DOCUMENTSOBLIGATOIRESAJOINDRE

Transcription

1 COMMENT SOUSCRIRE À NOVAXIA IMMO OPPORTUNITÉ 4? DOCUMENTSOBLIGATOIRESAJOINDRE q Bulletindesouscription 3exemplairesàcompléter,dateretsignerparleoulessouscripteur(s)concerné(s)dont 1pourleconseiller,1pourlesouscripteuret1pourNovaxiaAssetManagement q Fichedeconnaissanceclient Cedocumentestàcompléterintégralement,àparapheretàsigner(signatureduoudes souscripteursconcernés) q Pièced identitéencoursdevaliditéduoudessouscripteurs(cf.listeaudos) q Justificatifdedomiciledemoinsde3mois(Cf.listeaudos) q Joindreunchèqueàl ordrede«novaxiaimmoopportunité4»(lechèquenepeut pasêtreémisd uncompteprofessionnel) ou q Fournirunjustificatifdevirement ENVOIDUDOSSIER NovaxiaAssetManagement BackOfficeTitres 11,rued Uzes 75002PARIS Pourtoutequestion,vouspouveznouscontacterpartéléphoneau oupar àl adressesuivante:backoffice@novaxia-am.fr RCS PARIS NOVAXIA IMMO OPPORTUNITE 4 I Avril-Juin 2015 I PAGE 1/8

2 JUSTIFICATIFS ACCEPTÉS DOCUMENTSOBLIGATOIRESAJOINDRE 1Justificatifdedomicile-auchoix: q Factured électricitéouattestationerdfdemoinsde3mois q Facturedegazdemoinsde3mois q Factured eaudemoinsde3mois q Facturedetéléphoniefixedemoinsde3mois q Factureinternetdemoinsde3mois q Cotisationd assurancehabitationdemoinsde3mois q Attestationd assurancehabitationdemoinsde3mois q Avisd impositiondemoinsde3mois q Avisdetaxed habitationdemoinsde3mois q Avisdetaxefoncièredemoinsde3mois q Avisdepré-impositiondemoinsde3mois q Documentofficieldesimpôtssil adresseestidentiqueàcellementionnéesurlapièce d identité(1an) q Cartegrisevalide q Si vous êtes hébergé : copie recto-verso de la CNI de l hébergeant + original d attestationd hébergement+justificatifdedomicileaunomdel hébergeantdemoins de3mois(cf.listeci-dessus) 1Justificatifd identité-auchoix: q Copierecto-versodelacarted identitéencoursdevalidité q Copiedupasseportencoursdevalidité CALENDRIER DE SOUSCRIPTIONS SITUATION DE L INVESTISSEUR DéclarationpapierIR,patrimoinetaxableàl'ISF< (formulaire2042c) Télé déclarationir,patrimoinetaxableàl'isf< Départements1à19 Télé déclarationir,patrimoinetaxableàl'isf< Départements20à49 Télé déclarationir,patrimoinetaxableàl'isf< Départements50à974/976 DéclarationpapierISF,patrimoinetaxable> (formulaire2725) DATE LIMITE DE RÉCEPTION DES DOSSIERS 15mai mai mai2015 5juin juin2015 RCS PARIS NOVAXIA IMMO OPPORTUNITE 4 I Avril-Juin 2015 I PAGE 2/8

