présence de foyers candidosiques dans l organisme. D) Diagnostic D.1) Mycologique Prélèvement : lésions humides à l aide d un écouvillon stérile humide ; lésions sèches à l aide d une curette ; onyxis : on perce pour récupérer la sérosité ; respiratoire : crachats (après lavage de la bouche), lavage broncho-alvéolaire ; septicémie : hémoculture sur milieu de Sabouraud liquide. Mycoses / Candidoses

177 177 Examen direct : observation entre lame et lamelle, sur frottis au MGG ou au Gomori- Grocott. on observe la présence de champignons levuriformes, ovalaires, 2 à 4 µm de long, bourgeonnants et de filaments et pseudo-filaments Culture sur milieu de Sabouraud (+ chloramphénicol) avec et sans actidione (certaines espèces sont sensibles à l actidione), à 27 C si la candidose est superficielle ou à 37 C si elle est profonde. En 48 h, on peut observer des colonies de Candida brillantes, blanc-crème, composées uniquement de forme levure. Identification avec différents tests : Blastèse : on place quelques levures en milieu protéique pour favoriser la filamentation. Si on observe un tube germinatif au bout de deux heures, c est du Candida albicans. Chlamydosporulation : sur un milieu pauvre (PCB ou Riz Agar Tween), avec Candida albicans uniquement, il se forme des chlamydospores à parois épaisses, les autres espèces donnent seulement des blastospores et des filaments. Si ces deux tests sont positifs, on a identifié Candida albicans que l on peut confirmer par un test de culture sur un milieu avec de l hexosamine-colorant qui est clivé par l hexosaminidase, une enzyme spécifique de Candida albicans. On observe les colonies bleues en 48 h. Sinon, on recherche d autres espèces par auxanogramme des sucres en galerie API. (15 fev. 9h à 10h) D.2) Indirect Recherche des anticorps dans les cas de candidose profonde : IFI : détecte bien les IgG mais moins bien les IgM ELISA : sensible et spécifique. Elle consomme très peu d antigènes qui peuvent donc être de meilleure qualité et est automatisable. Recherche d antigènes circulants témoins de la présence du germe vivant : elle est positive avant la recherche d anticorps et aussi chez les immunodéprimés. On recherche le poly D-mannopyranose, par agglutination au latex ou par ELISA. E) Traitement On peut utiliser de nombreux antifongiques : Nystatine (MYCOSTATINE ) polyène non absorbé par la voie digestive, donc utilisé pour stériliser le tube digestif, mais aussi en topique pour les infections locales et en comprimé gynécologique. Amphotéricine B (FUNGIZONE ), per os pour stériliser le tube digestif et en IV pour les candidoses profondes. 5-fluorocytosine (ANCOTIL ), bien absorbé per os et diffuse bien même dans le LCR, mais risque d accumulation en cas d insuffisance rénale. Mycoses / Candidoses

178 178 Kétoconazole (NIZORAL ) produit majeur, bien absorbé et bien toléré, ne diffuse pas dans le LCR ; il ne faut pas l associer à l amphotéricine B, surveiller la fonction hépatique Fluconazole (TRIFLUCAN ) triazolé bien toléré, diffuse dans le LCR ; il est utilisé en prévention chez les sidéens qui doivent le prendre à vie. Mycoses / Candidoses

