DEMANDE D ADHÉSION COLLECTIVE

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1 DEMANDE D ADHÉSION COLLECTIVE CCN des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées du 15 mars IDCC : 413 Régime de prévoyance conventionnel Prévoyance

2 LISTE DES PIECES A JOINDRE À VOTRE DEMANDE D ADHESION Merci de renvoyer votre demande d adhésion complétée, datée, signée et accompagnée des documents mentionnés. Réservé à APICIL PIÈCES OBLIGATOIRES Un extrait K-BIS de moins de 3 mois du siège et des différents établissements : ou à défaut le justificatif d inscription au RCS/RM ou à défaut la notification d inscription INSEE Copie recto/verso de la Carte Nationale d Identité du ou des dirigeant(s) ou du passeport en cours de validité Les demandes individuelles d'affiliation/radiation pour chaque salarié à assurer ou un état ou fichier nominatif du personnel à assurer par catégorie professionnelle indiquant notamment pour chaque intéressé son n de Sécurité sociale, ses nom et prénoms, son adresse, sa date de naissance, sa date d embauche Une liste déclarative des sinistres en cours au jour de la date d effet du contrat et survenus antérieurement à cette date (incapacité temporaire de travail, temps partiel thérapeutique, invalidité ou incapacité permanente professionnelle, rentes de conjoint ou d éducation ou handicap...) Attention : les sinistres en cours non déclarés lors de l adhésion ne seront pas pris en compte ultérieurement. Un état nominatif des salariés en congé de maternité, paternité ou adoption, et ceux dont le contrat de travail est suspendu Une liste déclarative des anciens salariés bénéficiaires de prestations au titre de la portabilité des droits indiquant pour chaque intéressé son n de Sécurité sociale, ses nom et prénoms, sa date de naissance, la date de cessation de son contrat de travail, le salaire annuel brut soumis à cotisation de Sécurité sociale précédant cette date de cessation, la période de maintien de garanties PIÈCES SUPPLEMENTAIRES SELON DOSSIER Pièces justificatives dans le cadre d'une opération juridique (reprise, fusion, absorption)

3 DEMANDE D ADHESION COLLECTIVE CCN 66 PREVOYANCE *API * API Établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées du 15 mars IDCC : 413 Exemplaire à renvoyer au Groupe APICIL - - Votre conseiller Nom : Code : Tél. : Cadre réservé à la gestion N devis : Date : Nouvelle adhésion Modification de garanties ENTREPRISE N SIRET : Dénomination ou raison sociale :... Forme juridique :... Date de création de l entreprise :... Adresse du siège social :... Code postal :... Ville :... Code NACE :... Activité principale exercée :... IDCC : 413 Convention collective appliquée par l entreprise : CCN 66 Adhérent au syndicat FEGAPEI-SYNEAS : Oui Non Assureurs précédents : AG2R HUMANIS MUTEX MALAKOFF MEDERIC AUTRE DIRIGEANT Nom du dirigeant :... Agissant en qualité de :... Régime social du dirigeant : SS TNS Si gérant : Majoritaire Minoritaire Organisme de régime obligatoire :... CONTACT DANS L ENTREPRISE Nom de la personne à contacter dans l entreprise pour le suivi du dossier :... Fonction :... Tél. : CABINET COMPTABLE Nom du cabinet :... Correspondant :... Adresse :... Code postal :... Ville :... EFFECTIFS Effectif global de l entreprise :... Effectif personnel cadre :... Effectif personnel non cadre :... Anciens salariés bénéficiaires de la portabilité des droits :...