3 1 er voletpournovaxiaassetmanagement BULLETIN DE SOUSCRIPTION D ACTIONS NOVAXIA IMMO OPPORTUNITE 4 NIO4IDF Sociétéencommanditeparactions aucapitalde38.431,90euros Siègesocial:11rued Uzès 75002Paris RCSParisn NIO4IDF2 Sociétéencommanditeparactions aucapitalde38.431,90euros Siègesocial:11rued Uzès 75002Paris RCSParisn NIO4IDF3 Sociétéencommanditeparactions aucapitalde38.431,90euros Siègesocial:11rued Uzès 75002Paris RCSParisn NIOIDF5 Sociétéencommanditeparactions aucapitalde38.431,90euros Siègesocial:11rued Uzès 75002Paris RCSParisn Je,soussigné(e) NIO4IDF4 Sociétéencommanditeparactions aucapitalde38.431,90euros Siègesocial:11rued Uzès 75002Paris RCSParisn NIO4METROPOLE Sociétéencommanditeparactions aucapitalde38.431,90euros Siègesocial:11rued Uzès 75002Paris RCSParisn NIO4METROPOLE2 Sociétéencommanditeparactions aucapitalde38.431,90euros Siègesocial:11rued Uzès 75002Paris RCSParisn Madame Monsieur Madame Monsieur Nom: Prénom: Né(e)le: À: Téléphone: Profession: Adresse: CodePostal: Ville: Aprèsavoirprisconnaissance: Desdécisionsd'augmentationdecapitaldessociétésNIO4IDF,NIO4IDF2,NIO4IDF3,NIO4IDF4,NIO4IDF5,NIO4METROPOLE,NIO4 METROPOLE2(ci-aprèsles«Sociétés»)d unmontantglobalmaximumde eurosprimeincluse(soit ,00eurosmaximum primeincluseparsociété)prisesparlegérantdecessociétésdanslecadred unedélégationdecompétencedu 015envuederéaliser uneouplusieursaugmentation(s)decapital / /2015,ainsiquedesmodalitésd'émissiondécritesdansleprospectusviséparl Autorité desmarchésfinanciers(l «AMF»)souslenuméro15-158endatedu16/04/2015(le«Prospectus»); DesstatutsdechacunedesSociétés,prévoyantnotammentdesavantagesfinanciersparticuliersauprofitdeNovaxiaFinance(entermesde répartitioninégalitaireàsonprofitduprixdecessionde100%desactions,dedividendes/réservesetdubonideliquidation)etl existenced un droitdepréemptionetd unepromessedevented actionsauprofitdenovaxiafinance; Desconditionsmepermettantdebénéficierdesréductionsd ISFet/oud IR,enparticulierlaconservationdemesactionspendantunedurée minimalede5ans,lesactionssouscritesdevantêtreconservéesjusqu au31décembredela5 ème annéequisuitcelledelasouscription,soit jusqu au31décembre2020; Jedéclaresouscrire: actionsordinairesauprixunitairede1(un)euro(soit0,94eurosdenominalet 0,06 euros de prime d émission) réparties entre les Sociétés conformément aux modalités d'émission d actions ordinairesdécritesdansleprospectusviséparl AMFsouslenuméro15-158endatedu16/04/2015. Etaffecter: Lasommede,correspondantàlasouscriptionde actionsàlaréductiond ISFprévueparl article885-0vbisducodegénéraldesimpôts, Lasommede,correspondantàlasouscriptionde actionsàlaréductiond IRPPprévueparl article199terdecies-0aducodegénéraldesimpôts. RCS PARIS NOVAXIA IMMO OPPORTUNITE 4 I Avril-Juin 2015 I PAGE 3/8

4 1 er voletpournovaxiaassetmanagement BULLETIN DE SOUSCRIPTION D ACTIONS NOVAXIA IMMO OPPORTUNITE 4 Parailleurs,j attestequeleprésentinvestissementestconformeàmasituationfinancière,àmonexpérienceetàmes objectifsenmatièredeplacementsfinanciers. Al'appuidemasouscription,jejoinssoit: unchèquen tirésurlabanque àl ordrede«novaxiaimmoopportunité4» unordreirrévocabledevirementbancairesurlecompte«novaxiaimmoopportunité4»d un montant (1) de euros (indiquerlemontantenchiffresetenlettres)représentantlatotalitédemonapport. (1)Lemontantdelasouscriptioncorrespondaunombred actionssouscrites. L attentiondusouscripteurdontlepatrimoineestinférieurà estattiréesurlanécessitédesouscrireavantladatelimitededépôtdeleur déclarationpapierouavantladatedetélé-déclaration. Jereconnaisavoirétéinformé(e)del existenceetdesmodalitésdudélaideréflexionencasdedémarchage,etenavoir bénéficiélecaséchéant,conformémentauxdispositionsducodemonétaireetfinancierapplicables. Faità Le Entroisexemplaires,dontunm aétéremis. Signature du ou des souscripteur(s) précédée de la mention:"bon pour souscription formelle et irrévocable de [nombred actions]actions". Desexemplairesduprospectussontdisponiblessansfraisausiègedessociétés,sis11rued Uzès 75002Paris,etlesiteinternetwww.novaxia-am.fr,ainsiquesurlesitede l AMFhttp:// duprospectusavantde prendreleurdécisiond investissement.laréalisationdetoutoupartiedecesrisquesestsusceptibled avoiruneffetnégatifsurlesactivités,lasituation,lesrésultatsfinanciers dessociétés.enoutre,d autresrisques,nonencoreactuellementidentifiésouconsidéréscommenonsignificatifsparlessociétés,pourraientavoirlemêmeeffetnégatifetles investisseurspourraientperdretoutoupartiedeleurinvestissement. RCS PARIS NOVAXIA IMMO OPPORTUNITE 4 I Avril-Juin 2015 I PAGE 4/8