179 179 La cryptococcose A) Définition C est une mycose cosmopolite due à Cryptococcus neoformans, un champignon levuriforme capsulé, survenant le plus souvent chez les immunodéprimés, et dont la forme clinique majeure est la méningo-encéphalite aiguë. B) Epidémiologie B.1) Agent pathogène Cryptococcus neoformans est une levure arrondie (3 à 10 µm), entourée d une épaisse capsule polysaccharidique. Il ne donne ni filaments ni pseudo-filaments. On le trouve dans le tube digestif (et dans les fientes où il reste vivant pendant longtemps) des oiseaux chez qui il ne produit aucun effet car la température corporelle est trop élevée (42 C), mais aussi dans le lait de vache, les jus de fruits Cryptococcus neoformans est la dénomination de la forme asexuée. La forme sexuée est appelée Filobasidiella neoformans. B.2) Contamination C est un champignon opportuniste. Il pénètre par voie pulmonaire par inhalation des spores, et exceptionnellement par effraction cutanée. B.3) Facteurs favorisants L immunodépression cellulaire dans les cas de traitements aux corticoïdes, hémopathies malignes, greffés rénaux, diabétiques, sidéens sans la trithérapie. C) Signes cliniques C.1) Cryptococcose pulmonaire La primo-infection par le cryptocoque est en général asymptomatique et passe inaperçue (mais elle est visible à la radio). C.2) Cryptococcose cérébrale Le cryptocoque a un tropisme cérébral. La méningo-encéphalite s installe très progressivement, insidieusement. Elle présente un syndrome méningé incomplet avec céphalées, nausées, fièvre modérée inconstante et raideur de la nuque inconstante également ; puis l encéphalite provoque des troubles du caractère, de la mémoire, du sommeil, et une hypertension intracrânienne. Mycoses / Cryptococcose : Cryptococcus neoformans

180 180 C.3) Cryptococcose cutanée C est rarement le point de départ mais plutôt le résultat d une dissémination hématogène. Elle forme des papules et des ulcérations seulement sur le visage et les extrémités. C.4) Cryptococcose osseuse Elle est le résultat de la dissémination du champignon, et se manifeste par des lésions destructrices plutôt sur les os plats et les vertèbres. C.5) Cryptococcose au cours du SIDA Il y a quelques années, c était la première cause de cryptococcose, avec un pronostic très sombre (6 mois de vie avec un traitement antifongique permanent). Elle est souvent associée à la pneumocystose, tuberculose, toxoplasmose Aujourd hui, elle est beaucoup plus rare grâce à la trithérapie. D) Diagnostic biologique D.1) Mycologique Prélèvements : LCR, urines (s il y a dissémination), lavage broncho-alvéolaire, lésions cutanées. Examen direct : Le LCR est clair, avec 10 à 100 cellules/mm3, la protéinorachie est augmentée, la glycorachie est normale ou diminuée ; après centrifugation du liquide, on observe le culot avec de l encre de chine (le cryptocoque apparaît brillant sur fond noir à cause de sa capsule). Les biopsies cutanées sont colorées au mucicarmin. La culture est facile sur un milieu de Sabouraud sans actidione, à 27 C (prélèvement cutané) ou 37 C (prélèvement profond) ; en 3 à 4 jours, on obtient des colonies beigeocracées, coulantes, sans capsule. Identification : ce sont des levures sensibles à l actidione ; on peut tester la présence des enzymes de cryptocoque : recherche de l uréase : en présence d urée, il y a production de carbonate d ammonium qui alcalinise le milieu (indicateur coloré vire) ; recherche de la phénoloxydase : en présence de diphénol il y a production de mélanine qui colore les colonies en brun ; auxanogramme des sucres en galerie API (il utilise l inositol). Mycoses / Cryptococcose : Cryptococcus neoformans

181 181 D.2) Indirect La recherche des anticorps n est pas utilisable car les immunodéprimés en produisent peu et parce que la capsule n est pas immunogène. On recherche les antigènes (polysaccharides capsulaires) dans le LCR, le LBA, le sérum et les urines : Agglutination au latex : très sensible mais manque de spécificité, peu cher, rapide ; ELISA : plus sensible, plus spécifique, mais plus longue et plus chère. Elle permet de suivre l évolution de la maladie. E) Traitement Amphotéricine B (FUNGIZONE ), avec une posologie progressive ; on prévient les effets secondaires avec des corticoïdes. 5-fluorocytosine (ANCOTIL ), diffuse bien dans le LCR mais il ne faut pas l utiliser seul car la résistance apparaît rapidement. Fluconazole (TRIFLUCAN ), 3 gellules 1 fois par semaine, surtout utilisé en prévention chez les sidéens. C est une affection qui a beaucoup régressé avec la trithérapie, mais qui peut réapparaître si les malades abandonnent leur thérapie. Mycoses / Cryptococcose : Cryptococcus neoformans