4 GARANTIES PREVOYANCE COLLECTIVE Les garanties et conditions sont celles prévues dans l avenant n 335 du 4 décembre 2015 qui modifie et complète les avenants n 322 et 332 de la CCN des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées du 15 mars 1966 relatif aux régimes de prévoyance collectifs. Elles s appliquent aux entreprises relevant du champ d application défini par l accord de prévoyance, à effet du 1 er janvier DATE D EFFET DEMANDEE Personnel cadre - Effectif :... Personnel non cadre - Effectif :....../.../... (au plus tôt le 1 er jour du mois suivant la demande) GARANTIES (1) TAUX DE COTISATION TA TB TC CONTRAT COLLECTIF A ADHESION OBLIGATOIRE Régime conventionnel Personnel cadre 2,10 % 3,15 % 3,15 % Personnel non cadre 2,10 % 2,10 % (1) joindre le barème des garanties Abréviations : TA : fraction de salaire inférieure ou égale au PMSS TB : fraction de salaire comprise entre 1 fois et 4 fois le PMSS TC : fraction de salaire comprise entre 4 fois et 8 fois le PMSS PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale DECLARATION / SIGNATURE Je soussigné(e)... agissant en qualité de... représentant l entreprise..., ci-dessus nommée, demande à adhérer, au profit de l ensemble de ses salariés entrant dans le champ d application, au contrat collectif à adhésion obligatoire du régime de prévoyance de la convention collective nationale des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées du 15 mars 1966 auprès d APICIL Prévoyance, Institution de prévoyance régie par le titre III du livre IX du Code de la Sécurité sociale, dont le siège social est situé 38 rue François Peissel Caluire et Cuire. Cette adhésion permet à l entreprise d être en conformité avec les dispositions définies dans l avenant n 335 du 04/12/2015, qui modifie et complète les avenants n 322 et 332 de la convention collective nationale des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées du 15 mars 1966 relatif aux régimes de prévoyance collectifs. L entreprise s engage à informer le Groupe APICIL, des nouveaux salariés embauchés, dans le mois suivant la date d embauche, ainsi que des salariés quittant l entreprise, au plus tard dans le mois suivant l événement. L entreprise déclare avoir pris connaissance des conditions générales décrivant le régime de prévoyance conventionnel obligatoire. Dès l enregistrement de l adhésion, le Groupe APICIL adressera la notice d information relative au régime de prévoyance. Cette notice doit être obligatoirement remise à chaque salarié par l entreprise. Le représentant de l entreprise déclare sur l honneur que l ensemble des informations portées sur cette demande d adhésion est strictement conforme à la réalité et que ces informations sont les seules de nature à permettre à APICIL Prévoyance de procéder effectivement à l assurance de son personnel. APICIL Prévoyance s engage à respecter les dispositions de l accord conventionnel de prévoyance et à procéder aux informations prévues par la loi ou nécessaires à l évolution dudit accord. Fait à :... Le :... Cachet de l entreprise : Signature* : * Si le signataire n est pas le représentant légal, joindre les pouvoirs. Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique dont le responsable de traitement est le responsable du service de gestion contrats collectifs. Elles sont toutes obligatoires pour la gestion de votre contrat et des prestations, et sont destinées au Groupe APICIL, ses partenaires, prestataires et réassureurs. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous et vos ayants droit bénéficiez d un droit d accès et de rectification à nos fichiers en vous adressant par écrit au siège du Groupe APICIL, service Relation Client,, Caluire et Cuire.

5 DEMANDE D ADHESION COLLECTIVE CCN 66 PREVOYANCE *API * API Établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées du 15 mars IDCC : 413 Exemplaire à conserver Votre conseiller Nom : Code : N de Tél. : Cadre réservé à la gestion N devis : Date : Nouvelle adhésion Modification de garanties ENTREPRISE N SIRET : Dénomination ou raison sociale :... Forme juridique :... Date de création de l entreprise :... Adresse du siège social :... Code postal :... Ville :... Code NACE :... Activité principale exercée :... IDCC : 413 Convention collective appliquée par l entreprise : CCN 66 Adhérent au syndicat FEGAPEI-SYNEAS : Oui Non Assureurs précédents : AG2R HUMANIS MUTEX MALAKOFF MEDERIC AUTRE DIRIGEANT Nom du dirigeant :... Agissant en qualité de :... Régime social du dirigeant : SS TNS Si gérant : Majoritaire Minoritaire Organisme de régime obligatoire :... CONTACT DANS L ENTREPRISE Nom de la personne à contacter dans l entreprise pour le suivi du dossier :... Fonction :... Tél. : CABINET COMPTABLE Nom du cabinet :... Correspondant :... Adresse :... Code postal :... Ville :... EFFECTIFS Effectif global de l entreprise :... Effectif personnel cadre :... Effectif personnel non cadre :... Anciens salariés bénéficiaires de la portabilité des droits :...