5 Souscripteur Prénom: Nom: FICHE DE CONNAISSANCE CLIENT Ce questionnaire permet d évaluer l adéquation et le caractère approprié de votre investissement dans l offre liée NovaxiaImmoOpportunité4,auregarddevosconnaissancesetdevotreexpérienceenmatière d investissementainsi que de votre situation financière et de vos objectifs. Ces informations sont nécessaires à notre démarche de société de gestiondeportefeuille,conformémentauxdispositionsdurèglementgénéraldel AutoritédesMarchésFinanciers. VOTRESITUATIONPERSONNELLE Monsieur Madame Monsieur Madame Nom Prénom Datedenaissance Lieudenaissance Situationprofessionnelle Profession(sienactivité) Adressefiscale Adressedecorrespondancesidifférente Situationmatrimoniale:Célibataire Divorcé Veuf Pacsé Marié Régimematrimonial: Communautélégale Séparationdebiens Communautéuniverselle 1. Estimationglobaledevotrepatrimoine q Entre0et200K q Entre201et500K q Entre501et800K q Entre801et1300K q Entre1301et2570K q Supérieurà2570K VOTREPATRIMOINE q Epargneliquide...% q Assuranceviefondsen...% q Partsdetitresnoncotés(FCPI,FIP,FCPR,PME )...% q Actions/Obligations/OPCVM...% q Résidencedejouissance...% q Immobilierd investissement...% 2. Vosrevenus q <à45k q Entre45K et75k q Entre75K et150k q >à150k q Revenusprofessionnels...% q Revenuslocatifs...% q Revenusdevaleursmobilières...% Desexemplairesduprospectussontdisponiblessansfraisausiègedessociétés,sis11rued Uzès 75002Paris,etlesiteinternetwww.novaxia-am.fr,ainsiquesurlesitede l AMFhttp:// duprospectusavantde prendreleurdécisiond investissement.laréalisationdetoutoupartiedecesrisquesestsusceptibled avoiruneffetnégatifsurlesactivités,lasituation,lesrésultatsfinanciers dessociétés.enoutre,d autresrisques,nonencoreactuellementidentifiésouconsidéréscommenonsignificatifsparlessociétés,pourraientavoirlemêmeeffetnégatifetles investisseurspourraientperdretoutoupartiedeleurinvestissement. RCS PARIS NOVAXIA IMMO OPPORTUNITE 4 I Avril-Juin 2015 I PAGE 5/8