182 La pneumocystose 182 A) L agent pathogène Elle est due à Pneumocystis carinii. On a cru pendant longtemps que c était un protozoaire, mais la biologie moléculaire a prouvé que c est un champignon. C est une maladie opportuniste qui se développe dans les alvéoles pulmonaires, et qui est à l origine de graves manifestations chez les sidéens. C est un élément moteur de la découverte du SIDA (en raison d une flambée de pneumocystose chez des homosexuels). Le champignon se présente sous plusieurs formes (dénominations empruntées aux protozoaires) : Trophozoïte, forme végétative de 1 à 2 µm, le cytoplasme est bleu au MGG ; Prékyste, à paroi mince, 5 µm, colorable par la méthode argentique de Grocott, il subit la méiose (4 noyaux) ; Kyste, 6 µm, subit une mitose qui donne 8 corps intrakystiques (kyste mûr colorable au MGG sauf la paroi), puis éclate ; B) Signes cliniques Formes haploïdes qui peuvent fusionner et donner un nouveau trophozoïte. Symptômes respiratoires, d incubation longue (1 à 2 mois) avec un début insidieux, puis évoluant par paliers jusqu à l insuffisance respiratoire aiguë. Il peut contaminer d autres organes comme le foie. L évolution est grave et souvent mortelle sauf si le traitement est très précoce. C) Diagnostic biologique On prélève le liquide de lavage broncho-alvéolaire, on colore plusieurs lames avec des colorations différentes (Gram, MGG et Gomori-Grocott), pour le diagnostic. Le diagnostic immunologique présente peu d intérêt car les malades sont immunodéprimés et car ce germe est très répandu (donc beaucoup de personnes portent des anticorps). D) Traitement Triméthoprime-sulfaméthoxazole (BACTRIM ), en IV puis per os, pendant au moins 3 semaines. Pyriméthamine (FANSIDAR, MALOCIDE ). Pentamidine (PENTACARINAT ). Mycoses / Pneumocystose : Pneumocystis carinii

183 183 E) Prophylaxie On utilise le BACTRIM per os ou le PENTACARINAT en aérosol (mais on augmente les risques de pneumocystose hépatique). Mycoses / Pneumocystose : Pneumocystis carinii

184 Le Pytiriasis versicolor 184 (25 fev. 9h à 10h) A) Définition Il s agit d une épidermomycose bénigne très répandue, cosmopolite, due à une petite levure lipophile nommée Malessezia furfur et qui touche les deux sexes de 7 à 77 ans mais surtout l adulte jeune. B) L agent pathogène Malessezia furfur est une levure de 5 µm de diamètre. Elle est groupée en grappes ou en bouquets et associée à des filaments courts (30 µm de long), rectilignes ou sinueux, renflés. C est une levure kératinophile et lipophile qui vit dans la couche cornée de l épiderme. C) Epidémiologie C.1) Facteurs favorisants Peau grasse naturellement ou après badigeonnage par des produits gras (crèmes solaires ) Hypersudation Grossesse Diabète, cancer Corticoïdes, oestroprogestatifs Climat chaud et humide On a souvent incriminé le bronzage mais en fait ce sont les produits solaires gras que l on applique sur la peau qui favorisent la mycose. Cependant le bronzage permet souvent de révéler la parasitose. C.2) Contamination Il s agit d une levure saprophyte de la peau devenant pathogène quand les conditions favorisantes sont rassemblées. Ce saprophytisme explique les fréquentes récidives. La contamination est donc interhumaine directement ou indirectement (échange de vêtements, de linge). La contamination par le sable a souvent été évoquée mais n a jamais été démontrée. Mycoses / Pytiriasis versicolor : Malessezia furfur

