DOSSIER D INSCRIPTION MODULE COMPLEMENTAIRE SSIAP1

Transcription

1 DOSSIER D INSCRIPTION MODULE COMPLEMENTAIRE SSIAP1 Date de la formation module complémentaire SSIAP1 :

2 IDENTITE NOM :... PRENOM :..... ADRESSE :. CODE POSTAL :.... DATE DE NAISSANCE : TELEPHONE FIXE :... VILLE : LIEU DE NAISSANCE :... TELEPHONE PORTABLE : FINANCEMENT Vous désirez suivre cette formation : En tant que stagiaire privé (vous financez votre formation) Dans le cadre d une formation continue (votre employeur finance votre formation) En tant que demandeur d emploi (le pôle emploi finance votre formation, dossier à fournir) En tant que demandeur d emploi (le conseil régional finance votre formation, dossier à fournir) Autre.. IDENTITE DU FINANCEUR NOM DE L EMPLOYEUR OU DE L ORGANISME :.... PERSONNE A CONTACTER : ADRESSE : CODE POSTAL :. TELEPHONE FIXE : VILLE : TELEPHONE PORTABLE :

3 PROCEDURE D INSCRIPTION Pièces à fournir : Le dossier de candidature comprend obligatoirement pour tous les stagiaires : 1 photo d identité Ce dossier rempli, daté et signé La photocopie recto/verso de votre pièce d identité Le certificat médical ci-joint complété par un médecin datant de moins de 3 mois L évaluation de la capacité à retranscrire des anomalies sur la main courante La photocopie de votre diplôme de secourisme (AFPS ou PSC1 acquis depuis moins de 2 ans, CFAPSE, PSC1 ou SST en cours de validité) Une attestation justifiant de la qualité d homme du rang des sapeurs pompiers volontaires ou professionnels, pompiers de l armée de terre, pompiers de l armée de l air, pompiers de la marine nationale, ou titulaire du brevet national de jeune sapeur pompier volontaire Modalité de paiement et condition de financement Le tarif de la formation comprend : La prestation pédagogique Un support de cours Pour les stagiaires finançant leur formation : Lors de l inscription, le stagiaire devra joindre à son dossier, un acompte d un montant correspondant au tiers du prix de la formation. Une facture d acompte sera remise. Le deuxième tiers devra être effectué au premier jour du stage. Une facture d acompte sera remise. Le règlement du troisième tiers conditionne la remise ou l envoi du diplôme. Toute formation commencée est due dans sa totalité. Pour les entreprises : Le règlement s effectue en totalité en fin de stage à réception de la facture et conditionne l envoi ou la remise du diplôme. CONDITIONS D ANNULATION ET DE RETRACTATION Vous disposez d un délai de 7 jours à compter de la date de signature de votre dossier d inscription. Toute annulation doit être faite par écrit. Toute inscription annulée quinze jours avant le début du stage sera remboursée sans frais.

4 Je soussigné(e)... atteste sur l honneur : Que les indications portées sur ce dossier individuel sont exactes Accepter les modalités de la procédure d inscription décrites ci-dessus Avoir pris connaissance des conditions d accès à la formation module complémentaire SSIAP1 Fait à. Le Nom Prénom de l intéressé(e) Signature

5 CERTIFICAT MÉDICAL Je soussigné, Docteur... certifie, après examen, que: Mr, Mme, Melle... prénommé(e)... A satisfait à un examen général clinique normal. Présente un appareil locomoteur compatible avec l'exécution des actions citées ci-dessous. A une absence de trouble objectif et subjectif de l'équilibre. A une acuité auditive normale. A une acuité visuelle normale avec ou sans correction. Une perception optimale de la totalité des couleurs. N'a pas d'antécédent asthmatique incompatible avec l'exécution des actions citées ci-dessous. N'a pas d'affection clinique évolutive connue à ce jour. A satisfait à un bilan cardiaque (pour les personnes de plus de 45 ans). L'examen médical indique que cette personne doit pouvoir suivre ou réaliser les actions suivantes: Cours théoriques de plusieurs heures Exercices pratiques d'extinction, par extincteurs portatifs, sur un feu réel Manœuvrer les moyens d'extinction tels que les robinets d'incendie armés Se déplacer dans les niveaux d'un bâtiment sans ascenseur Effectuer des efforts physiques équivalents à une course de 400m environ Effectuer l'entretien de base des principaux matériels concourant à la sécurité incendie Monter sur une échelle Effectuer les gestes de premiers secours à personnes Evacuer d'urgence une victime potentielle Percevoir les différentes couleurs des signaux des tableaux d'alarme S'exprimer en public ainsi que par les moyens de communication filaires ou radio Rédiger des comptes-rendus succincts Observations : CACHET DU MEDECIN En conséquence, les conditions d'aptitude physique de cette personne la rendent APTE / INAPTE à l'accès à la formation pour tenir un emploi au sein des services de sécurité incendie des ERP et des IGH, emploi décrit dans l'arrêté du 2 mai 2005 relatif aux SSIAP. Fait... le..

6 EVALUATION ECRITE Conformément à l arrêté du 02 mai 2005 relatif aux missions, à l emploi et à la qualification du personnel permanent des services de sécurité incendie dans les établissements recevant du public et des immeubles de grande hauteur, le candidat doit satisfaire à l évaluation de la capacité à rédiger un texte simple d ordre général: NOM :.... Prénom :.... Date :..