6 Souscripteur Prénom: Nom: FICHE DE CONNAISSANCE CLIENT 3. Vosengagementsfinanciers(touscréditsconfondus) q Entre0et10K q Entre11K et100k q Entre101K et300k q Plusde300K 1. Les fonds que vous souhaitez investir proviennent-ils de comptes bancaires ouvertsàvotrenomauprèsd unétablissementbancaireagrééenfrance? Oui VOTRECONNAISSANCEDUPRODUIT 1. Enmatièredeplacementsfinanciers,vousconsidérez-vouscommeuninvestisseur: q Débutant q Moyennementexpérimenté q Expérimenté a. Avez-vousbienconsciencequel investissementdansnovaxiaimmo Opportunité4représenteunrisqueencapital? b. Êtes-vousfinancièrementenmesuredesupportercerisqueencapital? c. L investissementenvisagéreprésente-t-ilunepartmodéréedevotre patrimoine(<15%)? d.gérez-vousvous-mêmevotreportefeuille? e. Avez-vousprisencompteuneduréeminimalede5ansdedétentionafinde bénéficierdelaréductionfiscale? 2. Quelssontvosobjectifsd investissement? Non Oui Non Sivousavezrépondu«non»àuneouplusieursquestions(àl exceptiondelaquestion«d»),vos objectifs ne semblent pas être en adéquation avec les caractéristiques de l offre liée Novaxia Immo Opportunité4.NovaxiaAssetManagementvousinviteàvousrapprocherdevotreConseillerquipourra utilementcomplétervotreinformationetpréciseravecvousl adéquationduproduitàvotreprofil. q Optimisationfiscale q Diversifiermonpatrimoine q Obtenirdesrevenuscomplémentaires q Transmettremonpatrimoine q Autres(àpréciser): ORIGINEDESFONDS Cesfondsproviennentde: q Salairesettraitements q Cessiondepartsdesociété q Pension,retraites,rentes q Revenusfonciers q Autres(àpréciser): Desexemplairesduprospectussontdisponiblessansfraisausiègedessociétés,sis11rued Uzès 75002Paris,etlesiteinternetwww.novaxia-am.fr,ainsiquesurlesitede l AMFhttp:// duprospectusavantde prendreleurdécisiond investissement.laréalisationdetoutoupartiedecesrisquesestsusceptibled avoiruneffetnégatifsurlesactivités,lasituation,lesrésultatsfinanciers dessociétés.enoutre,d autresrisques,nonencoreactuellementidentifiésouconsidéréscommenonsignificatifsparlessociétés,pourraientavoirlemêmeeffetnégatifetles investisseurspourraientperdretoutoupartiedeleurinvestissement. RCS PARIS NOVAXIA IMMO OPPORTUNITE 4 I Avril-Juin 2015 I PAGE 6/8