185 185 D) Signes cliniques D.1) Forme pigmentaire Elle est caractérisée par de petites taches rondes de quelques millimètres ou centimètres de diamètre (pouvant confluer en nappes), de coloration jaune chamois à café au lait. Elles forment de légères saillies plissées sur la peau. En grattant, on peut détacher une squame très fine ressemblant à un copeau de bois («signe du copeau»). Un prurit est parfois observé. Ces lésions prédominent sur la partie haute du thorax : épaules, cou, haut des membres, mais respectent les mains. D.2) Forme acromiante Elle correspond aux mêmes taches, localisées dans les mêmes régions mais décolorées (plus claires que la peau autour). A la différence du vitiligo, cette mycose respecte les mains. E) Diagnostic Il est essentiellement clinique. La fluorescence verte en lumière de Wood (due aux porphyrines fabriquées par Malessezia) peut être utilisée comme confirmation. Il faut noter que les formes acromiantes ne sont pas fluorescentes. L application de tétracyclines en pommade peut être à l origine d erreurs. Le diagnostic biologique reste exceptionnel. On prélève des squames à la curette ou on réalise un scotch-test. Après ajout de lactophénol et de bleu on observe des levures en grappes associées à des filaments courts, flexueux, renflés. Il est inutile de les cultiver dans des milieux naturels, qui de plus poussent mal sur les milieux classiques. En revanche ils poussent bien si on ajoute de l huile d olive à un milieu de Sabouraud. F) Traitement Il est uniquement local et se déroule en 2 temps. Décapage : toilette énergique de la tête aux pieds au MERCRYL LAURYLE, puis rinçage et séchage. Appliquer largement une solution de sulfure de sélénium (SELSUN ). Laisser agir pendant 15 minutes puis rincer et remettre des vêtements propres. On renouvelle cette opération 2 fois par semaine pendant 4 semaines. On suggère également de faire un shampoing quotidien avec un antifongique. Ce traitement est détrôné par les imidazolés (PEVARYL ) qu il faut utiliser tous les jours pendant 2 à 3 semaines. Le rinçage n est pas nécessaire. Une autre alternative est l utilisation de KETODERM monodose efficace (?) en une seule application. Précautions : Il faut traiter tout le corps y compris le cuir chevelu pour éviter de se recontaminer. Il faut également changer de sous-vêtements tous les jours et bien les laver. Il est important de noter que la pigmentation ne revient pas instantanément (temps de renouvellement des mélanocytes). Mycoses / Pytiriasis versicolor : Malessezia furfur

186 186 Entomologie médicale Ethymologiquement «étude des insectes», ce terme a été étendu à l étude des arthropodes parasites de l homme. La Gale : Sarcoptes scabiei var. hominis A) Définition générale Il s agit d une ectoparasitose due à un acarien Sarcoptes scabiei var. hominis dans l épiderme. B) Le parasite C est un acarien de forme ovalaire dont le dimorphisme sexuel est très marqué. La femelle mesure 400 µm de long. Son corps est ovalaire, aplati sur la face ventrale dont le tégument est plissé, et bombé sur la face dorsale qui est recouverte d épines courtes. Elle présente un rostre antérieur très court et 4 paires de pattes. Les 2 paires antérieures se terminent par une courte soie qui porte une ventouse alors que les 2 paires postérieures portent une très longue soie sans ventouse. La femelle existe sous 2 formes : sexuellement immature (ne possédant pas d orifice de ponte) ou sexuellement mature ou ovigère (possédant un orifice de ponte appelé tochostome). Le mâle mesure environ 225 µm de long. Il a le même aspect que la femelle à une exception : au niveau des pattes postérieures, la 4 ème paire porte une soie courte avec ventouse. C) La biologie Le mâle et la femelle immature s accouplent sur la peau. Après l accouplement, le mâle meurt et la femelle fécondée mue une dernière fois et acquiert son orifice de ponte. Elle creuse une galerie à travers la couche cornée avec son rostre et sa salive hystolytique. Elle progresse de 2 à 3 mm par jour. Ses épines dorsales constituent un dispositif antirecul obligeant la femelle à avancer. Elle se nourrit de lymphe qu elle atteint grâce à un hystosyphon (un puit) creusé avec sa salive. Elle laisse derrière elle ses déjections et pond 2 à 3 œufs par jour qu elle abandonne dans la galerie. Ce sont des œufs ovalaires embryonnés mesurant 150 µm de long. Ils vont éclore et laisser échapper une larve hexapode (2 paires antérieures et 1 paire postérieure). Ces larves vont s échapper du tunnel en perçant le toit de la galerie et vont se retrouver sur la peau. Remarque : Ces puits d évasion vont collecter les saletés et constituer un sillon qui matérialise le trajet de la mère. Enfin les larves vont se métamorphoser en nymphes octopodes qui donneront les adultes. Ectoparasites / Gale : Sarcoptes scabiei