6 GARANTIES PREVOYANCE COLLECTIVE Les garanties et conditions sont celles prévues dans l avenant n 335 du 4 décembre 2015 qui modifie et complète les avenants n 322 et 332 de la CCN des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées du 15 mars 1966 relatif aux régimes de prévoyance collectifs. Elles s appliquent aux entreprises relevant du champ d application défini par l accord de prévoyance, à effet du 1 er janvier DATE D EFFET DEMANDEE Personnel cadre - Effectif :... Personnel non cadre - Effectif :....../.../... (au plus tôt le 1 er jour du mois suivant la demande) GARANTIES (1) TAUX DE COTISATION TA TB TC CONTRAT COLLECTIF A ADHESION OBLIGATOIRE Régime conventionnel Personnel cadre 2,10 % 3,15 % 3,15 % Personnel non cadre 2,10 % 2,10 % (2) joindre le barème des garanties Abréviations : TA : fraction de salaire inférieure ou égale au PMSS TB : fraction de salaire comprise entre 1 fois et 4 fois le PMSS TC : fraction de salaire comprise entre 4 fois et 8 fois le PMSS PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale DECLARATION / SIGNATURE Je soussigné(e)... agissant en qualité de... représentant l entreprise..., ci-dessus nommée, demande à adhérer, au profit de l ensemble de ses salariés entrant dans le champ d application, au contrat collectif à adhésion obligatoire du régime de prévoyance de la convention collective nationale des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées du 15 mars 1966 auprès d APICIL Prévoyance, Institution de prévoyance régie par le titre III du livre IX du Code de la Sécurité sociale, dont le siège social est situé 38 rue François Peissel Caluire et Cuire. Cette adhésion permet à l entreprise d être en conformité avec les dispositions définies dans l avenant n 335 du 04/12/2015, qui modifie et complète les avenants n 322 et 332 de la convention collective nationale des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées du 15 mars 1966 relatif aux régimes de prévoyance collectifs. L entreprise s engage à informer le Groupe APICIL, des nouveaux salariés embauchés, dans le mois suivant la date d embauche, ainsi que des salariés quittant l entreprise, au plus tard dans le mois suivant l événement. L entreprise déclare avoir pris connaissance des conditions générales décrivant le régime de prévoyance conventionnel obligatoire. Dès l enregistrement de l adhésion, le Groupe APICIL adressera la notice d information relative au régime de prévoyance. Cette notice doit être obligatoirement remise à chaque salarié par l entreprise. Le représentant de l entreprise déclare sur l honneur que l ensemble des informations portées sur cette demande d adhésion est strictement conforme à la réalité et que ces informations sont les seules de nature à permettre à APICIL Prévoyance de procéder effectivement à l assurance de son personnel. APICIL Prévoyance s engage à respecter les dispositions de l accord conventionnel de prévoyance et à procéder aux informations prévues par la loi ou nécessaires à l évolution dudit accord. Fait à :... Le :... Cachet de l entreprise : Signature* : * Si le signataire n est pas le représentant légal, joindre les pouvoirs. Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique dont le responsable de traitement est le responsable du service de gestion contrats collectifs. Elles sont toutes obligatoires pour la gestion de votre contrat et des prestations, et sont destinées au Groupe APICIL, ses partenaires, prestataires et réassureurs. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous et vos ayants droit bénéficiez d un droit d accès et de rectification à nos fichiers en vous adressant par écrit au siège du Groupe APICIL, service Relation Client,, Caluire et Cuire.