7 CONDITIONS ET ENGAGEMENT DU SOUSCRIPTEUR Je soussigné(e) demeurant au Reconnais: ü Avoirvérifié quecetinvestissementdansl offreliéenovaxiaimmoopportunité4, et l avantagequ ilprocure, est bienadaptéàmasituationpersonnelle; (1) ü Avoir été informé(e) que l activité de la société objet de l investissement s exerce dans un domaine de nature incertaine, qu il s agit donc d un placement à risque et que la rentabilité de cette opération financière pour le souscripteurestfortementbaséesurl économied impôtàlaquellel investissementdonnedroit; ü Avoir été informé(e) que la durée d immobilisation de l investissement sera au minimum de 5 ans(les actions souscritesdevantêtreconservéesjusqu au31décembredela5 ème annéequisuitcelledelasouscription,soit jusqu au 31 décembre 2020) et que les possibilités pratiques de cession seront limitées en l absence de marché secondaireetdufaitdel absenced avantagefiscalpourunacheteurdesecondrang; ü Que ce document a été établi sur la base d informations que j ai communiquées à mon Conseiller et que celles-ci sontexactesàladatedesignatureci-dessous; ü Que les décisions d investissement mentionnées sur ce document le sont sur la base de la réglementation fiscale actuellement en vigueur et que nul ne pourra être tenu responsable de toute modification ultérieure de cette réglementation; ü Avoir pris connaissance des statuts, du dernier prospectus ou notice d information en vigueur, délivrés par mon Conseiller; ü Quecetinvestissementconstitueunesolutionpertinenteauregarddesinformationsquej aifourniesquantàmes besoins,àmasituation,àmonexpérienceetconnaissancedumarchédesinstrumentsfinanciers; v Soit avoirréalisél opérationenl absencedetoutdémarchagebancaireoufinanciertelque définiàl articlel.341-1decodemonétaireetfinancier (2) ; v Soit queci-aprèsdénomméle«démarcheur», AB PATRIMOINE -m ajustifiésonnom,sonadresseprofessionnelle,lenometl adressedelapersonnemoralepourle comptedelaquelleledémarchageesteffectué, - s est enquis de ma situation financière, de mon expérience, de mes objectifs en matière de placementavantdemeproposerl acquisitiondel instrumentfinancierobjetdel opération, -m acommuniquéparécritsursupportpapierlesdocumentsd informationsparticuliers, relatifs àcetinvestissementindiquantnotammentlesrisquesinhérents, -m acommuniquéd unemanièreclaireetcompréhensiblelesinformationsutilespourprendrema décisionet,enparticulier,lesconditionsdel offreetlesmodalitésdesouscription, -m aégalementinforméencasdedémarchagephysiqueàmondomicile,surmonlieudetravailou dans un lieu non destiné à la commercialisation de cet instrument financier de l existence à mon profitd undélaideréflexioncommençantàcourirlelendemaindelasignatureduprésentdocument pour expirer 48 heures après(institué par l article L IV du Code monétaire et financier), délaiéventuellementprorogés ilexpireunsamedi,undimancheouunjourfériéouchômé, jusqu aupremierjourouvrablesuivant.avant l expirationdecedélaide48heures,le Démarcheur nepeut recueillir ni ordres, ni fonds de ma part en vue dela souscription dans uninstrumentfinancier,decefaitdanslecadred unesouscriptionissued un démarchage, ladateinscritesurleprésentdocumentparrapportàcelledubulletinde souscriptionfaitfoiconcernantledélaideréflexionquim estautorisé. (1) Encasdedoute,ilestrecommandédeconsulterunconseillerjuridiqueoufinancierpersonnel. (2) Conformémentàl articlel.341-1ducodemonétaireetfinancier,constitueunactededémarchagetouteprisedecontactnonsollicitée,parquelquemoyenquecesoit, avecunepersonnephysiqueouunepersonnemoraledéterminée,envued obtenir,desapart,unaccordsurlaréalisationd uneopérationsuruninstrumentfinancierou la fourniture d une prestation de service d investissement ou service connexe. Constitue également un acte de démarchage bancaire ou financier, quelle que soit la personne à l initiative de la démarche, le fait de se rendre physiquement au domicile des personnes, sur leur lieu de travail ou dans les lieux non destinés à la commercialisationdeproduits,instrumentsetservicesfinanciers,envuedesmêmesfins. Desexemplairesduprospectussontdisponiblessansfraisausiègedessociétés,sis11rued Uzès 75002Paris,etlesiteinternetwww.novaxia-am.fr,ainsiquesurlesitede l AMFhttp:// duprospectusavantde prendreleurdécisiond investissement.laréalisationdetoutoupartiedecesrisquesestsusceptibled avoiruneffetnégatifsurlesactivités,lasituation,lesrésultatsfinanciers dessociétés.enoutre,d autresrisques,nonencoreactuellementidentifiésouconsidéréscommenonsignificatifsparlessociétés,pourraientavoirlemêmeeffetnégatifetles investisseurspourraientperdretoutoupartiedeleurinvestissement. RCS PARIS NOVAXIA IMMO OPPORTUNITE 4 I Avril-Juin 2015 I PAGE 7/8

8 Souscripteur Prénom: Nom: CONDITIONS ET ENGAGEMENT DU SOUSCRIPTEUR Au regard des informations que vous nous avez communiquées, nous vous informons que nous vous classonsdanslacatégoriedesclientsnonprofessionnels.ilvousestnéanmoinspossiblededemanderune reclassificationquipourracependantvousêtrerefusée.vousêteségalementtenudenousfairepartdetout changementdevotresituationsusceptibledemodifiervotreclassification.danslecasoùvoussouhaiteriez faire une demande de changement de classification vous devez considérerqu un client non professionnel bénéficied uneplusgrandeprotectionqu unclientprofessionnel. Les données personnelles recueillies sont nécessaires au traitement de votre dossier par Novaxia Asset Management et pourront être utilisées pour les finalités principales suivantes: gestion et suivi de vos souscriptions en interne ou avec des prestataires/sous-traitants, prospection et animation commerciale, réponsesauxobligationslégalesetréglementaires. Vouspouvezvousopposeràl utilisationdevosdonnéespersonnellesauxfinsdepropositionscommerciales encochantlacaseci-contre: Vosdonnéespersonnellespourrontdonnerlieuàl exercicedudroitd accès,derectificationetd opposition selon la loi n du 6 Janvier 1978 modifiée, relative à l Informatique, aux Fichiers et aux Libertés en écrivantàl adressedenovaxiaassetmanagement.vousêtesinformésquenovaxiaassetmanagementmet en œuvre un traitement de données ayant pour finalité la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme et que le régime de droit d accès est conforme à l article L du Code MonétaireetFinancier. Ensignantlebulletindesouscriptionetleprésentdocument,jeprendsdoncactedesdispositions ci-dessus,etcertifielesinformationsrenseignéescommeétantvéritables. Date CachetetsignatureduConseiller Signaturedusouscripteur Desexemplairesduprospectussontdisponiblessansfraisausiègedessociétés,sis11rued Uzès 75002Paris,etlesiteinternetwww.novaxia-am.fr,ainsiquesurlesitede l AMFhttp:// duprospectusavantde prendreleurdécisiond investissement.laréalisationdetoutoupartiedecesrisquesestsusceptibled avoiruneffetnégatifsurlesactivités,lasituation,lesrésultatsfinanciers dessociétés.enoutre,d autresrisques,nonencoreactuellementidentifiésouconsidéréscommenonsignificatifsparlessociétés,pourraientavoirlemêmeeffetnégatifetles investisseurspourraientperdretoutoupartiedeleurinvestissement. RCS PARIS NOVAXIA IMMO OPPORTUNITE 4 I Avril-Juin 2015 I PAGE 8/8