187 187 Ce cycle se déroule en 3 semaines. D) Localisation Les territoires touchés par la gale sont les zones où la peau est fine : espaces interdigitaux, poignets, coudes, aisselles, fesses, face intérieure des cuisses, chevilles, pubis, seins, verge Certaines zones sont épargnées : la tête, le cou, le dos. E) Epidémiologie La gale touche les adultes et les enfants quelque soit leur sexe. Elle est en général responsable de petites épidémies familiales, scolaires, dans les casernes ou les maisons de retraite. On observe également de grandes épidémies mondiales liées aux mauvaises conditions de vie (guerre, famine ). La contamination a principalement lieu par contact direct, intime et prolongé type rapports sexuels (MST). Elle est aussi possible dans les sports de combat, les jeux de lutte des enfants, le contact mère/enfant La contamination par contact indirect est exceptionnelle car l acarien est très fragile dans le milieu extérieur. F) Signes cliniques Ils apparaissent dix jours en moyenne après la contamination par les femelles fécondées. On observe 2 signes majeurs : Le prurit : il apparaît en premier, notamment au niveau des espaces interdigitaux. D abord discret il devient violent et est exacerbé au coucher ce qui entraîne une insomnie et une baisse de l état général. L éruption cutanée : Elle peut se présenter sous 4 formes : Le sillon : il matérialise la galerie de la femelle et est visible si le sujet n est pas très propre ou après coloration à l encre. L éminence acarienne : petite élévation de la peau à l extrémité active du sillon. Les vésicules perlées : ce sont de petites vésicules remplies de lymphe qui remonte via les hystosyphons. Le chancre scabieux au niveau du pénis. Il existe des variantes de ces atteintes cutanées. Chez les personnes âgées, on observe des signes atypiques. Chez les nourrissons, les territoires respectés chez l adulte (dos, poitrine, mains ) peuvent être atteints. Ectoparasites / Gale : Sarcoptes scabiei

188 188 G) Evolution La gale ne guérit pas de manière spontanée. Si elle n est pas traitée, elle peut entraîner une altération de l état général. Elle peut également se compliquer : (27 fev. 13h à 14h) D une surinfection bactérienne locale, suite à l introduction de germes par les plaies de grattage ; D une glomérulonéphrite scabieuse (exceptionnelle en France mais fréquente dans les Caraïbes) ; D une eczématisation. H) Formes particulières Il existe plusieurs formes particulières de gale : Gale des nourrissons se localisant dans des zones normalement épargnées, Gale des gens du monde dans laquelle le sillon est invisible du fait de leur propreté ; Gale norvégienne : décrite pour la première fois chez les lépreux de Norvège, elle touche aussi les immunodéprimés, les dénutris, les vagabonds. On n observe ni sillon ni prurit, mais on note la présence de lésions squamo-croûteuses au niveau des mains, des pieds et des coudes, grouillantes de sarcoptes. I) Diagnostic Il est le plus souvent clinique, notamment sur la localisation du prurit. Le diagnostic biologique, quant à lui est problématique et reste exceptionnel. Il faut trouver le parasite avant de l observer entre lame et lamelle. On va chercher la femelle au fond de sa galerie en perçant l élevure à l extrémité du sillon (tatouage à l encre pour bien le visualiser). On peut également gratter les zones prurigineuses avec une curette ou réaliser un scotch-test. J) Traitement Il est uniquement locale et utilise différents acaricides : Benzoate de benzyle : formule magistrale de Kissmeyer (benzoate de benzyle + alcool 50 + savon mou qsp 50 g ) ou ASCABIOL ; Lindane : ELENOL (crème) ou ELENTOL (poudre) ; DDT : benzochloryl ; Pyréthrinoïdes de synthèse : SPREGAL et PERMETHRINE. Ectoparasites / Gale : Sarcoptes scabiei