9 Souscripteur Prénom: Nom: QUESTIONNAIRE RELATIF À L IDENTIFICATION DES PERSONNES POLITIQUEMENT EXPOSÉES ACOMPLETER Sivousavezcoché«oui»àlaquestionduBulletindesouscription:Exercez vousouavez vous exercédepuismoinsd unanunefonctionpolitique,juridictionnelleouadministrative importante?,mercideremplirlesinformationssuivantes: 1. Exercez-vousouavez-vousexercé(aucoursdel annéeécoulée)unmandatpolitiqueou unefonctionpubliqueauplanrégional,nationalouinternationalàl étranger*? OuiNon Sioui,mercidepréciserl intituléexactdumandatoudelafonction: Descriptionetrôledumandat/delafonction: Dated entréeenfonction: Datedesortieenfonction: 2. Vosparents,enfants,conjointont-ilsexercéouexercent-ilsencoreunmandatpolitiqueou unefonctionpubliqueauplanrégional,nationalouinternationalàl étranger*? OuiNon Sioui,mercidepréciserl intituléexactdelafonctionpublique,ainsiquel identitéetlaqualitédela personneconcernée. Nom: Prénom: Qualité: Descriptionetrôledumandat/delafonction: Faità: Date: Signature: * En tant que: Chef d Etat, Membre d un gouvernement ou de la Commission Européenne, Membre d un parlement ou du parlement européen, Membred unecoursuprême,d unecourconstitutionnelleoud unehautejuridiction,membred unecourdescomptes,dirigeantoumembredela direction d une banque centrale, Ambassadeur, haut diplomate, consul, Officier général ou Officier supérieur assurant le commandement d une armée,membredeladirectiond uneentreprisepublique,dirigeantd uneinstitutioninternationalepubliquecrééeparuntraité(ex:otan,onu, BCE ) RCS PARIS NOVAXIA IMMO OPPORTUNITE 4 I Avril-Juin 2015 I ANNEXE 1/1

10 FICHE DE CONNAISSANCE CLIENT (Obligation règlementaire Article L du Code Monétaire et Financier)! " "# $!!% & ' &((#!)* &(" +(,! -. /0 (1+( "!0 2+(!( 0-%",03!(45-!5 60" " "# $!!% & ' &((#!)* 7!8((005!8 7!8"(!! "! 9 $ $# # :" ( $# $!!!"! #$###$ %# $# 9))))); ))<;=>?)<; A))<;=>?B)<; >?B)<;=?)))<;?)))<;=))))<; ))))<;

11 &#&$# &$## ' 7!!#5.0/ 7!!#".$70/ #0(0! +( 0!009 0'70'$7 C"! $# (& #$ ( &#) * ( %# #$# &$#$ $(# # # +%#&, $#,$- #,$(.$#, #(/ 0 1* &!!8 7& 7'! :! ("!" $!./ "1!0!!!55(5!"0# 5,-#0"D0#3"0, -!D"D0"( ""0 (! 5"!!,!,!,", ( ",((1=!!-( D"!(, -!!550( 2!0 - " 5 (!"0 # ( 5#(!!0!(,!" ( "!0! " ( " 2 =( " 5! "0((=!"E"!"!"!D "!9CC&67 &0-% "# '= +/-+ /+/./!05-"!",+!5( -$# >

12 !12 2 #32 #%# % $ ($$( # (&. $(.$( 4 '# 94. C. 2 #5 6 6 ( % 78%%&$( #$(# 4 F#! 9! 2 #92 #%# ($$( # #$( (8 #6 #( : 6 %$% 7;$ #$$(#4 (1+(3=( ( 4" '# 94 C 6./ 6$:9!= 6$:9.'$70'$&0'7/.C90 90/ 0=!0G0 2 #<) *$ =# 8%&=#;) %# $- #$% # # &#$( :&$:6 $(.4 9> > 2 #>2 $# &( #$- $: & # 6 %$(( &# 7 ($ )$ $(. #$$# & # ($&#$4 H5 )*=?*?*=)* )*=?*?*=>)* =>)*0 2 #?$ 7&$ &# (( &#&%&$( # &!,# '"(# A

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

14 LETTRE DE MISSION Madame, Monsieur, Vous avez souhaité nous consulter en qualité de conseil en gestion de patrimoine indépendant et nous vous remercions de cette confiance. Vous reconnaissez avoir reçu et pris connaissance du Document d Entrée en Relation présentant notre société et mentionnant l ensemble des informations prévues par le règlement général de l AMF, le code des Assurances et le code Monétaire et Financier, notamment nos statuts et les liens capitalistiques ou commerciaux avec les différents promoteurs de produits. Cette lettre de mission a pour objet, conformément à la règlementation en vigueur (article du règlement général de l AMF), de définir et de contractualiser, les conditions et les modalités d intervention entre AB Patrimoine, représentée par M. Bertrand BROTTIER en sa qualité de gérant, d une part et : Monsieur Madame Mademoiselle Monsieur Madame Mademoiselle Nom.... Nom.. Prénom..... Prénom.... Date de naissance :.... Date de naissance :.... Téléphone :..... Mail : Domicilié(e)(s) :..... ci-après dénommé(e)(s) le(s)/la «CLIENT(E)(S)», d autre part. Proposition de mission Dans un premier temps, afin de répondre à vos attentes et conformément à nos obligations, nous vous proposons de prendre connaissance de votre situation (matrimoniale, financière, fiscale, etc.), de vos besoins, de votre expérience et connaissance en matière d investissement, de vos objectifs (constituer et/ou valoriser une épargne, défiscaliser, obtenir des revenus complémentaires, etc.). Dans un deuxième temps, d analyser ces informations et de valider le projet d investissement et le placement pour lequel vous nous avez initialement contacté (ex : assurance-vie, PERP, FCPI, FIP, SCPI, Girardin industriel ou social, Groupement forestier, Groupement viticole, etc.) ou vous proposer d autres solutions de placements en adéquation avec celles-ci. A l issue de cette première mission de conseil, et pour tenir compte de l évolution de votre situation patrimoniales et de vos objectifs, nous pourrons conjointement envisager l opportunité d une réactualisation de nos propositions. Nous pourrons également vous tenir informé(e) des évolutions patrimoniales et fiscales. Notre mission débutera dès réception de la présente lettre de mission accompagnée de la Fiche de connaissance Client et du Document d entrée en Relation CIF, tous complétés et signés. Notre devoir de conseil Vous pourrez à tout moment interroger la société AB Patrimoine, à discrétion, sur les questions relatives aux produits que nous sommes susceptibles de vous proposer (assurance-vie, PERP, FCPI, FIP, SCPI, Girardin industriel ou social, Groupement forestier, Groupement viticole, etc.) : fonctionnement, fiscalité, avantages et inconvénients, etc. Droits et obligations du cabinet AB Patrimoine réalise sa mission conformément à la lettre de mission signée par les parties et se base sur les documents et informations que lui communiquent les Clients et ne saurait être tenue pour responsable en cas de modification de ces informations ou documents, non portée à sa connaissance encours de mission. AB Patrimoine ne peut être tenue pour responsable des conséquences dommageables des fautes, erreurs ou dissimulations, commises par les Clients, leurs associés ou préposés, ou encore par un tiers intervenant à leur demande ou non, et qui n'auraient pas été décelées par les contrôles effectués.!" #$$$ $% & ' ( )*"&$%+,-.&/&-0-/%'' &1&--""-&"2"""," 3-"/-*"-.45 "&",.-&67$2.-"&"-,,0"8&"&,,-/ --&8""&,.-&'7/*-8)-&,*&2."9"/&,.-& ,-+* ,.-&$$#'+,0-"."-,&/""&& *-..-:&-."-+."3-" *;