189 189 Ce sont des produits efficaces s ils sont utilisés comme il faut. Le 1 er soir, douche ou bain avec savonnage énergique au gant de crin (décapage) puis se badigeonner tout le corps avec l acaricide avant de sécher, de faire une 2 nde application et de mettre un pyjama propre. On recommence le 2 ème et 3 ème soir puis une semaine après. Il faut traiter toute la famille et nettoyer énergiquement tout le linge (faire bouillir ou le faire tremper dans du DDT pendant 8 jours!). Pour les nourrissons, on utilise une vaseline à 10 % de baume du Pérou (résine contenant 60 % de benzoate de benzyle), sur tout le corps pendant 10 jours. Chez les jeunes enfants, on utilise le benzoate de benzyle. En cas de gale infectée, on traite l infection avant la gale. En cas de gale eczémateuse, on traite l eczéma après la gale. En cas de gale norvégienne, on décape d abord avec de la vaseline salicylée à 5 %. Remarque : SPREGAL en spray n est efficace que si l on répète les applications. On peut également utiliser l ivermectine en dose unique par voie orale. Ce traitement est très efficace mais on déplore quelques décès notamment chez les personnes âgées. K) Conclusion La gale est une maladie banale mais moins répandue aujourd hui. Sa guérison est facile si elle bien traitée. Ectoparasites / Gale : Sarcoptes scabiei

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192 Les poux : Pediculus humanus 192 Il s agit d ectoparasites permanents. Ce sont des insectes aptères (sans aile). Il existe 2 variétés : Pediculus humanus capitis (poux de tête) et Pediculus humanus corporis (poux de corps). A) Morphologie Le pou est aplati dorso-ventralement et allongé. Son corps est divisé en 3 parties : La tête qui porte les yeux, les antennes et la trompe ; Le thorax séparé de la tête par le cou. Il est étroit et porte 3 paires de pattes terminées par 1 griffe puissante venant s accrocher sur une protubérance de l avant dernier article et formant une sorte de pince ; L abdomen ovalaire, plus long et plus large que le thorax. Il est formé de 8 segments crénelés sur les bords, et portant les stigmates respiratoires. Le dimorphisme sexuel est très marqué : la femelle possède un dernier article échancré alors que celui du mâle est arrondi et porte un pénis rétractable. B) Biologie B.1) Pediculus humanus capitis On le retrouve au niveau du cuir chevelu, de la frange, de la nuque, des tempes et parfois dans les sourcils ou la moustache. Il est plus fréquemment retrouvé chez les femmes (cheveux longs). Ce sont des ectoparasites hématophages voraces (3 à 4 repas/j) qui ne se nourrissent que de sang humain. Les oeufs (lentes) sont accrochés à la base du cheveu. La lente est fermée par un opercule constitué de cellules de même hauteur et une petite zone découverte en casquette. Les oeufs mesurent 1 mm, sont brillants et bien visibles. Ils éclosent 6 à 7 jours après la ponte, donnant naissance à de petits poux présentant la même morphologie que leurs parents (insectes amétaboles). Leur durée de vie est de 2 mois. B.2) Pediculus humanus corporis Il est un peu plus grand que le pou de tête puisque le mâle mesure 3 mm et la femelle 3,5 mm. Il vit dans les vêtements, accroché aux fibres textiles et vient sur la peau 4 à 5 fois par jour pour manger (1 mg de sang à chaque fois). Son cycle et ses lentes sont identiques à ceux du pou de tête. Ectoparasites / Poux : pediculus humanus