15 Les études et préconisations réalisées par les conseillers du cabinet le sont en fonction de la réglementation en vigueur au moment de l exécution de leur mission. AB Patrimoine ne saurait être tenue pour responsable en cas de changement de réglementation postérieurement à l exécution de sa mission. Il est ici précisé que la présente mission implique une obligation de moyens et aucunement une obligation de résultats. En outre, vous vous engagez par la signature de ce document à un devoir d information et de coopération sincère et exhaustive. Par la présente, vous autorisez les établissements dépositaires ou compagnies d assurance à communiquer au cabinet AB Patrimoine et le cas échéant à son prestataire de services informatiques, l ensemble des informations concernant vos investissements et vos données personnelles d ordre civil, patrimonial, financier ou autres. Cette communication facilite le respect de nos obligations en matière de suivi et d archivage issues de la Directive relative aux marchés d instruments financiers dite «MIF» et de notre statut de conseiller en investissements financiers. Conformément aux obligations prévues par le Code monétaire et financier concernant la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme, nous avons mis en place un dispositif de surveillance et sommes tenus de procéder à l ensemble des contrôles et déclarations nécessaires. Nous avons également mis en place un dispositif de traitement des conflits d intérêts. Mode de rémunération Par dérogation, cette mission ne donnera pas lieu à facturation au Client, AB Patrimoine est uniquement rémunéré par ses partenaires (compagnies d assurance, sociétés de gestion, banque, etc.). Cette rémunération est composée de rétrocessions sur les frais d entrée éventuels, déduction faite de la part acquise aux sociétés de gestion, et/ou sur les frais de gestion annuels. Notre rémunération est accessible sur simple demande écrite auprès de nos services Confidentialité Tous les documents et éléments qui nous seront transmis seront traités avec la plus extrême confidentialité. Conformément aux articles 39 et 40 de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pourrez exercer un droit d accès / rectification de ces informations à notre siège. Litige Pour l exécution des présentes, et d une manière générale pour l exécution de la mission confiée à AB Patrimoine, il sera fait application de la réglementation française. Si malgré les soins apportés à notre mission, un litige venait à opposer les parties à la présente, celles-ci s engagent à rechercher en premier lieu un arrangement amiable. Le client pourra présenter sa réclamation à l adresse du cabinet AB Patrimoine qui disposera de 10 jours pour en accuser réception, puis de 2 mois à compter de la réception de la réclamation pour y répondre. A défaut d arrangement amiable, les parties pourront en second lieu informer la commission Arbitrage de la Chambre des indépendants du patrimoine dont AB Patrimoine est membre (52 rue de Ponthieu, Paris). En cas d échec, le litige pourrait être porté devant les tribunaux compétents. Prise d effet, durée, résiliation La présente lettre de mission est établie pour une durée d un an à compter de la signature du client et se prorogera par tacite reconduction jusqu à dénonciation par l une ou l autre des parties. Fait en deux exemplaires, chaque partie reconnaissant recevoir le sien. A..., le.... Pour le(s)/la Client(e)(s) Nom :... Signature précédée de la mention manuscrite : «Bon pour accord à la présente lettre de mission» Pour la SARL AB Patrimoine M. Bertrand BROTTIER!" #$$$ $% & ' ( )*"&$%+,-.&/&-0-/%'' &1&--""-&"2"""," 3-"/-*"-.45 "&",.-&67$2.-"&"-,,0"8&"&,,-/ --&8""&,.-&'7/*-8)-&,*&2."9"/&,.-& ,-+* ,.-& $$#' </""&&*-..-:&-."-+." 3-" *;