193 193 C) Epidémiologie C.1) Pédiculose de tête Elle concerne surtout les enfants d âge scolaire dont l hygiène est un peu défectueuse. Elle touche plus les filles que les garçons. La contamination est interhumaine, directement ou indirectement (échange de bonnet, casquette ). Elle est favorisée par la bonne santé du sujet (le pou vit à 32 C et ne supporte pas la fièvre) et les cheveux longs. C est une maladie endémique au niveau mondial et un véritable fléau en Afrique et dans les Andes. C.2) Pediculose corporelle Elle atteint surtout les SDF, les soldats dans les tranchées (toutes les personnes ne quittant pas ou ne changeant pas de vêtements). Là encore la contamination est directe ou indirecte. D) Clinique D.1) Pédiculose de tête Elle est caractérisée par un prurit très intense et par de petites papules (liée à l injection de salive) au niveau de la nuque et des tempes. Le grattage favorise la surinfection microbienne. On sent les poux se déplacer sur la tête. D.2) Pédiculose corporelle Le prurit est localisé sur la face interne des cuisses, les épaules, le dos et le ventre. Si l infection est ancienne et sévère on observe une coloration de la peau appelée mélanodermie du vagabond. Les poux peuvent être les vecteurs du typhus ou des borrélioses. E) Diagnostic Il se fait sur l épidémiologie et la clinique. On peut récupérer facilement le pou ou ses lentes et ainsi l identifier. On peut également faire un traitement d épreuve (si les signes disparaissent suite au traitement, le diagnostic était bon). F) Traitement Le vinaigre : il permet de décaper la zone où est fixée la lente que l on détache ensuite grâce à un peigne très fin ; Le camphre : il est insectifuge plus qu insecticide ; Le DDT, le lindane mais ils sont toxiques pour l homme ; Les extraits naturelles de pyrèthre ou les pyréthrinoïdes de synthèse associés au butoxyde de pipéronyle (protège les insecticides et les rend actif plus longtemps). Ectoparasites / Poux : pediculus humanus

194 194 Pour les cheveux on utilisera une lotion. Il faut procéder raie par raie pour bien appliquer le produit puis passer le peigne fin pour décrocher les lentes. On recommence le traitement 8 jours après. Pour les poux de corps on préfère là encore utiliser une lotion. Il est surtout important de changer de vêtements et de les traiter énergiquement (bouillir ou tremper 8 jours dans un insecticide). On essaye de traiter tous les membres du groupe. G) Prophylaxie : Avoir des cheveux courts, respecter une hygiène scrupuleuse, éviter le contact avec personnes douteuses / d échanger les vêtements. Ectoparasites / Poux : pediculus humanus

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196 Ectoparasites / Poux : pediculus humanus 196

197 Le morpion : Phtirius pubis 197 A) Morphologie Il est plus trapu. On retrouve les 3 parties : La tête, engagée directement dans le thorax (pas de cou) ; Le thorax très large, muni de pattes de plus en plus volumineuses et armées de griffes puissantes ; L abdomen, plus étroit que le thorax et beaucoup plus court que celui des poux. Il porte des protubérances latérales, les tubercules, couvertes de soies. Les 3 premiers stigmates sont alignés ce qui correspond à la fusion des 3 premiers articles de l abdomen. B) Biologie Le morpion est un ectoparasite hématophage. On le retrouve dans les poils du pubis et du périnée, mais parfois sous les aisselles, au niveau des cuisses, des cils, de la moustache ou encore de la toison pectorale. En revanche il n est pratiquement jamais retrouvé dans les cheveux. La femelle pond les œufs à l endroit où elle vit. L œuf présente un opercule fermé par des cellules de hauteur inégale (plus grandes au milieu) et qui recouvrent tout l opercule en chapeau melon. La contamination se fait par contact direct (comme une MST). Cette parasitose touche surtout l adulte jeune (15-45 ans). C) La phtiriose Le morpion cause un prurit et de petites papules rosées au niveau des piqûres. Les surinfections microbiennes sont possibles. On observe aussi de petites taches ardoisées dues aux injections répétées de salive. Ce parasite n est pas vecteur d autres maladies. D) Diagnostic Il se fait sur l épidémiologie et la clinique. On peut récupérer facilement le morpion ou ses lentes. On peut également faire un traitement d épreuve (si les signes disparaissent le diagnostic était bon). E) Traitement Avant on rasait toutes les zones concernées. Aujourd hui on préfère utiliser les pyréthrinoïdes de synthèse. Il est important de traiter le(s) partenaire(s) et de trouver le sujet contaminant. Pour la phtiriose des cils on élimine les lentes une par une avec une pince à épiler F) Prophylaxie La prophylaxie des MST (éviter les comportements à risque mais le préservatif est inefficace). Ectoparasites / Morpion : Phtirius pubis

198 Ectoparasites / Morpion : Phtirius pubis 198

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